Tip 2 şəkərli diabetdə insulin terapiyası

Əsas məqamlar

• Müvafiq dozalı (10-200 vahid/gün) insulin, qanda qlükoza səviyyəsinin aşağı salınmasında ən sürətli nəticə göstərən bir vasitə hesab edilir və bu səbəblə də o, retinopatiyanın, nefropatiyanın və neyropatiyanın qarşısını alır.
• İnsulin müalicəsinə heç bir əks göstəriş yoxdur.
• Qanda qlükozanın səviyyəsinin şəxsən xəstə tərəfindən izlənilməsi (bazal insulinin istifadəsi zamanı yalnız qlükozanın ac qarına olan miqdarı) və insulin dozasının sadə bir yolla tənzimlənməsi, uğurlu nəticənin əldə edilməsi üçün vacibdir.
• İnsulin terapiyasının tətbiqinə, bir çox xəstələr üçün ilkin yardımda başlanılmalıdır.
• Bazal insulinin tətbiqi, əsasən axşamlar həyata keçirilir, lakin bu, vaxtın bir neçə saat ərzində dəyişməz qalması şərtiylə, günün digər vaxtlarına da təsadüf edə bilər.
• Real hədəf HbA_1c səviyyəsini 53 mmol/mol (7.0%)-ə endirməkdir.

İnsulin terapiyasına göstəriş

• Hiperqlikemiyanın müalicəsində digər dərman preparatlarının tətbiqi ilə uğurlu nəticə əldə edilmədikdə, insulin terapiyasına  başlamaq lazımdır (HbA_1c > 53 mmol/mol [7.0%]).
• İnsulinə ehtiyacın müvəqqəti olaraq artması
  • Müvəqqəti yaranan ciddi xəstəliklər (məs, infeksiyalar, miokard infarktı, astmanın ağırlaşması və s.) və cərrahi əməliyyatlar qanda qlükozanın səviyyəsini elə yüksək həddə çatdıra bilər ki, balansın tənzimlənməsi məqsədilə müvəqqəti olaraq insulin terapiyasından istifadə etmkək qaçınılmaz olsun.
  • Yuxarıda göstərilən şərtlər daxilində yeməkdən əvvəl qanda qlükoza səviyyəsinin 10 mmol/l-dən çox olması halında insulin terapiyası başlanıla bilər."?>

İnsulin terapiyasının həyata keçirilməsi

Prinsiplər

• Tip 2 diabetdə insulin terapiyasının aparılması rejimi kimi oral preparatlar və axşam yeridilən insulinlə birgə müalicənin məqsədəuyğunluğu müqayisəli tədqiqatlar və meta-analizlərdə öz əksini tapıb"?>.
• Yemək zamanı qəbul edilən insulin preparatları və əvvəlcədən qarışdırılmış insulin preparatları hipoqlikemiyanın yaranma ehtimalını artırır və xəstənin əlavə çəki qazanmasına və digər problemlərin yaranmasına səbəb olur və onların istifadəsi tip 2 diabetin sübuta əsaslanan müalicəsi olaraq qəbul edilməməlidir. Əvvəlcədən qəbul edilən anti-diabetik preparatların (oral preparatlar və GLP-1 reseptorunun aqonistləri) bazal insulinlə müalicəyə başlanılması hallarında dəyişdirilməsinə ehtiyac duyulmur.

Axşamlar insulin terapiyası

• Müalicəni axşamlar saat 9 və 11 p.m arasında bazal insulini qəbul edərək aparmaq mümkündür (cədvələ nəzər yetirin). İnsulin günün istənilən vaxtı, lakin hər gün eyni vaxtda inyeksiya edilə bilər (bu vaxt bir neçə saatdan ibarət intervalda qalmalıdır).
• Qəlyanaltılar tip 2 diabetli bir xəstənin insulin terapiyasına aid deyildir. Əgər sağlam (düzgün) pəhrizə artıq riayət edilirsə, oral preparatlar və axşam insulininin kombinasiyasından ibarət terapiyaya başladıqda pəhrizi dəyişməyə ehtiyac yoxdur. 
• Bazal insulin hər hansı bir digər oral və inyeksiya oluna bilən (GLP-1 aqonistləri) dərman preparatlarından ibarət kombinasiyaya əlavə edilə bilər.
• Bütün xəstələr üçün təhlükəsiz başlanğıc doza hər axşam 10 vahiddir.
• İnsulin müalicəsinin uğurlu tətbiqi xəstənin şəxsən ac qarına qanda qlükozanın səviyyəsini izləməsini və nəticəyə uyğun dozanı tənzimləməsini tələb edir.
  • Xəstəyə dozanın tənzimlənməsi barəsində sadə yazılı təlimatlar verilir: əgər 3 ardıcıl səhər vaxtı yoxlanılmış ac qarına qlükoza səviyyəsi 6.0 mmol/l-dən yuxarıdırsa, doza 2 vahid artırılmalıdır.
• Xəstəyə, hipoqlikemiyanın simptomlarını və onun müalicəsini tanıtmaq və xəstəliyin asimptomatik və ya simptomatik hipoqlikemiyaya səbəb olması hallarında insulin dozası ilə bağlı təlimatlar verilməlidir.
  • Əgər ac qarına qlükoza aşağıdakı hallarda 4.0 mmol/l-dən aşağıdırsa
    • 3 ölçmədən birində: dozada dəyişikliklər aparılmamalıdır
    • daha tez-tez baş verirsə: doza 2 vahid azaldılmalıdır
    • əgər ac qarına ölçülən qanda qlükozanın aşağı səviyyəsi hələ də müşahidə edilərsə, mütləq tibb işçisi ilə əlaqə saxlanılmalıdır
• Qaraciyərin piy toxuma tərkibindən asılı olaraq tip 2 diabetdə insulinin dozası 10 və 200 vahid arasında dəyişə bilər. Əgər sadəcə bir oral dərman preparatı istifadə olunarsa, ortalama doza 70 vahiddir (1 oral dərman preparatı təqribən 20 vahid insulinə bərabərdir)–200 vahid). Xəstə insulin dozasının tənzimlənmə yolunu bilməlidir. İnsulin müalicəsinin izlənilməsinə nəzər yetirin (aşağıda)"?>.
• Əgər bazal insulinin tətbiqi axşam deyil, günün digər bir vaxtında həyata keçirilərsə (məs, səhərlər) , dozanın tənzimlənməsi yenə də qanda qlükozanın ac qarına miqdarından asılı olaraq aparılmalıdır.
  • Əgər xəstə özü qanda qlükozanın miqdarına nəzarət edə bilmirsə və insulinin inyeksiyası üçün tibb bacısı hər gün xəstəni evində mütəmadi olaraq ziyarət edirsə, qanda qlükozanın miqdarının təyin edilməsinin və insulin inyeksiyasının tətbiqinin, yeməkdən əvvəl həyata keçirilməsi məsləhət görülür.
• Əgər ac qarına qlükozanın səviyyəsi hədəf göstəricilər daxilində deyilsə (4.0-6.0 mmol/l), hədəf götürülmüş HbA_1c  nəticəsi də (53 mmol/l (7.0 %)) əldə edilməyəcəkdir.
• İnsulinlə terapiya zamanı çəki artımına hiperqlikemiyanın tənzimlənməsi səbəb olur ("əvvəllər sidiklə itirilən kalori, indi bədəndə qalır") və insulin terapiyasından əvvəl qanda qlükozanın miqdarı nə qədər yüksək olarsa, çəki artımı da bir o qədər çox olur ( HbA_1c-də 1% azalma bədən çəkisində 1.5 kq artımla müşayiət olunur). Bazal insulinin özü çəki artımına səbəb olmur.
• Metforminə tolerantlıq (dözümlük) göstərməyən şəkərli diabet xəstələri üçün axşam insulini ilə sulfonil sidik cövhəri preparatının kombinasiyası müalicənin aparılması üçün bir seçim ola bilər. Əgər xəstə öncədən sulfonil sidik cövhəri və ya DPP-4 inqibitoru və metformin qəbul edibsə, onların qəbulunu dayandırmaq lazım deyildir. Axşamlar 10 vahid insulin bütün xəstələr üçün etibarlı bir başlanğıc doza sayılır. Xəstənin özünün, məs., hər üç gündən bir dozanı artırması vacibdir. İnsulin qlargin səhərlər, axşam yeməyindən əvvəl və ya axşamlar inyeksiya edilə bilər. Dozanın xəstənin özü tərəfindən tənzimlənməsi hələ də qlükozanın ac qarına olan səviyyəsinə əsaslanır. Tip 2 diabetlərdə insulin tələbatı, məs., qaraciyərin piy toxuması tərkibindən asılı olaraq, 10 və 200 vahid/gün arasındadır. Xəstəyə ev şəraitində ac qarına qanda qlükozanın səviyyəsinə uyğun dozanın necə tənzimlənməsi barəsində yazılı təlimat verilməlidir (axşam insulini terapiyasının izlənilməsinə nəzər yetirin).
• Hər hansı bir bazal insulinin tətbiqi zamanı HbA_1c -nin hədəf səviyyəsini - 53 mmol/mol (7.0%) əldə etmək mümkündür.  100 vahid/ml insulin qlargin və insulin detemirlə müqayisədə insulin qlargin həcmi 300 vahid/ml və ya insulin deqludek həcmi 100 vahid/ml və 200 vahid/ml olan preparatları istifadə etdikdə hipoqlikemiyaya daha az hallarda rast gəlmək olar. Bundan əlavə, sonuncu iki formanı istifadə etdikdə NPH insulin istifadəsi ilə müqayisədə hipoqlikemiya daha az hallarda inkişaf edir."?>
• "Həyat tərzi"nin təbliğundə əsas motiv insulin dozasının xəstənin özü tərəfindən necə tənzimlənməsi və xəstənin motivasiyası üzərinə qurulmalıdır."?> Tip 2 diabetdə qəlyanaltılar terapiyanın bir hissəsini təşkil etmir. Əgər xəstə sağlam pəhrizə riayət edirsə, axşamlar insulin terapiyasının başlanılması ilə pəhrizdə xüsusi bir dəyişiklik etməyə ehtiyac duyulmur.

Bazal insulinin tətbiqinin sadə başlanğıcı

Əgər HbA1c ≥ 53 mmol/l (7.0 %) olarsa, digər müalicələrin əvəzinə bazal insulin müalicəsinə başlayın.

Əgər xəstə hələ də qanda qlükoza səviyyəsini özü sərbəst şəkildə izləyə bilmirsə, bunu ona  öyrədin.

Xəstəyə insulinin faydaları haqqında məlumatlar verin (gözdə, böyrəkdə və sinir sistemində yarana biləcək problemlərin qarşısını alır).

Bazal insulinlə terapiyanın başlanması səbəbindən pəhriz və idman vərdişlərində hər hansl dəyişikliyin edilməsi tələb olunmur.

Bütün xəstələr üçün insulinin başlanğıc axşam dozası 10 vahiddir.

Xəstəyə inyeksiya alətindən necə istifadə etmək lazım olduğunu öyrədin.

Ac qarına qanda qlükozanın səviyyəsi gündəlik olaraq yoxlanılmalıdır.

Özü-tənzimləmə prosesini öyrədin: əgər 3 ardıcıl səhər vaxtı qanda ölçülmüş ac qarına qlükozanın səviyyəsi ≥ 6.0 mmol/l-sə, xəstə ev şəraitində dozanı 2 vahid artırmalıdır (ac qarına qanda qlükozanın səviyyəsi < 4.0 mmol/l olduqda isə yox)

Doza 10-200 vahid arasında dəyişirsə və tək oral dərman preparatı əvvəlcədən istifadə edilibsə, ortalama doza 70 vahid seçilir (1 oral dərman preparatı təqribən 20 vahid insulinə bərabərdir).

Müalicəni uğurla aparmaq üçün insulinin dozasının şəxsən xəstə tərəfindən tənzimlənməsi vacibdir.

Xəstəni lazım olduğu anda sizinlə və ya suallar olduqda əlaqə yarada biləcəyi birisinin əlaqə məlumatı ilə təmin edin.

GLP-1 aqonistlərinin və sürətli təsirə malik insulinin bazal insulinlə birgə istifadəsi

• Əgər xəstənin ac qarına qlükoza səviyyəsi nəzərdə tutulan hədəf daxilindədirsə (ac qarına qeydə alınmış ortalama dəyərlər 8 həftəlik bir periodda 4.0-6.0 mmol/l-sə), lakin HbA_1C  nəzərdə tutulan hədəf səviyyədən yüksəkdirsə - 53 mmol/mol (7.0%), GLP-1 aqonisti bazal insulinə qoşula bilər və preparatdan asılı olaraq gün ərzində bir və ya iki dəfə tətbiq edilə bilər. Bazal insulinlə GLP-1 reseptor aqonistinin qarışıq kombinasiyası tezliklə bütün xəstələr üçün əl çatadan olacaqdır. Bu dərman preparatlarının birgə istifadəsindən uğurlu nəticələr əldə edilmişdir. Lakin həmin preparatların ayrıca istifadəsi ilə müqayisədə, kombinasiya olunmuş preparatlarda bazal insulinin dozasını tənzimləmək daha çətindir (sabit doza olduğu üçün). 
• GLP-1 aqonistinin tətbiqinə insulindən öncə də başlamaq olar. Bu qrup dərmanlar bəzi xəstələrdə ürəkbulanma və ishala səbəb olur.  Qlükoza balansının tənzimlənməsinə baxmayaraq, bu preparatların çəkiyə faydalı təsiri var və hiperqlikemiyaya səbəb olmurlar.
• Əgər xəstə GLP-1 aqonistindən istifadə edə bilmirsə, sürətli təsirə malik insulinin istifadəsi digər bir seçim ola bilər. Lakin onun istifadəsi yüksək hipoqlikemiya riskinə və çəki artımına səbəb oila bilər. Çəki artımının bu halda qlükoza balansının tənzimlənməsi ilə əlaqəsi yoxdur.
• Əgər xəstə böyrək çatışmazlığına və ya oral anti-diabetik dərmanlara qarşı hər hansı bir digər əks təsirə malikdirsə, məs., öncədən qarışdırılmış insulinlə 2-inyeksiyanın birgə kombinasiyası və ya bir və ya iki yemək qəbulu ilə çox sürətli təsirə malik insulinin tətbiqi, bir variant olaraq istifadə edilə bilər. 2-inyeksiya müalicəsində səhər inyeksiyası, səhər yeməyindən öncə, ikinci inyeksiya isə nahar yeməyindən öncə həyata keçirilir. Başlanğıc doza: səhər və nahar  inyeksiyası = ac qarına qanda qlükoza mmol/l. Səhər və axşamın ortalama dozası eynidir (yuxarıya nəzər yetirin). Doza, qanda qlükozanın ac qarına (nahardan öncəki inyeksiyanın dozası) və axşam yeməyindən öncəki miqdarına əsasən müəyyən edilir (səhər inyeksiyasının dozası).

Böyrək çatışmazlığı

• Əgər xəstə böyrək çatışmazlığından əziyyət çəkirsə, metformin və ya sulfonil sidik cövhərinin istifadəsindən qaçınmaq lazımdır. Qliptinlərdən olan linoqliptinin böyrək çatışmazlığının mövcud olduğu hallarda tətbiqi zamanı dozanın tənzimlənməsinə ehtiyac duyulmur. Əgər xəstə əvvəlcədən empaqliflozin və ya dapaqliflozin istifadə edirsə, bu dərmanların istifadəsini eGFR-nin 60 ml/dəq/1.73 m² -ə düşənə qədər davam etmək olar. Bu dərman preparatları axşam insulini ilə kombinasiya edilə bilərlər.
• Əgər oral antidiabetik dərman preparatlarının istifadəsinə əksgöstəriş varsa, bir və ya iki yemək qəbuluna GLP-1 aqonistinin (yüngül və ya orta dərəcəli böyrək çatışmazlığı) və ya sürətli təsirə malik insulinin ( bütün xəstələr hipoqlikemiya riski altında olur) əlavə edilməsi bir seçim ola bilər.

İnsulin terapiyası zamanı xəstənin təqibi

• Tip 2 diabetdə uğurlu və təhlükəsiz insulin müalicəsinə nail olmaq üçün qanda qlükozanın miqdarının xəstə tərəfindən nəzarət altında saxlanılması vacibdir."?>
• Axşam insulini ilə terapiya zamanı, səhərlər və hipoqlikemiya simptomlarının müşahidə edildiyi zaman qanda qlükozanın miqdarının ac qarına ölçülməsi kifayətdir.
• Telefon vasitəsilə konsultasiya etmək imkanı və ya uzaqdan nəzarət sistemi vasitəsilə ac qarına qanda qlükoza səviyyəsinin izlənilməsi təmin edilməlidir.
• Tip 2 diabetdə insulinə olan tələbat fərqləndiyinə görə xəstə axşam insulinin dozasının tənzimlənməsi barəsində təlimatlandırılmalıdır. Əgər qlükozanın ac qarına 3 ardıcıl səhər vaxtı ölçülmüş miqdarı 10 mmol/l-i keçərsə, doza 4 vahid artırılır və 5.5 mmol/l-i keçərsə doza 2 vahid artırılır. Bir gecə ərzində uğurlu qlikemik kontrola nail olmaq mümkün deyildir – hədəflənmiş qlikemik göstəricini 6 və ya 12 ay ərzində  əldə etmək mümkündür."?>
• Hətta insulin terapiyasına başlandıqdan sonra belə, insulin dozasının şəxsən xəstə tərəfindən tənzimlənməsinə və qanda qlükozanın ac qarına səviyyəsinin 4.0-6.0 mmol/l olmasına diqqət yetirilməlidir. Doza stabilləşdikdən sonra qanda qlükozanın ac qarına ölçülməsi prosesi daha az intervalla aparıla bilər (məs., həftədə bir dəfə). Qanda qlükozanın balansı HbA_1c-nin ölçülməsi (ən azı hər üç aydan bir) və hipoqlikemiya hallarının izlənilməsi ilə qiymətləndirilir. Əgər xəstə gün ərzində 200 vahid insulin tətbiqinə ehtiyac duyarsa, mütəxəssizlə məsləhətləşməkdə bir yarar vardır.
• Müalicənin əvvəlində xəstə üçün tibb bacısı və ya həkimlə telefon vasitəsiylə lazım gəldiyi zaman rahat bir şəkildə əlaqəyə girə bilmək imkanı yaradılmalıdır və ya xəstənin qanında qlükozanın ac qarına səviyyəsinə uzaqdan (distant) nəzarət sisemi vasitəsiylə monitorinq təmin edilməlidir"?>

Müvafiq resurslar

• Ədəbiyyat

Yki-Järvinen H, Kauppila M, Kujansuu E, Lahti J, Marjanen T, Niskanen L, Rajala S, Ryysy L, Salo S, Seppälä P. Qeyri-insulin-asılı diabetes mellitus xəstələrində insulin rejiminin müqayisəsi.N Engl J Med 1992 Nov 12;327(20):1426-33. Yki-Järvinen H, Kotronen A. Insulinə həssas və ya daha əvvəl insulinlə müalicə olunan tip 2 diyabetik xəstələrində, preklinik və prandial insulin rejiminin istifadəsini dəstəkləmək üçün dəlillər mövcuddurmu?  Diyabet Yardımı 2013;36 Suppl (2):S205-11. Trujillo JM, Nuffer W, Ellis SL. GLP-1 reseptor agonistləri: klinik tədqiqatların başdan başa nəzərdən keçirilməsi Ther Adv Endocrinol Metab 2015;6(1):19-28. Dailey G, Admane K, Mercier F et al.  İnsulin dozsının, A1c səviyyəsinin düşürülməsinin tip 2 diyabetdə çəki ilə əlaqəsi: insulin qlarginin və insulin detemirinin müqayisəsi.Diabetes Technol Ther 2010;12(12):1019-27. "?>