Diabetik nevropatiya

• Polinevropatiyalar: baxın .

Əsas məqamlar

• Diabetik nevropatiya diaqnozu şəkərli diabet, tipik simptomlar və kliniki əlamətlər, eləcə də nevropatiyaya aparan digər səbəblərin istisnası əsasındadır.
• İri liflərə təsir edən nevropatiya obyektiv olaraq ENMQ (elektroneyromioqrafiya) müayinəsi vasitəsilə təsdiqlənə bilər, xırda lifli nevropatiya isə kəmiyyət hissiyat testləri  vasitəsilə aşkar edilir.  Xırda sinir liflərinin itkisi həmçinin, dəri biopsiyası vasitəsi ilə də nümayiş oluna bilər.
• Nevropatiya 2-ci tip şəkərli diabetin ilk əlaməti də ola bilər.
• Periferik nevropatiyanın bir nəticəsi kimi qoruyucu hissiyyatın itməsi diabetik pəncə xorasında ən vacib bir risk faktorudur.
• Xırda sinir liflərinin nevropatiyası artıq qlükozaya dözümlüyün pozulması mərhələsində üzə çıxa bilər. Pasiyentlərin 11-25%-də artıq diabet-önü mərhələdə periferik nevropatiya mövcud ola bilər.

Epidemiologiya

• Bütün diabetiklərdə nevropatiyanın müəyyən bir forması qeyd edilir:
  • təxminən 30%-də simptomlu, 50%-ə qədərində bir gec ağırlaşma kimi 
  • 75–80%-də subkliniki (kliniki müayinə və ya ENMQ-də pozuntuların müəyyən edilməsi əsasında diaqnoz qoyulur).
• Bütün diabetli pasiyentlərin 16%-də, 2-ci tip şəkərli diabet pasiyentlərinin isə 26%-də xroniki nevropatik ağrı vardır. Ağrılar artıq diabet-önü mərhələdə meydana çıxa bilər.
• Nevropatiya 1-ci tipə nisbətən 2-ci tip diabetiklərdə daha çox rast gəlinir və yaş artdıqca və xəstəlik davam etdikcə rast gəlmə tezliyi artır.

Simmetrik və hissi-hərəki polinevropatiya.

• Nevropatiyanın ən çox rast gəlinən forması olub bütün diabetiklərin təxminən 30-50%-də qeyd edilir.

Simptomlar

• Əsasən distal hissələrdə başlanan ağrılar, paresteziyalar, dizesteziyalar və "narahat ayaqlar" sindromu çox rast gəlinir, lakin nevropatiyalı bəzi  pasiyentlər simptomsuz ola biər. 
• Həmçinin, hissiyyatın azalması ilə birlikdə paradoksal sensor hiperhəssaslıq da meydana çıxa bilər. 

Tapıntılar 

• Vətər refleksi defisitləri 
  • Axil refleksi ilk azalan və ya itən refleksdir.
• Hissiyatın (sensor) pozulmaları
  • Aşağı ətraflarda vibrasiya və vəziyyət hissi ilk növbədə, digər hissiyyat növləri isə daha sonra məruz qalır. Toxunma hissi monofilament müayinəsi ilə yoxlanır (şəkil ).
•  Xəstəlik inkişaf etdikcə əzələ zəifliyi
  •  Ataksiyaya və müvazinətlə çətinliklərə səbəb ola və nəticədə yıxılma və sınıqların əmələ gəlməsi riskini artıra bilər.

Differensial diaqnoz

• Diabetik polinevropatiyanın simptomları digər nevropatiyaların simptomlarından fərqlənmir. İnkar edilməli olan vəziyyətlərə məsələn, B₁₂ vitamini və fol turşusu çatışmazlığı, ifrat alkohol qəbulu, böyrək çatışmazlığı və hipotireoz aiddir.
• Patologiyanın əsasında hiperqlisemiyaya əlavə olaraq bir sıra faktorun durması da nadir deyil.

Xırda lif nevropatiyası

• Artıq qlükozaya dözümlüyün pozulması mərhələsində mövcud ola bilər.
• Tipik simptomlara ayaqlarda yanma hissi və paresteziyalar daxildir.
• Soyuq və istilik hissiyatlarında pozulmalar; hərəki simptomlar yoxdur 
• Əgər bir pasiyentdə xırda lif nevropatiyası (ENMQ dəyişiklikləri olmadan temperatur hissiyyatının pozulması) varsa, qlükozaya tolerantlığın mümkün pozulmasına görə 2 saatlıq peroral qlükoza tolerantlıq testi tövsiyə olunur. 
• Ayaq xoraları, qanqrena və amputasiya riskini artırır. 

Diabetik amiotrofiya (= proksimal nevropatiya)

• Adətən bud-çanaq oynağı və bud nahiyəsində dorzal və femoral ağrı ilə müşayiət olunmaqla asimmetrik zəiflik və əzələ atrofiyası olur. 
• Pasiyent tipik olaraq şəkərli diabeti pis nəzarət olunan orta yaşlı və ya daha yaşlı bir kişidir. Yaxşı müalicə balansı əldə olunduqda bu vəziyyət 6-18 ay ərzində diqqətəlayiq dərəcədə yüngülləşir.

Diabetik torakal radikulopatiya

• Bu vəziyyət az tanınır, lakin elə də az rast gəlinmir.
• 2-ci tip şəkərli diabeti olan xəstələrdə adətən 50-70 yaşlarda başlanır.
• Simptomlar
  •  Aparıcı simptom döş qəfəsi nahiyəsində bir neçə gün ərzində maksimal intensivliyə çatan şiddətli bir tərəfli ağrıdır.
  • Təsirə məruz qalmış nahiyədə hissiyyatın defekt və bəzən torakal və ya abdominal əzələlərdə regional zəiflik ola bilər.
  • Çox zaman pasiyent çəki itirir.
• Differensial diaqnozda ürək və qarın boşluğu orqanlarının xəstəlikləri mütləq nəzərə alınmalıdır.
• Çox zaman bu xəstəlik spontan aradan qalxır.

Mononevropatiya və çoxsaylı mononevropatiya

• Diabet səbəbindən baş verən ən tipik mononevropatiyalar aşağıdakılardır:
  • budun dördbaşlı əzələsinin zəifliyinə səbəb olan və spontan aradan qalxan bud sinirinin ağrılı nevropatiyası  
  • karpal tunel sindromu (tezlik 30%-dən artıq).
• Pozulmalar tək və ya çoxsaylı mononevropatiyalar şəklində digər periferik sinirlərdə də meydana çıxa bilər. Onlar adətən həftələr və ya aylar ərzində aradan qalxır.
• Differensial diaqnostika variantları kimi mümkün sinir pərçimlənmə kompressiyaları (sinir "tələyə düşməsi" sindromu) və bel-oma mənşəli radikulyar simptomlar yadda saxlanmalıdır.

Diabetik oftalmoplegiya

• Diabetik nevropatiya səbəbindən göz hərəkətlərində pozulma; baxın
•  Təsirə ən çox gözün hərəki siniri, daha nadir hallarda isə uzaqlaşdırıcı sinir və blok siniri məruz qalır.
• Çox zaman spontan sağalır.

Vegetativ nevropatiya

Simptomlar və tapıntılar

• Nəbz tezliyi dəyişkənliyinin azalması və ya ləğv olması
• Postural hipotenziya
• Bağırsaq funksiyasında pozulmalar, ishal, qəbizlik 
• Mədənin hərəkət funksiyasında pozulmalar, qastroparez, yeməkdən sonra ürəkbulanma, eləcə də pasiyentdə qanda qlükoza səviyyələrində geniş müxtəliflik
• Sidik ifrazı pozulmaları 
• Erektil disfunksiya
• Tərləmə pozulmaları, dəridə dəyişikliklər
• Hipoqlikemiya simptomlarının zəifləməsi və ya aradan qalxması
• Nartriumun böyrəklər tərəfindən işlənməsinin pozulması, diabetik ödem, aritmiyalar

Diaqnoz

• Anamnez (simptomlar, diabetə edilən nəzarət, alkohol)
• Kliniki müayinə 
  • Ortostatik sınaqda nəbz tezliyində artım mövcud deyil və ya sistolik arterial təzyiq 20 mm c.süt-dan daha artıq aşağı düşür.
  • Sakit vəziyyətdə nəbzin dəqiqədə 90-dan çox olması vegetativ nevropatiyadan xəbər verə bilər.
  • Əgər qastroparez şübhəsi varsa digər səbəbləri inkar etmək üçün qastroskopiya həyata keçirilməlidir. Radioizotop müayinələr mədə evakuasiyasının pozulmasını təsdiqləyə bilər.
• Bir sıra diaqnostik testlər istifadə olunur. Bunlardan ən faydalıları güclənmiş nəfəsalma-nəfəsvermə zamanı nəbz tezliyi dəyişkənliyinin azalması və ortostatik sınaqdır.
• Kardiovaskulyar vegetativ nevropatiya diabetin ən ciddi ağırlaşmalarından biridir. 

Diabetik nevropatiyanın müalicəsi

• Şəkərli diabetə optimal nəzarət diabetik nevropatiyanın profilaktikası və müalicəsinin əsasıdır.
• Mononevropatiya və radikulopatiya adətən spontan aradan qalxır.
• Nevropatik ağrının müalicəsində birinci sıra dərmanlar trisiklik antidepressantlar, preqabalin və qabapentindən ibarətdir. Əgər bunlar kömək etmirsə və ya qeyri-uyğundursa  tramadol, duloksetin və ya venlafaksin preparatları ilə cəhd etməyə dəyər. Əgər hətta bu dərman vasitələri də qeyri-effektivdirsə və ya ağrı şiddətlidirsə qüvvətli opioidlərlə terapevtik sınaq nəzərdən keçirilməlidir. Həmçinin, baxın (məsələn, qüvvətli opioidlərin istifadəsi).
• Transkutan neyrostimulyasiyanın (TNS)  diabetik nevropatiyanın müalicəsində effektli olduğu tədqiqatlarda göstərilmişdir.
• Vegetativ nevropatiyanın müalicəsi adətən simptomatikdir.
  • Bir mineralokortikoid vasitəsilə ortostatik hipotenziyada kiafayət qədər maye həcmi təmin olunmalıdır.
  • Qastroparez metoklopramid preparatı ilə aradan qaldırılır və ya bu preparat ishala səbəb olursa kiçik dozalarda eritromisin istifadə edilir.
  • İmpotensiyanın müalicəsi üçün, baxın.
• Siaqret çəkmə və böyük miqdarda alkohol qəbulu nevropatiyanı pisləşdirə bilər.
• Həmçinin, aterosklerozun risk faktorlarının müalicəsi pasiyentdə nevropatiya yaranması riskini azaldacaq. 

 

Əlaqəli resurslar

 

• Koxran icmalları
• Digər sübutların icmalı
• Ədəbiyyat

McQuay H, Moore A (Eds). An evidence-based resource for pain relief. Oxford University Press, Oxford 1998, ss. 221-241 Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation. Diabetes Care 1997 Nov;20(11):1702-5. Morello CM, Leckband SG, Stoner CP, Moorhouse DF, Sahagian GA. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med 1999 Sep 13;159(16):1931-7. Sindrup SH, Bach FW, Madsen C, Gram LF, Jensen TS. Venlafaxine versus imipramine in painful polyneuropathy: a randomized, controlled trial. Neurology 2003 Apr 22;60(8):1284-9. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005 Dec 5;118(3):289-305. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P, EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006 Nov;13(11):1153-69.