Hiponatremiya

Ümumi məlumat

• Hiponatremiyada qan mayesinin natrium konsentrasiyası 135 mmol / l-ə qədər azalır və konsentrasiyası 120 mmol / l-dən aşağı düşdükdə vəziyyət ağır hesab olunur.
• Qan mayesinin natrium konsentrasiyası bütün kəskin xəstələrdə yoxlanılmalıdır.
• Sürətlə inkişaf edən kəskin, açıq simptomatik hiponatremiya ilə (<48 saat) və bir neçə gün, həftə və ya hətta aylar ərzində yavaş inkişaf edən xroniki hiponatremiyanı fərqləndirmək vacibdir.
• Kəskin hiponatremiyanın əlamətləri proqresiv mərkəzi sinir sisteminin simptomlarıdır (çaşqınlıq, ürəkkeçmə, huşsuzluq), halbuki xroniki hiponatremiyanın simptomları çox yüngüldür və daha geniş yayılıb. (məsələn, halsızlıq, yıxılma, yeriş zamanı çətinlik, əzələ zəifliyi, əzələ tutulmaları, bağırsaq obstruksiyası, diqqət pozğunluğu).
• Müalicənin vacibliyi həmişə xəstənin simptomları, hiponatremiya dərəcəsi və müddəti əsasında müəyyən edilir.
• Natriumun tükənməsi hiponatremiyanın geniş yayılmış səbəblərindən sayıla bilməz, lakin klinik olaraq müəyyənləşdirmək olduqca asandır.
• Əksər hallarda hiponatremiyanın yaranmasına həddindən artıq bədən mayesi səbəb olur. Bu da hüceyrə xaricindəki maye və plazmanın natrium konsentrasiyasını azaldır. Bu fenomen antidiuretik hormonun (ADH) ifrazını artıran və ya digər yollarla maye diurezinin qarşısını alan mühit və ya dərmanlar nəticəsində meydana gəlir. Kortizol çatışmazlığı ehtimalı nəzərə alınmalıdır.

Tədqiqatlar​

• Plazma natrium (istinad: 137–145 mmol/l)
• Plazma kalium, kreatinin, qlükoza
• Sidik natrium və kalium konsentrasiyası
• Sidik osmolaliyası (hal-hazırda ofis saatları xaricində də mövcuddur)
• Serum kortizol səviyyəsi, hipokortizolizmin ən kiçik bir klinik şübhəsi varsa
• Plazma kopeptin zəruri hesab olunur (ADH ölçümünü əvəz edir; bax: Hipernatremiya)

Əlamətləri

• Simptomların istiqaməti natrium konsentrasiyasının azalması dərəcəsi və həcmi ilə əlaqələndirilir.
• Plazma natrium konsentrasiyası 120 mmol / l-dən aşağı düşməyincə nevroloji simptomlar meydana gəlmir.
• • Yuxululuq
  • Baş ağrısı
  • Çaşqınlıq
  • Ürəkkeçmə
  • Huşsuzluq
• Sürətlə inkişaf edən kəskin hiponatremiya (su zəhərlənməsi ) tamamilə sağlam bir insanda ürəkkeçmə və huşsuzluğa səbəb ola bilər.
• Zəif inkişaf etmiş hiponatremiya təəccüblü dərəcədə az simptomlara sahib ola bilər.
  • Yorğunluq
  • ”Özünü qəribə hiss etmək”
  • Taqətsizlik
  • Yıxılma
  • Yeriş zamanı çətinlik
  • Ləngimə
  • Diqqət pozğunluğu

Səbəblər və Dəyərləndirmə

• Dilüsyonal hiponatremiya (su zəhərlənməsi) orqanizmin mayeni ifraz edə biləcəyi miqdardan daha yüksək sürətlə qəbul edildiyi zaman inkişaf edir (su orqanizmdə ödem əmələ gətirmədən yığılır və əsasən hüceyrələrdə toplanır). Bu hiponatremiyanın ən geniş yayılmış mexanizmidir (diaqnostik məsləhətlər: normal qan təzyiqi, duza istək və ya ödem olmaması və normal qan damar venoz təzyiqi, JVP).
  • Həddindən artıq maye qəbulu ilə əlaqəli ürəkbulanma və ağrı
  • Tiazidlər
  • Qlükokortikoidlər və hipotiroidizm çatışmazlığı
  • ADH (antiduiretik hormon) ifrazını artıran və ya təsirini artıran dərmanlar (SSRİlər - serotonergik antidepresanlar, trisiklik antidepresanlar, opioidlər, antiepileptiklər, metoklopramid)
  • Antidiuretik hormonun uyğunsuz sekresiyası sindromu şişlərlə əlaqələndirilir (kiçik hüceyrəli ağciyər xərçəngi), Mərkəzi Sinir Sistemi xəstəlikləri (ensefalit, baş zədəsi, subaraknoid qanaxma) və ya ağciyər xəstəliyi (sətəlcəm, vərəm, müsbət təzyiq ventilyasiyası)
  • Anoreksiya, delirium titrəmələri, psixoz, kəskin porfiriya
  • Uzunmüddətli fiziki səy (Marafon)
  • Hipoqlisemiya
  • Polidipsiya
  • TURP-dan sonra anal dəlik vasitəsilə su qəbulu, sidik kisəsinin süni yolla su ilə doldurulması
• Natrium tükənməsi
  • Mədə-bağırsaq kanalında artan natrium itkisi (qusma, ishal)
  • Sidik ifrazının artması (Addison xəstəliyi, böyrək xəstəliyi, diuretiklər, serebral duz itkisi sindromu)
  • Diyetlə duz qəbulu, xüsusilə natriumun azaldılması baxımından diyet (
  •  
  • Natrium az olan pəhriz qayadalarından ("çay" və "qızardılmış çörək" sindromu) başqa pəhriz üçün duz qəbulunun və əsas qida mənbəyi olaraq istifadə edilən (pivə içənlərdə potomaniya) pivə qəbulunun azaldılması
• Ödəmli pozğunluqlarla əlaqəli hiponatremiya
  • Qaraciyər sirrozu
  • Nefritik sindrom
  • Konjestif ürək çatışmazlığı

Diaqnoz və differensial diaqnostika

• Natriumun tükənməsi əlamətləri varmı?
  • Duz istəyi, hipotenziya, Addison xəstəliyində piqmentasiya
• Xəstədə ürək çatışmazlığı, qaraciyər sirozu və ya nefroz varmı?
  • Effektiv dövran edən plazma həcminin azalması səbəbindən xəstədə ödem, artan JV, astsit və ya hipotenziya varmı?
• Klinik əlamətləri varmı
  • qlükokortikoid çatışmazlığının (çəki azalması, iştahsızlıq, asteniya, letarji) 
  • hipotiroidizmin?
• Xəstə diuretik (kombinə edilmiş məhsullar nəzərə alınmalıdır) və ya su diurezinin azalmasına səbəb ola biləcək digər dərmanlardan istifadə edirmi (yuxarıya bax)?
• Xəstənin içki alışqanlıqları nədir?
• Cədvəldə göstərildiyi kimi, hiponatraemiyanın səbəbləri bir sidik nümunəsində müəyyən edilmiş sidik osmolallıq və natrium konsentrasiyası, habelə klinik nəticələr (qan təzyiqi, şişkinlik) "?> əsasında təsnif edilə bilər. Diaqramda təqdim olunan istinad aralığı sadəcə göstəricidir.

Müalicə

• Müalicənin vacibliyi simptomlarla yanaşı hiponatremiya dərəcəsi və müddəti ilə də müəyyən edilir.
• Təcili müalicə yalnız ürəkkeçmə olduğu halda və ya pasiyentin şüur səviyyəsinin serebral ödəmi pozduğu halda tətbiq edilir.  
  • Hipertonik 2,5% natrium xlorid infuziyasına ya 100 ml kapsul şəklində, ya da 100 ml / saat sürətində bir infuziya olaraq başlamaq lazımdır. 2,5% natrium xlorid mayesi 250 ml 0,9% (9 mq / ml) natrium xlorid mayesinə 20 ml ampulalı natrium xlorid konsentratını (234 mq / ml) əlavə etməklə hazırlanır. Bu, təxminən 25 mq / ml gücü ilə 270 ml maye təşkil edir, yəni 2.5%.
  • Plazma natrium konsentrasiyası 30 dəqiqə (bir kapsul) və ya 1 saatdan sonra (infuziya) və ardınca saatbasaat yoxlanılır.
  • Müalicə təkrar kapsul və ya infuziya ilə davam edir (eyni nisbətdən istifadə etməklə və ya plazma natrium konsentrasiyası çox artdıqda, infuziya nisbətini iki dəfə azaltmaqla).
    
  • Sidik ifrazı diqqətlə yoxlanılır. 
  • Plazma natrium konsentrasiyası 120 mmol / l-ə çatdıqda və ya ilkin həddən 10% artdıqda, simptomlar inkişaf etdikdə və ya sidik ifrazında nəzərə çarpan artım müşahidə edildikdə infuziya dərhal dayandırılır.
  • Sidik infrazı maye balansına mənfi təsir edəcək dərəcədə artırsa və natrium konsentrasiyasının çox sürətli artması ilə nəticələnirsə, hipotonik məhlulun infuziyası kimi göstərilə bilər. 
  • Plazma natrium konsentrasiyasının optimal artımı 24 saat ərzində 12 mmol / l, 48 saatda isə 18 mmol / l-dən çox deyil.
  • Həddindən artıq sürətli korreksiya serebral osmotik demyelinasiya ilə əlaqələndirilə bilər, bunun üçün xüsusi bir müalicə yoxdur.
  • Xüsusi meylli risk faktorları alkoqolizm, hipokaliemiya və hipoksemiyadır.
• Xroniki hiponatremiya və ya cəmi bir neçə simptomu olan hiponatremiya təcili müdaxilə tələb etmir və əsas pozğunluğa görə müalicə olunur.
  • Natrium tükəndiyində və ya buna şübhə olduqda (sidik natriumu <30 mmol / l), müalicə fizioloji natrium xloridin yüngül infuziyası (150 ml / saat) ilə başlayır və Addison xəstəliyində xəstəyə fludrokortizon təyin olunur (0.05-0.0.1) mq / gün).
  • Ödəmli pozğunluqlarla əlaqəli hiponatraemiya əsas xəstəliyə (ürək çatışmazlığı, qaraciyər sirozu və ya nefrotik sindrom) görə müalicə olunur.
  • Hiponatraemiyaya səbəb olan hər hansı bir dərman dayandırılmalıdır; mövcud diüretiklə əlaqəli hipokalemiya korreksiya edilir.
  • Xəstəyə hiponatraemiyanı kəskin şəkildə pisləşdirə biləcək həddindən artıq maye qəbul etməməsi tövsiyə olunduğu müddətdə yüngül (Na ≥ 130 mmol / l) və asemptomatik dərmanla əlaqəli (məsələn, antiepileptiklər) hiponatraemiyanın korreksiyasına ehtiyac yoxdur.
  • Hlyukokortikoidlər (hidrokortizon 50-100 mq i.v./i.m.) Hipokortizolizmə şübhə olduqda başlanır (kortizol səviyyəsinə və mümkün olduqda ACTH səviyyəsinə görə nümunələr dərman istifadəsinə başlamazdan əvvəl götürülməlidir).
  • Tiroksin hipotiroidizmdə (tioit çatışmazlığı) hiponatraemiyanı korreksiya edəcək.
  • Həddindən artıq maye qəbulunun və ya SIADH-ın səbəb olduğu hiponatraemiya, maye qəbulunu məhdudlaşdırmaqla müalicə olunur (əvvəlcə <1 000 ml / gün). Sidik həcmi> 1 500 ml / 24 saat, sidik osmolallıq <500 mos / kg H2O və ya nisbət (sidik natriumu + sidik kaliumu) / plazma natriumu  <1 olduqda maye qəbulunun məhdudlaşdırılması təsirli olur.
  • Natrium tükənməsi istisna olmaqla, SIADH və ya ödəmli pozğunluqlarla əlaqəli Hiponatremiyaya xəstəxanada müdaxilə etmək üçün (məsələn qaraciyər sirozu) ilə əlaqəli hiponatraemiyanı idarə etmək üçün müəyyən bir ADH antaqonistinə (tolvaptan, ilkin doza 7.5-15 mq / gün) başlamaq mümkündür. Dərman su diurezini sürətlə artıra bilər və buna görə, müalicə ciddi nəzarət tələb edir (sidik həcmi, maye balansı, plazma natrium). Terapiya başlayanda, maye qəbulunun məhdudlaşdırılmasına son qoyulur.
  • Müalicə üsulundan asılı olmayaraq, zəruri hallarda natrium konsentrasiyasının həddindən artıq artımı (plazma natrium 6 saat ərzində 6 mmol / l-dən çox və ya 12 saat ərzində 12 mmol / l-dən yuxarı qalxır) hipotonik mayelərin infuziyası ilə korreksiya edilməlidir. Ayrıca desmopressin (məsələn, 2 mkq bir doz vena daxili) bu məqsədlə etibarlı şəkildə istifadə edilib, baxmayaraq ki, hazırda faydaları və optimal doza haqqında məlumat yoxdur.

Müvafiq mənbələr

• Ədəbiyyat

Fenske W, Maier SK, Blechschmidt A et al. Utility and limitations of the traditional diagnostic approach to hyponatremia: a diagnostic study. Am J Med 2010;123(7):652-7. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014;170(3):G1-47. Sterns RH. Disorders of plasma sodium. N Engl J Med 2015;372(13):1269. Palmer BF, Clegg DJ. Electrolyte Disturbances in Patients with Chronic Alcohol-Use Disorder. N Engl J Med 2017;377(14):1368-1377.