Qalxanabənzər vəzlə bağlı şikayəti olan xəstənin müayinəsi

 

Əsas müddəalar

• Qalxanabənzər vəzin funksiyasının qiymətləndirilməsi ilkin olaraq simptomlara, klinik müayinəyə və TSH konsentrasiyasının ölçülməsinə əsaslanır.
• Qalxanabənzər vəzdən qaynaqlanan hipotireozda ( ilkin hipotireoz ) TSH-ın qanda konsentrasiyası artır, hipertireozda isə (tireotoksikoz) buna uyğun olaraq  azalır (bir çox hallarda ölçülə bilmir)
• Hipofiz vəzindən qaynaqlanan və nadir hallarda rast gəlinən hipotireozda (mərkəzi, ikincili hipotireozda ) qanda TSH konsentrasiyası referans aralıq daxilində və ya aşağıdır və sərbəst T4 (FT4) konsentrasiyası isə referans aralığın altında olur.
• Mərkəzi hipertireoz çox nadir hallarda rast gəlinir. Bu halda ,TSH konsentrasiyası referans aralıq daxilində və ya artmış, həmçinin FT4 konsentrasiyası artmış olur.
• Qalxanabənzər vəz xəstəliyinin diaqnostikasından fərqli olaraq tiroksinlə əvəzedici müalicə alan xəstələrdə TSH konsentrasiyası  fərqli qiymətləndirilir: əvəzedici müalicə alan cavan xəstələrdə TSH konsentrasiyası təxminən 1-2 mU/l və FT4 konsnetrasiyası referans aralığın yuxarı sərhəddinə yaxın olduqda xəstələr adətən özlərini yaxşı hiss edirlər. Nisbətən yaşlı xəstələr TSH konsentrasiyası referans aralığın üst sərhəddinə yaxın olduqda özlərini daha yaxşı hiss edə bilərlər. Həmçinin bax.
• Qalxanabənzər vəz xərçəngi olan xəstələrin müalicəsi ixtisaslaşdırılmış mərkəzdə uyğun fərdi olaraq  müəyən olunmuş dozalarda aparılır. Hədəf TSH konsentrasiyası referans aralıq daxilində və ya aşağı olmasıdır. Həmçinin bax.

 Anamnez və kilnik müayinə

 Xəstəlik tarixi

• Qalxanabənzər vəzi funksiyasının pozulmasına dəlalət edən ümumi simptomlar: bədən temperaturunun tənzimlənməsində, ürək vurğularında, bağırsaq funksiyasında, bədən çəkisində və  aktivliyində  dəyişiklik
• Qalxanabənzər vəzə bağlı olaraq yerli simptomlar
• Qalxanabənzər vəzin funksiyasina təsir edən dərmanlar və xəstəliklər
  • Yodun təsirinə məruz qalınma ehtimalı ( dəniz yosun məhsulları, yod tərkibli dərmanlar, məsələn bəzi öskürək əleyhinə dərmanlar, amiodoron, rentgen kontrast maddələr )
  • Litium :uzunmüddətli litium qəbulundan sonra təxminən 30 %hallarda daimi hipotireoz yaranır.
• Qohumlarda qalxanabənzər vəzlə bağlı xəstəliklərin olması 
• Siqaret cəkmək (qalxanabənzər vəz göz xəstəliyi üçün risk faktorudur )

Klinik müayinə

• Qalxanabənzər vəzin palpasiyası 
  • Ölçüləri
    • Vəzin ölçüsü bərabər böyüyübmü?
    • Bəzi hallarda yalnız bir pay böyümüş olur
  • Konsistensiyası
    •  Xroniki tireoditlərdə və Graves (Bazedov ) xəstəliyində artmış olur 
  • Düyünlər (sayı və konsistensiyası )
    • Burada tək solitar tiroid düyünmü var (qalxanabənzər vəz xərçənginə xas əlamət) və ya göstərilən əlamətlər  məsələn , multinodulyar zobu göstərirmi?
  •  Həssaslıq 
    • Yarımkəskin tireoditə xasdır, nadir də olsa, bəzi hallarda xroniki autoimmun tireoditdə
• Ürək vurğularının tezliyi
•  Əldə tremor mümkünlüyü

Labarator müayinələr

• Əsas labarator göstəricilərə əsaslanaraq qalxanabənzər vəz xəstəliklərinin klassifikasiyası:cədvələ bax

Qalxanabənzər vəz funksiyasının pozulmalarının klassifikasiyası

	Biokimyəvi göstəricilər		Klinik şəkil
	TSH konsentrasiyası	Tiroid hormonlarının konsentrasiyası
Qalxanabənzər vəz mənşəli xəstəliklər
Subklinik hipertireoz	Referans araliqdan aşağı	FT4 və FT3 referans aralıq daxilində	Simptomsuz və ya mülayim hipertireoz
Hipertireoz	Referans aralıqdan aşağı	FT4 və / və ya FT3 artmış	Hipertireoz
Subklinik hipotireoz	Referans aralıqdan yuxarı	FT4 referans aralıq daxilində	Simptomsuz və ya mülayim hipotireoz
Hipotireoz	Referans aralıqdan yuxarı	FT4 referans aralıqdan aşağı	Hipotireoz
İkincili xəstəliklər
Mərkəzi hipertireoz	Referans aralıq daxilində və ya artmış	FT4 və/ və ya FT3 artmış	Hipertireoz
Mərkəzi hipertireoz	Referans aralıq daxilində və ya mülayim azalmış	FT4 referans aralıqdan aşağıda	Hipotireoz

Tiroid stimulə edici hormon (TSH)

• Qalxanabənzər vəzin funksiyasının qiymətləndirilməsində qanda TSH konsentrasiyasının baxılması əsas biokimyəvi müayinədir. Yetişkin insanda referans aralığı təxminən 0.5-3.6 mU/l-dir.
• Qalxanabənzər vəz xəstəliyinin varlığına yüngül şübhə olduqda həm hipotireozun, həm də hipertireozun skriningi üçün
  • Əgər qalxanabənzər vəz xəstəliyinin varlığına şübhə güclüdürsə, eyni zamanda FT4 konsentrasiyasına baxılması məsləhət görülür.
  • Bir çox labaratoriyalar TSH konsentrasiyası normal olmadıqda FT4 konsentrasiyasını avtomatik ölçür.
• Subklinik birincili hipotireoz  çox rast gəlinən haldır (TSH artmış, FT4 isə hələ ki, normaldır ) ; bax
• Subklinik hipertireozda ,TSH konsnetrasiyası referans aralığın altında ,amma FT4 və FT3 referans aralıq daxilində olur:bax
• Aşağıdakı hallarda normal olmayan TSH konsentrasiyası həmişə daimi hipo- və ya hipertireozun olduğunu göstərmir (kontrol müayinə məsləhətdir) :
  • ağır sistem xəstəliklərdə
  • bəzi dərmanlar, məsəslən, yüksək dozada kortikosteroidlər (TSH sekresiyasını azaldır ).
• Heterofil anticisimlərin varlığı səhv olaraq  TSH səviyyəsinin yüksək ölçülməsinə səbəb ola bilər, ancaq müayinə metodlarının inkişafı sayəsində buna nadır hallarda rast gəlinir.
• Ağır sistem xəstəlikləri ilə assosiasiya olduqda  xəstədə hipertireoz olmadan TSH konsentrasiyası qisamüddət ərzində dəyişə bilər (adətən azalır ). Bərpa fazasında TSH konsnetrasiyası artmağa başlayır və bundan sonra, adətən ,spontan olaraq referans aralığa qayıdır.
• Əgər düzgün əvəzedici doza seçilmişdirsə və xəstə özünü yaxşı hiss edirsə hipotireozun izləmində tək TSH müayinəsi kifayət edir. 

Digər labarator müayinələr

Sərbəst tiroksin (FT4)

• Hipotireozda referans aralıqdan aşağı ,hipertireozda isə yuxarı olur
• Subklinik hipotireozda ,FT4  konsentrasiyası adətən referans aralığın aşağı sərhəddinə yaxın olur; bax
• FT4 normal olduğu halda əgər hipertireozdan simptomlara və aşağı TSH konsentrasiyasına əsaslanaraq şübhələnilirsə, T3 hipertireozu aşkarlamaq üçün sərbəst T3 (FT3) mütləq baxılmalıdır.
• Heparinlə müalicə və böyük dozada salisilatlar FT4 konsentrasiyasını artıra bilər və qicolma əleyhinə dərmanlar isə əksinə azalda bilər.

Sərbəst T3 (FT3)

• T4 referans aralıq daxilində olub ,lakin TSH  ölçülə bilinməyəndə, yeni başlayan və ya sərhəddə olan hipertireozun diaqnostikasında köməyi olur
• Hipotireozun diaqnostikasında FT3 -ün ölçülməsi istifadə olunmur.
• FT3 - ə qalxanabənzər vəz xərçənginin müalicəsinədən sonra yüksək doza tiroksinlə aparılan  müalicənin izləmində ehtiyac olur.
• Ağır sitemik xəstəliklərdə FT3 konsentrasiyası aşağı olur.

TSH reseptor anticisimləri (TSHR)

• Graves (Bazedov )xəstəliyində rast gəlinir.
• Reseptor anticisimləri  TSH reseptor funksiyasını ya stimulyasiya edir ,ya da inhibə edir.Hal hazırda istifadə olunan labaratoriya müayinə metodları ilə anticisimləri onların göstərdikləri effektə görə fərqləndirmək olmur.
• TSH reseptorunu stimulyasiya edən anticisimlər Graves xəstəliyi olan xəstələrin 80 - 95 %-ində aşkarlanır.
• TSH reseptor anticisimləri ölçülür
  •  xəstənin hipertireozunun arxasında Graves xəstəliyinin olduğunu təsdiqləmək üçün
  • Hipertirozu olmayib göz sindromu olan xəstələrdə diaqnozun doğruluğundan əminliyi təmin etmək üçün
• Antitiroid dərman qəbul edən hipertireozlu xəstələrdə TSH reseptor anticisimlərinin  konsentrasiyasında  azalma müalicənin müsbət proqnostik göstəricisidir.Uzun müddətli antitiroid müalicə kəsildikdə TSH reseptor anticisimlərinin yüksək konsentrasiyada qalması hipertireozun qayıdacağının  prediktorudur.
• Graves göz xəstəliyində TSH reseptor anticisimlərinin aşağı konsentrasiyası xəstəliyin aktivliyinin azalmasına və yüksək konsentrasiyası isə göz xəstəliyinin ilithabi prosesin aktivliyinə dəlalət edir
• TSH reseptor inhibə edən anticisimlər Graves hipertireozu olan xəstələrin təxminən 15 % -ində aşkarlanır.Bu xəstələrdə antitiroid dərmanının uyğun dozasını tapmaq adətən çətin olur,çünki tiroid hormonlarının konsentrasiyası hipotireoz və hipertireoz arasında dəyişir.

Tiroid peroksidaz (TPO) anticisimləri 

• TPO anticisimlərinin davamlı artmasına daha çox xroniki autoimmun tireoditdə rast gəlinir,hansı ki, hipotireoz üçün risk faktoru sayilır və birincili hipotireozun ən çox rast gəlinən səbəbidir. 
• Əgər klinik problem  normal FT4 konsentrasiyası ilə yanaşı təkrar müayinədə yüngül artmış TSH konsentrasiyasıdırsa,TPO anticisimləri mütləq baxılmalıdır.Əgər anticisimlər aşkarlanarsa ,bu o deməkdir ki,xəstədə hipotireozun yaranma riski yüksəkdir və digər xəstələrlə müqayisədə bunlara  daha asanlıqla müalicəyə  başlanması məsləhət görülür
  • Tiroid anticisimləri aşkarlanmış və yüngül artmış TSH konsentrasiyası olan xəstələrin il ərzində 5 %ində klinik hipotireoz inkişaf edir.
• Xroniki autoimmun tireodit postpartum tireoditə meyyllik yaradır.Yüksək konsnetrasiyada TPO anticisimləri olan qadınlarda hamiləlik dövründə hipotireozun yaranması riski yüksəkdir.
• 50-90 % Graves xəstəsində TPO anticisimləri  aşkarlanır,bu da yanaşı autoimmun tireoditin olduğunu göstərir.TSH reseptor anticisimlərinin ölçülməsi Graves xəstəliyinın araşdırılmasında ilkin müayinə metodudur.
• Anticisimlərin təkrar ölçülməsinin heç bir əlavə faydası yoxdur.
• Yüksəlmiş antitiroid konsentrasiyasını kortikosteroidlərlə müalicə etməyə çalışmağın heç bir faydası yoxdur.

Müayinə metodları

 Ultrasəs müayinəsi

• Qalxanabənzər vəzin ən vacib görüntüləmə müayinə metodudur
• Ən vacib göstərici qalxanabənzər vəzdə düyünün araşdırılması və  ya eutiroid xəstədə qalxanabənzər vəzin sürətlə böyüməsidır.Adətən ultrasəs müayinəsini incə iynə biopsiyası ilə bərabər aparilması məsləhət görülür( bədxassəli və ya xoşxassəli dəyişikliklər)
• Həmçinin qalxanabənzər vəzdə planlaşdırılmış cərrahi əməliyyatdan öncə də preoperativ araşdırılma üçün ultrasəs müayinəsi aparılır
• Ultrasəs müayinəsinin qalxanabənzər vəzin funksiyasının qiymətləndirilməsində heç bir rolu yoxdur (hipo- və ya hipertireozun araşdırılmasında ).
• Qalxanabənzər vəzin ultrasəs müayinəsi  çox kiçik ölçülü ,əhəmiyyətsiz struktur dəyişiklikləri də asanlıqla aşkarlayır.Buna görə də aydın kliniki sual əsası olmadan geniş istifadə olunmamalıdır.
  • Hipo - və ya hipertireoz olan xəstədə əgər palpasiya zamanı qalxanabənzər vəz düyünü aşkarlanırsa,xəstə ilk növbədə eutiroid vəziyyətə gətirilməlidir və sonra palpasiya nəticəsi kontrol edilməlidir.

Digər müayinə metodları

• Sintiqrafiya ixtisaslaşdırılmış mərkəzlərdə xüsusi göstərişlər olduqda ,məsələn toksik adenomadan və ya qalxanabənzər vəz toxumasının  anormal yerləşməsindən şübhələndikdə,və ya toxuma zədələnməsindən qaynaqlanan tireotoksikozu əsl hipertireozdan fərqləndirmək üçün aparılır .Bəzi hallarda qalxanabənzər vəz xərçənginin izləmində də həmçinin istifadə olunur.
• KT və ya MRT çox nadir hallarda ultrasəs müayinəsindən sonra əlavə məlumat verir

İncə-iynə biopsiyası 

• Qalxanabənzər vəzdə solitar düyün (xoşxassəli və ya bədxassəli ?) aşkarlandıqda incə iynə biopsiyası həmişə ultrasəs müayinəsi ilə bərabər aparılmalıdır 
• Multinodulyar quatorda incə iynə biopsiyası hər ehtimala ən böyük düyündən və həmçinin şübhəli strukturlu düyündən götürülür.
• Xərçənglə əlaqəli yalançı neqativ nəticələr problemdir

Əlaqəli mənbələr

• Ədəbiyyat

Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, Franklyn JA, Hershman JM, Burman KD, Denke MA, Gorman C, Cooper RS, Weissman NJ. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38. "?>