Addison's disease and other conditions inducing hypocortisolism

Əsas məqamlar 

• Kortizolun qeyri-kafi səviyyəsinin simptomlarına yorğunluq, hipotenziya və çəkinin itirilməsi aiddir. Piqmentasiya da, həmçinin,  ola bilər. Xəstəlik. həm də, kəskin Addison krizi kimi  də özünü göstərə bilər.
• Əvəzedici terapiya alan pasientlərdə stressli situasiyalarda dərmanın dozası profilaktik olaraq artırılmalıdır.
• Qeyd!  Etalon aralığı və  kortizol konsentrasiyasının klinik qərar vermə həddləri  laboratoriyada istifadə edilən üsuldan asılıdır.
  • Bu məqalədə   daha köhnə müayinə üsuluna əsaslanan  (immunoxemiluminesens ) etalon aralığından istifadə edilir. Əgər laboratoriya kortizolun konsentrasiyası üçün yeni  test istifadə edirsə, (elektroxemiluminesens),  müqayisə olunan  kortizol konsentrasiyalarını tapmaq üçün laboratoriyanın kitabçasında müvafiq  metod müqayisə cədvəlindən istifadə edin.

Hiperkortizolizmin etiologiyası

• Adrenokortikal xəstəlik (Addison xəstəliyi)
  • Autoimmun adrenalit, infeksiyalar (vərəm, HIV),hemorragiyalar, infiltrativ xəstəlik, metastazlar yaxud  adrenoleykodistrofiya 
  •  1-ci tip autoimmun poliendokrin sindromun (APS-1) təzahürü kimi də görünə bilər.  .
• Hipofiz yaxud hipotalamusun xəstəlikləri 
  • Şiş, travma, infeksiya qan dövranı pozğunluqları (yaşlılarda), 
  • Dəridə piqmentasiya olmur, mineralokortikoid çatışmadığı üçün hiperkalemiya olmayacaqdır. 
• Uzunmüddətli qlükokortikoidlərlə müalicə qlükokkortikoidlərin azalmasına səbəb olur.

Simptomları

Ləng inkişaf edən simptomlar

• Demək olar ki, bütün bütün pasientlərin 100%-də yorğunluq və asteniya  
•  İştahanın itməsi, ürəkbulanma-90%, çəkinin itirilməsi- 80%
•  90%-də  başlanğıcda yalnız postural hipotenziya,(< 110/70 mmc.süt) ,
• 80%- hallarda dəri yaxud selikli qişanların piqmentasiyası.
  • Nəzərə alın ki, hipopituiarizmlə əlaqədar hipokortizolizmdə dəri solğun olur. 
• Daha nadir 
  • Abdominal ağrı,ishal, qəbizlik 
  • duza qarşı meyl, bayılma və, vitiliqo

Laborator müayinələrin nəticələri 

• Elekrtrolit pozğunluqları
  • Hiponatremiya Adison xəstəliyində ən erkən yaranan elektrolit pozğunluğudur.  
  •   Proqressivləşən Addison xəstəliyində , hiponatremiyadan başqa ,hiperkalemiya, və bəzən hiperkalsemiya, baş verə bilər
  • İkincili  hipokortizolizmdə (AKTH çatışmazlığında) elektrolit səviyyələri şox zaman normal aralıqda olur, lakin , hiponatriemiya ola bilər.
• Hipoqlikemiya hətta, neyroqlikopeniya
• Normositar anemiya, və eozinofiliya 

Diaqnostik analizlər

• Plazma kortizolu 
  • Hipokortizolizm əgər səhər vaxtı kortizolun miqdarı  350 nmol/l-dən aşağıdırsa, mümkün,  və  əgər  180 nmol/l.-dən az olarsa ehtimal edilən diaqnozdur . Ağır  dərəcədə xəstə olan  pasientdə təsadüfən  göstəricinin 400 nmol/l  olması adrenal çatışmazlığı göstərir  və yalnız  > 900 nmol/l  göstərici normal adrenal funksiyanın  aydın  əlamətidir.
•  Əgər diaqnoz müəyyən deyilsə,  kiçik  AKTH  analizi aparılmalıdır.
•  Əgər bu analizlərin nəticələri  Addison xəstəliyinə şübhə yaradarsa, pasient daha sonrakı müayinə və müalicələr alınması üçün ixtisaslı tibbi yardım üçün  göndərilməlidir. 
  • İlkin böyrəküstü vəz çatışmazlığı olanlarda antiadrenal antitellər mənfi olarsa, böyrəküstü vəzilərin vizualizasiyası nəzərdən keçirilməlidir. Kişi pasientlərdə adrenoleykodistrofiya ola bilmə ehtimalı nəzərə alınmalıdır.  (serum VLCFA   testi).
•  Hipofiz- adrenal oxun qlükokortikoid terapiyası ilə törədilmiş oxun supressiyası  (AkTH sekresiyasının supressiyası ) səhər götürülmüş qan nümunəsində  azalma dövrünün sonuna doğru  plazmada kortizol səviyyəsinin ölçülməsinə əsasən,  qiymətləndirilə bilər. Qlükokortikoid terapiyasının təhlükəsiz dayandırılması üçün kortizolun səviyyəsi   > 200 nmol/l olmalıdır.  Müayinə nümunəsi elə götürülməlidir ki, ən sonuncu prednizon dozasından ən azı  48 saatlıq interval  və sonuncu hidrokortizon dozasından  ən azı 24  saat keçmiş olsun. Stressli situasiyalarda, pasient,hələ də qlükokortikoid terapiyasına ehtiyac duya  bilər.  (qızdırma, intensiv fiziki gərginlik ).

Addison krizi 

• Addison təxirəsalınmaz tibbi  vəziyyət olub, ağır  hipokortizolizmi göstərən simptomların toplusu kimi özünü göstərir. Həddindən artıq yorğunluq, asteniya, hipotenziya ürəkbulanma və qusma  və şüurun pozulması olan pasientdə Addison krizinin ola bilməsi ehtimalı nəzərdə tutulmalıdır.  Addison krizi müalicə edilməmiş hipokortizolizm olan pasientdə infeksiya yaxud ağır stressin nəticəsi ola bilər. 

Müalicə 

• Hidrokortizon əvəzedici terapiya
  •  Diaqnoza şübhə yaranan kimi  növbəti müayinələr aparılmalıdır: hematokrit, plazmada  kalium , plazmada natrium, qanda qlükoza, plazmada kreatinin , plazmada  kortizol (daha sonrakı dəyərləndirmə üçün nümunə saxlayın) və EKQ.  İnfeksiyanın təsdiqi üçün laborator analizlər və döş qəfəsinin rentgen müayinəsi də çox zaman göstərişdir.  Nəticələri gözləmədən əvəzedici terapiyaya başlanılır: hidrokortizon 100–200 mq .v/d.  Müşahidə gəlişi  zamanı aparılan müalicə  cədvəldə təqdim edilmişdir.
• Maye balansı və elektrolit disbalansının aradan qaldırılması 
  •  Məqsəd hipovolemiya, və dehidratasiya, həmçinin də, mümkün ola biləcək hiponatraemiya  və hipoqlikemiyanı  korreksiya etməkdir. Cədvələ baxın.
• Bakterial infeksiya əlamətləri varsa mikrobəleyhinə  müalicəyə başlanılmalıdır.
• Kəskin mərhələdə  hematokrit, plazmada kalium, natrium və qanda şəkərə ciddi surətdə  nəzarət edilməlidir. 

Kəslin Addison krizinin müalicəsi

1. Hipotenziya və elektrolit disbalansının korreksiyası

0.9% -1,000 ml  NaCl / ilk saatda  və  500 ml/ ikinci və üçüncü saatda və s.

2. Diaqnostika üçün qan nümunələri götürülənə kimi Hidrokortizonla əvəzedici terapiya

Hidrokortizonun başlanğıc dozası  -venadaxili 100(–200) mq   Sonrakı dozalar İlk gün:50–100 mq  hidrokortizon hər  6 saatdan bir  v/d/ ə/d  yaxud  8  saat ərzində hidrokortizon  50–100 mq , infuziya şəklində 3 dəfə təkrarlanaraq  İkinci gün: hidrokortizon 50 mq hər 6 saatdan bir  ə/d ./v/d. Üçüncü gün : hidrokortizon 25 mq  hər  8 saatda bir peroral (mümkün olarsa oral qəbula başlanılır.)  Ardınca  hidrokortizon 40 mq + 20 mq per .os və kəskin vəziyyət stabilləçdikdən sonra saxlayıcı doza verilir.  Hidrokortizonun dozası gündə  50 mq-dan az olduqda  0.1 mq/gün  Fludrokortizon verilir

3. Krizə səbəb olan əsas problemin müalicəsi

 Əvəzedici terapiya

• Böyüklərdə  hidrokortizon  10–25 mq/gündə  (15 mq/gün   70 kq çəkili pasientdə ) 2  və ya  3 dozaya bölünür.  (səhər saat  8  və axşam  6-da ). Xüsusi hallarda  prednizon 2.5 mq–5 mq  gecə  və  (vacib olarsa ) hidrokortizon 5–10 mq  günorta.  Bazis müalicədə ən kiçik effektiv dozalar istifadə edilməlidir ; əlavə dozalar xüsusi hallarda qəbul edilir. (aşağıya baxın) .Hidrokortizonun yavaş ifrazı olan və modifikasiya edilmiş  yeni təyinat metodları təqdim olunmaqdadır.
•  mineralkortikoid 0.05–0.2 mq gündə 1 dəfə təyin edilir. 
• DHEA rəvəzedici terapiya  (25–50 mg/day)  qadınlarda nəzərdə tutula bilər.
• Uzunmüddətli tədqiqatlar addison xəstəliyi ilə müalicə olunan pasientlərdə həyat keyfiyyətinin hələ də aşağı olmasını göstərir. Ölümün rast gəlmə tezliyi də, həmçinin artır. 
• Kortizol səviyyələri fizioloji sirkad profilə  daha çox bənzəyən üsulla qlükokortikoid   ifraz edən preparatlar  üzərində işlənilir.  

Xüsusi vəziyyətlərdə müalicə 

• Pasientə yazılı məsləhət verilməli və o,  üzərində  tibbi xəbərdarlıq kartı gəzdirməlidir (boyunbağı, qolbaq)
• Febril infeksiyalar zamanı  hidrokortizonun dozası ikiqat artırılmalıdır. 
  • Pasientin həmçinin daha az gərginlikli  fiziki yaxud əqli situasiyaları aşmaq üçün əlavə dozada (5–10 mq) hidrokortizona ehtiyacı ola bilər.(məsələn, intensiv uzunmüddətli fiziki məşqlər yaxud məktəbdə /universitetdə imtahan).
• Pasientdə qeyri-adi surətdə böyük  natrium itkisi gözlənildiyi təqdirdə( tərləmə, diarreya) fludrokortizonun dozasının və duz qəbulunun artırılması tövsiyyə olunur.
• Hidrokortizon dozası hamiləliyin sonuncu trimesterində əsasən gözlənilən doğuş zamanı əlavə tələbata görə.  təqribən,  50% -ədək artırılır. Mineralokortikoidlərə tələbat hamiləliyin sonuncu trimesterində çox zaman  artır. 

Cərrahiyyə zamanı müalicə 

• Cədvələ bax 

Cərrahi əməliyyatlar və infeksiyalar zamanı qlükokortikoidlərin dozalanması.

Prosedur yaxud klinik hal	Qlükokortikoidlərin dozalanması
Kiçik cərrahi prosedur yaxud xəstəlik Qasıq yırtığının bərpası  Kolonoskopiya  Yüngül febril xəstəlik   Yüngül qastroenterit	Prosedurdan qabaq, hidrokortizon, 25 mq dozada peroral yaxud venadaxili normal dozaya əlavə olaraq     Xəstəlik ərəfəsində (sol sütuna baxın ), normal dozanı ikiqat artırın.
Orta ağır cərrahi prosedur  Xolesistektomiya  Hemikolektomiya Pnevmoniya  Kəskin qastroenterit	Prosedurdan qabaq, normal dozaya əlavə olaraq, venadaxili 50–75 mq hidrokortizon ( yaxud alternativ olaraq metillprednizolon 10–15 mq) Doza 1-2 gün ərzində adi dozaya qədər azaldılır.  Xəstəlik baş verən gün  50–75 mq  peroral, əzələdaxili, yaxud venadaxili, hidrokortizon adi dozaya əlavə edilərək   2–3 dozaya bölünür. Doza xəstəlikdən sağalmaya müvafiq olaraq,adi dozayadək azaldılır.
Böyük  prosedur yaxud xəstəlik  Şuntlama  cərrahiyyəsi  Qaraciyərin rezeksiyası   Pankreasektomiya Pankreatit	Prosedura günü , normal dozaya əlavə olaraq, venadaxili 100 mq hidrokortizon( yaxud alternativ olaraq metilprednizolon 20 mq) , 2-3 dozaya bölünür. Doza   1–2  gün ərzində adi dozaya qədər azaldılır.  Xəstəlik baş verən  gün   100 mq venadaxili hidrokortizon  normal dozaya əlavə edilərək 2–3  dozaya bölünür. Doza xəstəlikdən sağalmaya müvafiq olaraq adi dozaya qədər azaldılır.
Kritik xəstəliklər  Sepsis Şok	Venadaxili,100 mq hidrokortizon  daha sonra , hər 6–8 saatdan bir, venadaxili 50 mq .Tədricən azaldılma (cədvəl)

Müşahidə 

• İllik   qəbul 
  • klinik müayinə və pasientin vəziyyəti  (ümumi qabiliyyəti,fikrinin cəmləmə bacarığı cinsi sağlamlıq yuxu )
  • Çəki 
  • Qan təzyiqi
  • Plazmada natrium və kalium 
  • Ödem yüksək mineralokortikoid dozası baxımından şübhəlidir.
  • Pasientdən duza güclü istəyi olması soruşulur. (mineralokortikoidə tələbatı göstərir), avə əgər zərurət varsa,  plazmada  AKTHvə renin təyin edilməlidir. 
  • Plazmada kortizol  təyini rutin müşahidə müayinəsi zamanı göstəriş deyil.
• Autoimmun  adrenaliti olan pasientlərdə digər autoimmun xəstəliklərlə yoluxma ehtimalı  (1-ci tip şəkərli diabet, hipotiroidizm, pernisioz anemiya. hipoqonadizm)  aydın surətdə artır. 

 

 

Bancos I, Hahner S, Tomlinson J et al. Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3(3):216-26.