English

Nadir rast gəlinən endokrin şişlər

EBM Klinik protokolları

23.05.2018 • Sonuncu dəyişiklik 19.02.2018

JormaKomulainen

Mədə-bağırsaq sisteminin və mədəaltı vəzinin neyroendokrin şişləri

Əvvəllər karsinoid adlandırılan şişlər, ÜST-ün yeni kassifikasiyasına əsasən günümüzdə, neyroendokrin (NE) şişlər adlandırılır (cədvəl).
- ÜST-ün 2010 klassifikasiyası, şişlərin bədxassəliliyi üzərində dayanmamışdır.
Mədə-bağırsaq traktının və mədəaltı vəzi xərçənginin 2 % -ni neyroendokrin şişlər təşkil edir.
- Əsasən korbağırsaqda təsadüf edilir.
İllik təsadüf faizi
- Mədə-bağırsaq traktı 8.4/100 000
- Mədəaltı vəzi 1/100 000 (insulinoma 0.5/100 000, gastrinoma 0.05/100 000, vipoma 1/10 milyon)
NE şişlərinin 10 %-i, MEN1 sindromu ilə yanaşı təsadüf edilir.
Müalicə qərarları, ÜST klassifikasiyasına və şişin histoloji dəyərlərinə əsasən yönləndirilir.
- Cərrahiyyə, ilkin müalicə üsulu olaraq qəbul edilir.
- Ən çox istifadə edilən dərman preparatlarına somatostatinin analoqlarıni, interferonu, streptozotosini və 5-fluorourasil kombinasiyasını, həmçinin etopozid və karboplatini və ya sisplatin kombinasiyasını misal gətirmək olar.

Neyroendokrin şişlərin 2010 ÜST klassifikasiyası
ÜST klass	Təsfir	Proliferasiya indeksi (PI; Ki-67)	Ölçü
I	Neyroendokrin şiş (NEŞ)	< 2%	< 2 sm
II	Neyroendokrin şiş (NEŞ)	3–20%	≥ 2 sm
III	Neyroendokrin karsinoma (NEK)	≥ 20%	Böyük
IV	Qarışıq adenoneyroendokrin karsinoma (QANEK)
V	Hiperplastik və preneoplastik törəmələr

Əlavə olaraq, şişlər, həmçinin embrional bağırsaqda yaranma mənşəyinə görə də təsnif olunurlar.
TNM klassifikasiyası, şişlərin inkişaf mərhələsini təsfir edir.

Simptomlar və klinik təzahürlər

Şişlərin əksəriyyəti, asimptomatikdir.
Simptomlar həm yerli olaraq (ağrı, abstruksiya, qanaxma), həm də şişlər tərəfində sirkulyasiyaya sekresiya edilən maddələrin təsirindən (məs, serotonin, taxikinin, ACTH, boy hormonları, ADH) də yarana bilər.
- Mədəaltı vəzinin və onikibarmaq bağırsağın neyroendokrin şişləri (insulinoma, qlükaqonoma, somatostatinoma, qastrinoma), səciyyəvi olaraq bir hormon növünü istehsal edir, lakin bu şişlərin demək olar ki yarısı, inaktivdir.
Karsinoid sindromu
- Əksər hallarda qalça bağırsaq və ya yoğun bağırsaq mənşəlli şişlərdən qaynaqlanır, rektal şişlərdə isə müşahidə edilmir.
- Karsinoid sindromunun inkişaf etməsində serotonin və taxikinin, əsas rol oynayırlar.
- Demək olar ki həmişə qaraciyər metastazları ilə birgə müşahidə edilir; bağırsağın birincili şişləri tərəfindən hazırlanan hormonlar, metabolizasiya üçün portal sirkulyasiya vasitəsiylə qaraciyərə daşınırlar və bu hormonlar, sindromun yaranmasında rol oynamırlar.
- Simptomlar: diareyya, pörtmə, bronxial obstruksiya, ürək klapanlarının, qulaqcıqlarının və mədəciklərinin endokardial qalınlaşması ilə xarakterizə olunan ürək xəstəliyi.
- Diaqnoz: 24 saatlıq sidik nümunəsində serotonin metabolitlərinin (5-HIAA) aşkar edilməsi
- Karsinoid şişlər və anesteziya istiqamətli müdaxilələr, karsinoid böhranına səbəb ola bilərlər. Simptomlara hipotenziya, bəzən hipertenziya, aritmiyalar, bronxospazm və CNS əlamətlərini aid etmək olar.
Insulinoma
- Hipoqlikemiya simptomları (qanda qlükoza < 2.7 mmol/l): şüurun pozulması, görmə pozğunluqları, diqqət zəifliyi, qıcolmalar, aclıq hissi, tərləmə
- Hipoqlikemiya zamanı serumdan götürülmüş insulin nümunələrinin analizlərinin (və ya C- peptid nümunəsi) nəticələri, qeyri-mütənasib bir şəkildə yüksək olur.
Qastrinoma
- Onikibarmaq bağırsaqda diareyaya və çoxsaylı xoraların yaranmasına səbəb olan şişlərlə əlaqəli olaraq, mədə şirəsinin artmış sekresiyası (Zollinger-Ellison sindromu).
- Qastrinomanın üçdə bir hissəsi, MEN1 sindromu ilə əlaqəli olur.
- Diaqnoz, serumda qastrin və pepsinogen-1 konsentrasiyalarına və/və ya sekretin stimulyasiya testinə əsasən qoyulur.
- Proton nasos inhibitorları və H₂ reseptor blokatorları, serumda qastrinin konsentrasiyasını artırır.
Vipoma
- Vipoma sulu diareya, hipokalemiya və asidoz ilə xarakterizə olunan WDHA sindromunun yaranmasına səbəb olur.
Qlükaqonoma
- Səciyyəvi simptomlara eritema, çəki itkisi və koxeksiya, anemiya, tromboemboliya, yüngül formalı diyabet, diareya, stomatit və qlossiti aid etmək olar.
Somatostatinoma
- Səciyyəvi simptomlara xolielitiazis, steatoreyya, pozulmuş qlükoza toleransı və axlorhidriyanı aid etmək olar.

Böyrəküstü vəzinin şişləri

Böyrəküstü vəzinin şişlərinin araşdırılması, ixtisaslaşmış mərkəzlərdə aparılır.
Təsadüflik = başqa bir səbəbdən aparılan funksional diaqnostik müayinələr zamanı təsadüfən böyrəküstü vəzi şişlərinin aşkar edilməsi
Ən çox təsadüf edilən tip, böyrəküstü vəzinin kortikal hissəsinin (qabıq hissə) adenomasıdır (aktiv və ya inaktiv); təqribən bütün böyrəküstü vəzi şişlərinin 50 %-ni təşkil edir.
Digər ehtimal olunan şişlər: feoxromositoma, karsinoma, limfoma, metastazlar, lipoma və s.
Araşdırmalar, şişlərin funksional aktivliyinin və bədxassəlilik xarakterinin qiymətləndirilməsi istiqamətinə yönəldilmiş olur.
- Simptomlar: epizodik, adrenergik simptomlar
- Klinik məlumatlar: hiperkortizolizmə işarə edən əlamətlər, hipertenziya, osteopeniya və ya osteoparoz
- Hormonal müayinələr: 24 saatlıq sidik nümunəsində metanefrin və normetanefrin, deksametazon supressiya testi (1 və ya 1.5 q), elektrolitlər, renin və aldosteron testləri (yalnız xəstədə hipertenziya və hipokalemiyanın olması halında), androgenlər və ostrogenlər (yalnız virilizm və ya hiperostrogenizmin əlamətləri varsa)
- Kompyuter Tomoqrafiya (KT): ölçü, forma, struktur, izləmə zamanı müşahidə edilən dəyişikliklər, böyrəküstü vəzinin sıxlığı

Feoxromositoma

Böyrəküstü vəzinin beyin qatının şişləri, katexolaminləri istehsal edir, depolayır, metabolizə edir və sekresiya edir
- Hər yaş qrupunda təsadüf edə bilər. Əksər hallarda isə 40-50 yaş qruplarında rast gəlinir.
- Sporadik və ya irsi (MEN2, von Hippel–Lindau və ya feoxromositoma-paraganglioma sindromu)
- Həm adrenalin, həm də noradrenalin istehsal etmək qabiliyyətinə malikdir, lakin noradrenalin hasilatı əksər hallarda dominantlıq təşkil edir.
Təxminən 0.1 % hipertenziyalı xəstələrdə feoxromositoma, qan təzyiqinin yüksəlməsinə səbəb olur.
Tezlik sırasına görə ən çox yayılmış klinik əlamətlər: hipertenziya (72%), hücumlar şəklində gələn simptomlar, başağrısı, artmış tərləmə, ürəkdöyünmələr, diyabet, ürəkbulanma, tremor, yorğunluq, qıcıqlanma və ya əsəbilik, çəki itkisi (30%)
- Simptomlar səciyyəvi olarak paroksizmaldir.
- Katexolaminlərə əlavə olaraq şişlər, həmçinin peptid hormonlarını da sintez edə bilirlər hansı ki, bu klinik tablonun formalaşmasında iştirak edə bilir
Diaqnoz, əsasən 24 saatlıq sidikdə metanefrinin və normetanefrinin təyininə əsaslanır.
- Şişlərin lokalizasiyası, böyrəküstü vəzinin MRT və ya KT-si və lazım gəldikdə MIBG (meta-iodobenzilquanidin) vasitəsiylə müəyyənləşdirilir.
- 50 yaşdan aşağı xəstələrə şiş diaqnozu qoyulduqda, şişin irsi xarakterli olub olmaması, hər zaman araşdırılır.
Şiş, cərrahi yolla kənarlaşdırılır.
- Preoperativ dövrdə dərman maddələrinin (alfa blokatorlar) qəbulu, katexolaminlərin artmış təsirinin qaşısını almaq və ya onların sintezini normallaşdırmaq məqsədiylə təyin edilir.
Feoxromasitomanın tam şəkildə kənarlaşdırılması, dört xəstənin üçündə qan təzyiqinin normallaşmasına səbəb olur; qalan hallarda isə müşahidə edilən yüksək qan təzyiqi, çox güman ki kəskin hipertenziyanın bir əlaməti olaraq qəbul edilir.
- Əməliyyat keçirtmiş xəstələrdə qan təzyiqi, il boyu nəzarət altında saxlanılır.
- Şişlərin irsi və bədxassəli xarakterli olmasından şübhələnilən zaman, xəstəyə həmçinin biokimyəvi testlər və lazım gəldikdə funksional diaqnostik müayinə üsulları da tətbiq edilir çünki, şişin böyrəküstü vəzinin qalan hissəsində residivləşmə ehtimalı mövcud ola bilər.

Çoxsaylı endokrin neoplaziyalar

Autosom dominant xarakterli; ailə tarixçəsinin gözdən keçirilməsi, hər zaman məsləhət görülür.
MEN1
- MEN1 geninin mutasiyası nəticəsində yaranır
- Xəstədə xəstəliklə əlaqəli iki şişin və ya MEN1 mənşəlli bir şişin olması halında, çoxsaylı endokrin neoplaziyalardan şübhələnmək lazımdır
- 20 yaşdan aşağı xəstələrin 90-100%-də və adətən xəstəliyin ilkin təzahürü zamanı, hiperparatiroidizm müşahidə edilir
- Endokrin şilər 80–100% -dək hallarda mədəaltı vəzi və onikibarmaq bağırsaq şişlərinə səbəb olur
- 50% hallarda hipofiz vəzinin ön payının şişlərinə səbəb olur
- Sindromla yanaşı gedən digər xəstəliklər: böyrəküstü vəzinin şişləri, neyroendokrin şişlər, tiroid xəstəlikləri, lipomalar, angiofibromalar, kollagenomalar
MEN2
- Təqribən bütün xəstələrdə, medullar tiroid xərçənginə səbəb olur
- Xəstələrin təxminən yarısında, feoxromositomaya rast gəlinir
- MEN2A sindromlu xəstələrin 10-20%-də, hiperparatiroidizm inkişaf edir
- MEN2B sindromlu xəstələrin demək olarki hamısında, ağızın və mədə-bağırsaq traktının qanqlioneyromasına təsadüf edilir
- Diaqnozun qoyulmasında molekulyar genetik müayinələrdən istifadə edilə bilər (RET proto-onkogen). Profilaktik tiroidektomiya, proqnozu yaxşılaşdıra bilər.
"Von Hippel–Lindau" xəstəliyi
- Əsasən cavan yaşlarda inkişaf edən feoxromositomaya həssaslıq
- Mədəaltı vəzinin endokrin xəstəlikləri
- Retinanın və mərkəzi sinir sisteminin hemangioblastomaları
- VHL geninin mutasiyası nəticəsində yaranan xəstəliklər. Əksər xəstələr, Von Hippel–Lindau xəstəlik keçmişinə sahib olan ailələrərin bir üzvü olur, lakin xəstəlik, sporadik olaraq da təsadüf edilə bilər.
Ailəvi feoxromositoma-paraqanqlioma sindromu
- Əsasən baş və boyun nahiyyəsində təsadüf edilən paraqanqliomalar, feoxromositoma ilə əlaqəli olur
- Dört bilinən yarımtipi
- Autosom dominant
- Genetik dəyişikliklər hər zaman xəstəliyin klinik təzahürünə səbəb olmur.

Adiyyatı mənbələr

Digər internet mənbələri

Yuxarıya