Pap (uşaqlıq boynundan) yaxma və endometrinin biopsiyası

Pap-test (yaxma)

Göstərişlər

• Əsasən skrininq vasitəsilə xərçəngin profilaktikası üçün, yəni, uşaqlıq boynu xərçənginin və xərçəngönü vəziyyətlər/zədələnmələrin diaqnozunu qoymaq üçün istifadə edilir .
• Aİ-nın (EU) skrininqə dair tövsiyələrinə əsasən, skrininqə 25-30 yaşlarında başlanılmalı və 3-5 illik intervallar ilə ən azı 60 yaşınadək icra edilməlidir. Bundan başqa, ginekoloji infeksiyalar və müalicənin effektivliyinin  qiymətləndirilməsi üçün orqanizmin cavab reaksiyası barədə kliniki əhəmiyyətə malik məlumat əldə edilir. "?>
• Yaşı 25-dən az olan qadınlarda skrininq məqsədilə pap-test tələb olunmur. 
• Yaşı 20-dən az olan qadınlarda pap-test tələb olunmur.
• Simptomlar, fərdi risk faktorları, cinsi yolla yoluxan xəstəliklər və ya ginekoloji infeksiyaların diaqnozu ilə əlaqədar ciddi ehtiyac yarandıqda,  20-24 yaşlı qadınlardan pap-test götürülə bilər. 
• Pap-test yaxmada aşkar edilmiş dəyişiklərin sonrakı təqibində və xərçəngönü vəziyyətlərin müalicəsindən sonra sınaq intervalları skrininqdən daha qısa ola bilər. Yerli tövsiyələrə baxın.
• Tövsiyə olunan skrininq 65 yaşından yuxarı şəxslərdə, xüsusilə də şəxsin skrininq anamnezində xərçəngönü vəziyyətlər aşkarlandıqda 3-5 illik intervallar ilə HR-HPV testi (HR - yüksək risk) icra etmək və ya pap-yaxma götürmək tövsiyə olunur
• Əgər ehtiyac olarsa (yüksək risk altında olan və ya simptomları olan xəstələrdə), aktiv cinsi həyata başladıqdan bir neçə il sonra qadınlardan ilk pap yaxma götürmək tövsiyə olunur; yaşı 20-dən az olanlardan isə, xüsusi ciddi səbəb olduqda. Əvvəlki yoxlanışdan heç bir dəyişiklik aşkar edilmədikdə, uşaqlıq boynundan yaxma götürməklə adi skrininq icra etmək üçün beş illik interval kifayətdir. Simptomları olan və yüksək risk altında olan qadınlardan, məsələn, anamnezində insan papilomavirus infeksiyası (HPV) olmuş qadınlardan 1-2-illik intervallar ilə nümunələr götürülməlidir."?>

Nümunənin götürülüməsi

• Sorğu forması ilə kifayət qədər kliniki detalların təmin edilməsi (ən azından son menstruasiya dövrünün tarixi və müddəti, yaxmanın qeyri-adi nəticələrinin tarixçəsi və hər hansı müalicə).
• Eyni şüşə üzərində üç nümunə götürülür 
  • Şpatelin dairəvi ucu ilə vaginadan nümunə 
  • Şpatelin qabarıq hissəsi ilə uşaqlıq boynunun xarici hissəsindən nümunə
  • Xüsusi fırça ilə uşaqlıq boynunun daxili dəliyindən (endoserviks) nümunə"?>.
• Hüceyrələrin zədələnməməsi üçün yığılmış materialları şüşə üzərində tək yüngül hərəkətlə (irəli geri hərəkətlə deyil) yayın. Fırçanı şüşə üzərində fırlatmaq vacibdir.

Fiksasiya

• Nümunəni mümkün qədər tez fiksasiya edin.
• Şüşəni 10 dəqiqə 85-90%-lik etanola salın və ya müvafiq fiksasiya spreyindən istifadə edin. Nümunənin zədələnməməsi üçün spreyi vurarkən kifayət qədər məsafə saxlayın və spreyi vurmamışdan əvvəl spreyin ucluğunu təmizləyin.

Pap-testin həssaslığı 

• Uşaqlıq boynunun skvamoz hüceyrə karsinoması 85–95 % "?>
• Uşaqlıq xərçəngində yalnız 50–60 %
• Yumurtalıq xərçənginin diaqnozunda pap-test faydalı deyil.

 Pap-testin  nəticələri

Betesda təsnifatı 

• Betesda təsnifatı beynəlxalq səviyyədə qəbul edilmiş nəticələrin verilməsi sistemidir və 2001-ci ildə yenilənib və 2014-cü ildə dəyişikliklər edilib.
• 2001-ci il Betesda təsnifatı (TBS; cədvəl) həmçinin kütlənin skrininq nümunələri üçün də tövsiyə olunan sistemdir. Yerli tövsiyələr bundan fərqlənə bilər.

2001-ci il Betesda təsnifatı

Təsnifat	Nəticə
Nümunənin növü	Ənənəvi yaxma, maye əsaslı yaxma
Nümunənin müvafiqliyi	Qiymətləndirmə üçün kifayətdir
	Qiymətləndirmə üçün kifayətdir, vəzi hüceyrələri yoxdur,
	Kifayətdir, ancaq ... ilə məhduddur ... (səbəbini qeyd edin)
	Qiymətləndirmə üçün kifayət deyil... (səbəbini qeyd edin)
Ümumi təsnifat	İntraepitelial zədələnmələr və bədxassəlilik - mənfidir
	Epitel hüceyrələrdə patoloji dəyişiklik
	Digər, hesabata baxın
Patoloji mikroblar	BV (bakterial vaginoz), "açar" hüceyrələr
	Qarışıq flora
	Funqal (göbələk) infeksiya
	Aktinomisetlər (şüalanan göbələklər )
	Vaginal trixomonadlar
	Herpes
Reaktiv dəyişikliklər	İltihab
	Regenerasiya
	Radiasiya
	Uşaqlıqdaxili vasitənin (UDV) səbəb olduğu dəyişiklik
Qeyri -neoplastik dəyişikliklər	Yaşı 50-dən çox olan qadınlarda endometrial hüceyrələr
	Histerektomiyadan sonra vəzi hüceyrələri
	Atrofiya
	Sitoliz (cytolysis)
Skvamoz hüceyrədə patoloji dəyişikliklər	ASC-US - qeyri-müəyyən əhəmiyyətə malik atipik skvamoz hüceyrələr
	ASC-H - atipik skvamoz hüceyrələr, yüksək dərəcəli skvamoz intraepitelial zədələnmə (HSIL) inkar edilə bilməz
	LSIL - yüngül dərəcəli skvamoz intraepitelial zədələnmə
	HSIL - yüksək dərəcəli skvamoz intraepitelial zədələnmə
	Skvamoz hüceyrə karsinoması
Vəzi hüceyrələrində patoloji dəyişikliklər	AGC-NOS, endoservikal mənşəlli, qeyri-müəyyən əhəmiyyətə malik
	AGC-FN, endoservikal mənşəlli, neoplaziyaya meyilli
	Endometrial mənşəlli, qeyri-müəyyən əhəmiyyətə malik
	Endometrial mənşəlli,, neoplaziyaya meyilli
	Qeyri-müəyyən mənşəlli, qeyri-müəyyən əhəmiyyətə malik
	Qeyri-müəyyən mənşəlli, (neoplaziyaya meyilli)
	“İn situ adenokarsinoma”
	Adenokarsinoma
Hormonal qiymətləndirmə	Yetişmə indeksi ......./......../
	Yaşa və xəstəlik anamnezinə uyğundur
	Yaşa və xəstəlik anamnezinə uyğun deyil (qeyd edin)
	... səbəbindən hormonal qiymətləndirmə mümkün deyil

Nəticələrin şərhi

• Tədbirlər və sonrakı nəzarət (cədvələ baxın 1)

İnfeksiya

• "Açar" hüceyrələr bakterial vaginozda (BV) olduğu kimidir. Simptomları olan xəstələr müalicə edilməlidir. Heç bir simptomu olmayan xəstələr vaxtından əvvəl doğuş baş verməməsi üçün xüsusilə hamiləlik zamanı və ya hamiləliyi planlaşdırarkən müalicə edilməlidir.
• Nümunələrin təxminən 10%-də qarışıq flora aşkarlanmışdır. Qarışıq flora iltihabi hüceyrə dəyişiklikləri və ya iyli leykoreya kimi simptomlar yaranana qədər müalicə edilmir.
• Trixomoniaz diaqnozu doğru olur. Trixomoniaz müalicə edilməlidir.
• Funqal infeksiya diaqnozu o qədər də dəqiq deyil. Lakin, funqal hifin (hyphae ) mövcud olması (nümunənin təxminən 4%-i) kandidozun olmasına dəlalət edir. Adətən yalnız simptomları olan xəstələr müalicə olunur.
• Aktinomiset adətən uşaqlıqdaxili kontraseptiv vasitələr (UDV) ilə əlaqədar olaraq nəzərə çarpa bilər. Müalicə UDV-nin xaric edilməsindən ibarətdir. Əgər lazım olarsa, bir neçə ay sonra yeni UDV qoyula bilər. Aktinomiset müalicə olunmalıdır. Əgər infeksiyanın əlamətləri varsa, uşaqlıqdaxili kontraseptiv vasitələrin xaric edilməsindən başqa, penicillin və metronidazole kursuna da başlamaq olar.
•  Pap-test ilə herpes aşkarlana bilər;  o, spesifik, lakin çox həssas deyildir.
• HPV infeksiyası və əlaqədar vəzi dəyişiklikləri ciddiliyinə müvafiq olaraq atipik epitel hüceyrələri kimi təqdim olunur. Atipik dəyişikliklərin yaranmasında HPV əhəmiyyətli faktordur.
• Vaginitin müalicəsi üçün, bax...

Səhv mənbələri

• Ən çox rast gəlinən problemlərdən biri təqdim edilmiş kliniki detalların kifayət qədər olmamasıdır.
• Hüceyrələrin sayının kifayət qədər olmaması: əgər uşaqlıq boynundan götürülmüş nümunə endoservikal hüceyrələrdən ibarət olarsa, nümunənin götürülməsinin düzgün aparılmış olması mümkündür.
• Nümunənin götürülməsinin düzgün icra edilməməsi, xüsusilə, yaxmanın həddən artıq qalın olması  və ya materialın kifayət qədər olmaması ən böyük səhv mənbələrindəndir. 
• İnfeksiya, qan, sitoliz və həmçinin yaxınlarda aparılmış yerli müalicə hüceyrələrin və hormonal vəziyyətin qiymətləndirilməsinin səhv olmasına gətirib çıxarda bilər.
• Sürtkü materialları (lubricants ) da nəticələrin şərhinə təsir edə bilər və sürtkü materialı kimi yalnız adi fizioloji məhluldan istifadə edilməlidir.

Pap yaxmanın təhlilinin müxtəlif nəticələrində tədbirlər və sonrakı nəzarət

Nəticə	Tədbirlər	Sonrakı nəzarət
Qiymətləndirmə üçün kifayətdir, vəzi hüceyrələri yoxdur	Yeni nümunə götürülməsini nəzərə alın
Qiymətləndirmə etibarlı deyil	Yeni nümunə götürülməsini nəzərə alın
Qiymətləndirmə üçün kifayət deyil	Yeni nümunə götürün
İntraepitelial zədələnmə və bədxassəlilik mənfidir
Iltihab	Əgər lazım olarsa, sitoloqun tövsiyyəsi ilə mikroba xas müalicə və növbəti müşahidə
Regenerasiya	Sitoloqun tövsiyəsi ilə növbəti müşahidə və əgər regenerasiyaya dair ciddi sübut olarsa, kolposkopiya
Atrofik vaginit	Yerli estrogen müalicəsi tövsiyə olunur, sitoloqun tövsiyəsi ilə növbəti müşahidə
Radiasiyanın səbəb olduğu dəyişiklik	Sitoloqun tövsiyəsi ilə 4-12 aydan sonra nümunənin təkrar yoxlanışı; əgər əhəmiyyətli dəyişiklik olarsa və təkrarlanarsa, kolposkopiya.	Yaxmanın ildə bir dəfə yoxlanışı
Epitel hüceyrəsində patoloji dəyişiklik
ASC-US (qeyri-müəyyən əhəmiyyətə malik atipik skuamoz hüceyrələr)	6-12 aydan sonra nümunə götürülməlidir. Əgər 12-24 ay ərzində 2-3 dəfə dəyişiklik baş verərsə, kolposkopiya. Növbəti müalicə nəticələrə müvafiq olur.	Kolposkopiyanın nəticələrinə əsasən
ASC-H (yuxarıda qeyd edildiyi kimi, lakin yüksək dərəcəli skvamoz intraepitelial zədələnmə (HSIL) inkar edilə bilməz  )	1-2 ay ərzində kolposkopiya. Əgər CIN 2 və ya 3 aşkar edilərsə, digər hallarda nəticələr normal olanadək 6 aylıq intervallar ilə nümunələr təkrarlanmalıdır (CIN = cervical intraepithelial neoplasia, uşaqlıq boynunun intraepitelial neoplaziyası; CIN 1 = yüngül displaziya, CIN 2 = orta dərəcəli displaziya, CIN 3 = ciddi displaziya və ya epiteldaxili xərçəng).	Kolposkopiyanın nəticələrinə əsasən
LSIL (yüngül dərəcəli skuamoz intraepitelial zədələnmə )	Yaşı 30-dan çox olan qadınlarda: 6 ay ərzində kolposkopiya. Əgər sitoloq tövsiyə edərsə və ya 6-12 aydan sonra yenə müayinə zamanı ASC-US və ya daha çox dəyişiklik aşkar edilərsə, yaşı 30-dan az olan qadınlara da eynisi tətbiq edilir. Əgər kolposkopiya zamanı CİN 2 və ya 3 aşkar edilərsə, müalicəyə ehtiyac var, əks təqdirdə nəticə normal olanadək 6-12 aylıq intervallar ilə nümunələrin təhlili təkrarlanmalıdır.	Kolposkopiyanın nəticələrinə əsasən. CIN 1 olduqda 2 il ərzində müşahidə edilməlidir. Müşahidə müddəti ərzində sağalmazsa, müalicə edilməlidir. Bundan sonra 30 ay ərzində hər il yaxmanın təhlili aparılmalıdır. Daha sonra, yaxmanın təhlilləri arasındakı interval 5 ili keçməməlidir.
HSIL (yüksək dərəcəli skuamoz intraepitelial zədələnmə)	1-2 ay ərzində kolposkopiya. Əgər kolposkopiya zamanı CİN 2 və ya 3 aşkar edilərsə, müalicəyə ehtiyac var, əks təqdirdə nəticə normal olanadək 6 aydan bir kolposkopiya təkrarlanmalı və 6 aylıq intervallar ilə nümunələrin təhlili aparılmalıdır.	Kolposkopiyanın nəticələrinə əsasən. CIN 2–3 olduqda 60  ay ərzində hər il yaxmanın təhlili aparılmalıdır. Daha sonra, yaxmanın təhlilləri arasındakı interval 5 ili keçməməlidir.
Skuamoz hüceyrə karsinoması	Kolposkopiya, UDV-nin çıxarılması və invaziyanın dərəcəsinə əsasən karsinomanın müalicəsi.	Onkoloji klinikada sonrakı nəzarət  altında saxlanılmalıdır
Endoservikal mənşəlli, atipik vəzi hüceyrələri	1-2 ay ərzində kolposkopiya, sitoloq tərəfindən tövsiyyə edildiyi kimi qeyri-müəyyən vəzi atipiyasında 4-6 ay ərzində yaxmanın təhlilinin təkrarlanması kifayətdir.	Kolposkopiyanın nəticələrinə əsasən. Yaxmanın ildə bir dəfə müayinəsi
Endometrial mənşəlli, atipik vəzi hüceyrələri	Vaginal ultrasəs müayinəsi və endometrial biopsiya	Postmenopauzal dövrdə endometriumun sonrakı nəzarətdə saxlanılması
Adenokarsinoma	Kolposkopiya, karsinomanın müalicəsi	Onkoloji klinikada sonrakı nəzarət
Digər bədxassəlilik	Kolposkopiya və histoloji nümunələr	Onkoloji klinikada sonrakı nəzarət
Hormonal vəziyyət xəstənin yaşına və xəstəlik anamnezinə uyğun deyil	Vəziyyətdən asılı olaraq (Qeyd: menopauzadan sonra estrogen ifraz edən şişlər)

Endometrial biopsiya

• Məsələn, qanaxma pozulmalarında endometrial biopsiyasından istifadə etməklə endometrium qiymətləndirilə bilər.
• Biopsiyanın toplanılması nisbətən asandır və ilkin səhiyyə müəssisəsində də icra edilə bilər. Müayinənin diaqnostik nəticəsi eyni zamanda icra edilən vaginal ultrasəs müayinəsi ilə yaxşılaşdırıla bilər. .

Göstərişlər

• Qeyri-müəyyən anamenezi olan xəstələrdə menopauzadan sonra qanaxma ("açıq qəhvəyi ifrazat", "bir qədər ləkə") və həmçinin əgər belə xəstədə aydın qanaxma olarsa
• Yaşı 40-dan aşağı qadınlarda, yüngül, ancaq təkrarlanan qanaxma pozulmaları
• Yalnız progesteron və ya kombinə edilmiş kontraseptivlər qəbul edən qadınlarda təkrarlanan qanaxma pozulmaları 
• Uzun müddətli hormon əvəzləmə müalicəsində endometrial reaksiyasının müəyyən edilməsi 

Əməliyyatın aparılmasının ardığıllığı

• Həm birdəfəlik, həm də təkrar istifadə olunan kateterlər mövcuddur. Yerli anesteziyaya ehtiyac yoxdur. 
  1. Uşaqlığın vəziyyətini müəyyən etmək üçün çanaq orqanları müayinə edilməlidir.
  2. Əgər ehtiyac olarsa, uşaqlıq boynu fizioloji məhlul ilə təmizlənməlidir .
  3. Əgər ehtiyac olarsa, uşaqlıq boynunu xüsusi maşa ilə tutun və biopsiya  kateterinin yeridilməsi üçün uşaqlıq - uşaqlıq boynu küncünü düzləşdirmək üçün yavaşca bayır istiqamətində çəkin.
  4. Əgər ehtiyac olarsa, uşaqlıq boşluğunun istiqaməti yoxlanıla və eyni zamanda  uşaqlıq dibindən  uşaqlıq boynunun xarici dəliyinədək uzunluğu ölçülə bilər.
  5. Biopsiya kateterini uşaqlıq boşluğuna yeridin. Orada katateri 360 dərəcə fırlatmaqla uşaqlığın divarlarından nümunəni aspirasiya edin. 
  6. Adətən yaxşı toxuma nümunəsi götürülür. O, histoloji müayinə üçün içərisində buferli formalin məhlulu olan konteynerə yerləşdirilir. Kateterin ucunu qayçı ilə kəsmək məsləhət görülür: onda toxuma nümunəsinin keyfiyyəti daha yaxşı saxlanılır .
     • Əgər götürülən nümunə azdırsa və ya sitoloji müayinə üçün nümunə həkim-patomorfoloqun tələbi ilə içərisində etanol olan konteynerə yerləşdirilə bilər. 

 

 Müvafiq resurslar

 

• Koxrein icmalları
• Digər elmi icmallar