Breast cancer
EBM Klinik protokolları
09.08.2017 • Sonuncu dəyişiklik 09.11.2017
RiikkaHuovinen
Döş (süd vəzisi) xərçəngi
Ümumi müddəalar
- Dünyada, süd vəzisi xərçəngi qadınlarda ən çox yayılmış dəri xərçəngi növüdür.
- Döş toxumasında palpasiya (əllə müayinə) və ya görüntüləmə vasitəsilə tapılan kütlənin təbiəti iynə biopsiyası ilə müəyyən edilir.
- Süd vəzisi xərçəngi əməliyyatı, döşü qorumaq və qoltuq nahiyəsində qoruyucu limfa vəzinin biopsiyasını həyata keçirmək məqsədi daşıyır.
- Döş xərçəngi əməliyyatı əməliyyat sonrası radioterapiya ilə izlənilir.
- Adyuvant terapiya kimyaterapiya, endokrin terapiya və ya hər ikisindən ibarət ola bilər.
- Döş xərçəngindən sonra xəstənin müayinəsi əsasən, hər 1-2 ildən bir fiziki müayinə və mammoqrafiyadan ibarətdir.
Epidemiologiya
- Döş xərçənginə tutulma son 25 ildə qlobal miqyasda artmışdır, ən yüksək nisbət qərb ölkələrində müşahidə edilmişdir.
- 2012-ci ildə dünyada döş xərçəngi yayılmasının təxmini olaraq 1,7 milyon yeni halları baş vermişdir.
- Döş xərçəngi hallarındakı bu artım əsasən, qadınların yaşam müddətinin artması ilə əlaqədardır.
- Döş xərçənginə tutulma 30 yaşdan əvvəl çox nadir hallarda baş verir. (0,2%). Bu insidensiya 45 yaşından sonra nəzərə çarpacaq dərəcədə artır.
- Döş xərçəngi kişilərdə də baş verə bilər.
Etiologiya və risk faktorları
- Döş xərçənginin dəqiq səbəbi məlum deyil. Bununla birlikdə, döş xərçənginin bir çox risk faktoru müəyyən edilmişdir. Bunlara daxildir:
- erkən yaşda menarxe
- gec yaşda menopauza
- heç doğuş etməmə və ya 30 yaş üstü ilk hamiləlik
- estrogen və progestin birləşməsi ilə hormon əvəzedici terapiyasının uzunmüddətli istifadəsi
- piylənmə
- ionlaşdırıcı radiasiya və
- həddindən artıq spirtli içki istehlakı
- Bütün döş xərçənglərinin təxminən 5-10%-i döş xərçənginə irsi meyl ilə əlaqələndirilir (xüsusilə BRCA1 və BRCA2 gen mutasiyaları)
- Döş xərçəngi riskini azaldır:
- müntəzəm fiziki məşq
- ilk diri doğuşda aşağı yaş
- bir neçə tam müddətli hamiləlik
- menopauzadan əvvəl yumurtalıq hormonu istehsalının süni şəkildə dayandırılması (ooferektomiya, LHRH analoq müalicəsi)
- mastektomiya (misal olaraq, BRCA1 və ya BRCA2 gen mutasiyasının daşıyıcılarında)
Simptomlar
- Döş nahiyəsində ağrısız şişlik (xəstələrin təxminən 80%-də)
- Dərinin büzülməsi və ya inversiya (məmə ucunun içəriyə çevrilməsi)
- Məmə ucu ətrafında ekzemalı dəri dəyişikliyi (Paget xəstəliyi, şəkil)
- Döşdə ağrı, cimildəmə və ya ağırlıq hissi
- Qolaltı şışliyi
- Metastaz yayılmanın əlamətləri
- Məmə ucu axıntısı (nadir hallarda)
- Yoxlanış proqramı mammoqrafiyasında aşkarlanan döş xərçəngi asimptomatik və keçilməz ola bilər
Diaqnoz
- Döşdəki qeyri-təbii törəmənin qiymətləndirilməsi üçün (palpasiya (əllə müayinə) və ya görüntüləmə vasitəsilə) üçlü dəyərləndirmədən istifadə edilir:
- döşün klinik müayinəsi
- görüntüləmə metodları (mammoqrafiya və digər əlavə üsullar)
- iynə biopsiyasının histoloji müayinəsi
- Yuxarıda qeyd edilən metodların hamısı xoşxassəli lezyon olduğunu göstərirsə, döşdəki qeyri-təbiilik izlənilməyə davam edə bilər. Lezyonun təbiəti aydın deyilsə, o cərrahi yolla çıxarılır
- Mammoqrafiya (şəkil) daha çox tərcih edilən görüntüləmə üsuludur.
- Mammoqrafiyanı tamamlayan görüntüləmə vasitələri ultrasonoqrafiya və böyüdücü mamografiyadır, xüsusi hallarda qalaktografiya (məmə ucu boşalmasının müayinəsi) və döşlərin maqnit rezonans təsviridir (MRT).
- Mammografiyanın həssaslığı, daha böyük yaş qruplarında məmə toxuması daha sıx olan gənc qadınlara nisbətən daha yaxşıdır.
- Əksər hallarda, kistləri mammoqrafiya ilə aşkar olunan bərk şişlərdən ayırmaq üçün ultrasonoqrafiyadan istifadə etmək mümkündür.
- Döşdəki törəmədən ya mammoqrafiya (stereotaktik lokalizasiya), ya da ultrasəs rəhbərliyi altında özək iynə biopsiyası alınır. Hər hansı şübhəli qolaltı limfa düyünlərindən də iynə biopsiyası alınmalıdır.
- Diferensial diaqnozda xoşxassəli fibrokistik dəyişikliklər nəzərə alınmalıdır.
- İlkin diaqnostikada, metastaz şübhəsi olmadığı müddətdə laboratoriya müayinələri və daha sonrakı görüntüləmə tədqiqatları faydalı deyil.
- Döş xərçəngi diaqnozu xəstə mütəxəssisə yönləndirilmədən öncə ilkin tibbi yoxlanışda təsdiqlənməlidir.
Histologiya
- Döş xərçənginin əsas növləri duktal və lobulyar karsinomalardır. İnflammator karsinoma ayrı bir histolgiya növü deyil, klinik diaqnozdur.
- İnvaziv məmə xərçənglərindən 75-80%-i duktal, 10-15%-i isə lobulyar tipə aiddir. "İn situ" forması hər iki növdə mümkündür. İn situ duktal karsinoma prekanseroz lezyondur, halbuki in situ lobulyar karsinoma faktiki xərçəng olaraq qiymətləndirilmir, lakin gələcəkdə invaziv xərçəng riski ehtimalının artmasına dəlalət edir.
- Nadir görülən histologiya alt tipləri – məmə ucunda Paget xəstəliyi də daxil olmaqla, borulu, medullar və musinoz növlərdən ibarətdir.
Cərrahi müalicə
- Döş qoruması əməliyyatı həmişə mənfi sərhədlərə çatdığı təqdirdə şişi aradan qaldırımaq üçün tətbiq olunur
- Qolaltı limfa düyününün prosesə daxil olunub-olunmaması sentinel limfa düyününün biopsiyası ilə müəyyən edilir. Qolaltı limfa düyününün parçalanması (təmizlənməsi) yalnız sentinel limfa düyününün müsbət olduğu təqdirdə aparılır.
- Əgər qolaltı limfa düyünündə aşkarlanan bədxassəli tapıntı azdırsa (mikrometastaz və ya tək xərçəng hüceyrəsi), ümumiyyətlə qolaltı əməliyyatı aparılmır.
- Döşün rekonstruksiyası dərhal həyata keçirilə və ya gecikdirilə bilər, aşağıya baxın.
- Təqdimatda şişin böyük olmasına baxmayaraq cərrahi əməliyyatı təmin edə bilmək üçün şişin kiçildilməsi məqsədi ilə əməliyyatdan əvvəl (neoadyuvant terapiya) kimyaterapiya verilə bilər.
Əməliyyat sonrası erkən komplikasiyalar (fəsadlar)
Əməliyyat olunan hissədə adətən yara boşluğunda dəri toplanması və toxuma mayesinin şişməsi hadisələri olur. Şişkinlik və eritema hər zaman infeksiya olduğunu göstərmir.
Əməliyyat sonrası adyuvant terapiya
- Əməliyyat sonrasl radioterapiya demək olar ki, hər döş qoruma əməliiyatından sonra müşahidə edilir. Mastektomiyadan sonra radioterapiyaya ehtiyac şişin ölçüsündən, qolaltı limfa düyününün vəziyyətindən və şişin bioloji növündən əsaslanır.
- Adyuvant terapiya kimyaterapiya, endokrin terapiya və ya hər ikisindən ibarət ola bilər. Adyuvant terapiya təkrarlanma riski (10 illik izlənmə müddətində xəstəliyin təkrarlanması riski 10%-dən çoxdursa), xəstənin yaşı və misal olaraq estrogen və progesteron reseptorlarının konsentrasiyası və HER2 gen ifadəsi ilə müəyyən edilən şişin bioloji növünə əsasən müəyyən olunur.
- Əhəmiyyətli təkrarlanma riski və mikro-metastatik xəstəliyin mövcudluğu ilə əlaqəli proqnostik faktorlar: ölçüsü 2 sm-dən çox şiş, qolaltı limfa düyünündə problem, zəif histologiya dərəcəsi, oestrogen və progesteron reseptoru neqativliyi və HER2 pozitivliyi.
- Orta və yüksək təkrarlanma riski ilə hormon reseptoru müsbət olan məmə xərçənginin adyuvant terapiyası antrasiklin və taksan tərkibli kimyaterapiya rejimləri və endokrin terapiyadan ibarətdir.
- Kimyaterapiya təxminən hər 3 həftədə (4 - 5 ay) 6 dövrədən ibarət şəkildə keçirilir.
- HER2 pozitiv məmə xərçəngində, trastuzumab antikor müalicəsi adyuvant kimyaterapiya ilə eyni vaxtda tətbiq edilir.
- Endokrin terapiyanın müddəti 5-10 ildir. Premenopauzal xəstələrdə endokrin terapiya tamoksifendən və aromataz inhibitorlarından (letrozol, anastrozol və ya ekstremestan) və ya tamoksifendən ibarətdir. Postmenopauzal qadınlarda 2-3 il davam edən müalicədən sonra (ardıcıl adyuvant terapiya) tamoksifen aromataz inhibitoruna dəyişdirilə bilər. LHRG analoq terapiyası premenopauzal xəstələrdə aromataz inhibitoru və ya tamoksifen ilə birlikdə xəstəliyin təkrarlanma riski yüksək olduqda istifadə edilə bilər. Müalicəsi yüksək riskli hallarda 10 il davam etdirilir, misal olaraq, qolaltı limfa düyünlərində xərçəng olan xəstələrdə.
- 5 illik tamoksifen müalicəsindən sonra təkrarlanma riski yüksək olan xəstələrin müalicəsi təkrar 5 il ərzində letrozol ilə davam etdirilə bilər, yəni endokrin terapiyanın ümumi müddəti 10 ildir (uzadılmış adyuvant terapiya). Mənfi təsirlər səbəbindən letrozol ilə müalicə mümkün olmadıqda və ya xəstənin premenopauzal dövrdə olduğu təqdirdə tamoksifen ilə müalicənin ümumi müddəti 10 ilə çatana qədər davam etdirilə bilər.
- Əgər xəstənin vəziyyəti bütün adyuvant terapiyanı tələb edirsə, müalicə kimyaterapiya ilə başlayır və radioterapiya ilə davam etdirilir. Endokrin terapiya radioterapiya ilə birlikdə başladılır.
Döşün rekonstruksiyası
- Mastektomiya edilərkən, döşün rekonstruksiya ehtimalı xəstə ilə müzakirə olunur.
- Məmə rekonstruksiyası cərrahi əməliyyatla (erkən rekonstruksiya) birlikdə edilə bilər, lakin ümumilikdə mastektomiyadan 1-2 il sonra (gec rekonstruksiya) edilir.
- Either an abdominal (picture) or a dorsal flap is usually used in the reconstruction after mastectomy.
- Adətən, mastektomiyadan sonra rekonstruksiya prosesində qarın (şəkil) və ya bel toxumasından istifadə olunur.
- Döş xərçəngi döş qoruması əməliyyatı ilə müalicə oluna bilirsə, əməliyyat olunan məmə plastik əməliyyat üsulları ilə formalaşdırıla bilər. Ehtiyac yaranarsa, simmetrik və düzgün nisbətli bir nəticə əldə etmək üçün digər məmənin ölçüsü kiçildilə bilər (onkoplastik cərrahiyyə; şəkillər)
Təkrarlanan və inkişaf etmiş xərçəngin müalicəsi
- Təkrarlanan məmə xərçənginin üç növü var: metastaz, cərrahi bölgədəki lokal təkrarlanma və ya kontralateral döşdə yeni bir xərçəng.
- Lokal təkrarlanma və kontralateral döşdə yeni bir xərçəng əməliyyatla müalicə olunur və adyuvant terapiya təkrarlanır.
- Metastazların təxminən 80%-i əməliyyatdan 5 il sonrakı müddətdə baş verir. Buna baxmayaraq, xəstəliyin təkrarlanması çox gec, hətta 20 asimptomatik ildən sonra da baş verə bilər. Bununla birlikte, nüks asemptomatik 20 yıl sonra bile çok geç ortaya çıkabilir. Döş xərçəngi nadir hallarda böyüyür və çox sürətli yayılır.
- İnkişaf etmiş döş xərçəngi üçün heç bir müalicə yoxdur, ancaq dərman müalicələri metastazların yaratdığı simptomları yüngülləşdirə və xərçəngin daha da inkişafını gecikdirə bilər, beləliklə xəstə bir neçə il daha yaşaya bilər.
- Döş xərçəngində metastatik yayılmanın tipik bölgələrinə beyin də daxil olmaqla üst bədəndə sümüklər, ağciyərlər, qaraciyər, dəri və limfa düyünləri, qarın boşluğunda membran səthlər və limfa düyünləri daxildir.
- Radioterapiya sümük və beyin metastazlarının müalicəsində istifadə edilə bilər.
- Metastatik döş xərçəngi kimyaterapiya ilə, hormon reseptorunda pozitiv məmə xərçəngində isə endokrin terapiya ilə də müalicə olunur. İlkin dərman terapiyası faydalı olarsa, xərçəngin irəliləməsi halında ikinci dərman terapiyasına cəhd edilə bilər.
- Taksanlar və antrasiklinlər ən təsirli kimyaperapiya maddələrdir.
- Endokrin terapiyada sadalanan maddələrdən istifadə edilir: aromataz inhibitorları (anastrozol, letrozol, ekzemestan), tamoksifen, fulvestrant və medroksiprogesteron asetat. Yumurtalıq supresiyası, adətən, premenopauzal xəstədə edilir, çünki tamoksifen yalnız yumurtalıq supresiyası olmadan öncə qəbul edilə bilər.
- Bifosfonatlar və denosumab kliniki cəhətdən aşkar olunan sümük metastazları olan xəstələrdə sümük ağrısını, patoloji sınıqların nisbətini və palliativ radioterapiya ehtiyacını azaldır. Sümük metastazları ilə əlaqəli hiperkalsemiya əleyhinə də effektivdirlər.
- Simptomların analjeziklər və dəstəkləyici baxımla yüngülləşdirilməsi xəstənin müalicəsinə vahid yanaşmanın ayrılmaz bir tərkib hissəsidir.
Reabilitasiya
- Döş xərçəngi əməliyyatından sonra fizioterapevt xəstəyə yuxarı ekstremit və çiyin birləşməsinin necə gəriləcəyini və fiziki məşqlər məsləhət görməlidir. Xəstə bundan sonra gündəlik olaraq məşqləri davam etdirəcəkdir. Məşqlər, xüsusən, limfa düyününün parçalanmasından sonra qolda ödəm (su toplanması) riskini azaldacaq, bununla yanaşı, yara toxumasının bərkiməsini təmin edəcəkdir.
- Təsirə məruz qalan qoldakı uzun müddətli ödəm aşağıda qeyd edilən yollarla azadıla bilər:
- gündəlik məşqlər
- limfa drenaj terapiyası
- sıxışdırma qolluğu
- Mastektomiyadan sonra çiyinlərə düşən ağırlığın simmetrik olmasını təmin etmək üçün evdə sinə protezi də geyilməlidir.
- Xəstə əməliyyatdan sonrakı və ya metastazların müalicəsi üçün verilən kimyaterapiya səbəbiylə saçlarını itirərsə, yerli protokollardan asılı olaraq parik alınması adətən xəstəyə geri ödənilir.
- Yerli tənzimləmə və mənbələrə uyğun olaraq təlim kursları ilə yanaşı əyləncə və dəstək fəaliyyətləri də mövcuddur.
- Əgər xəstə əməliyyatdan sonra həm kimyaterapiyaya, həm də radioterapiyaya ehtiyac duyursa, xəstənin məzuniyyəti bir il müddətinə davam edə bilər. Döş xərçəngi əməliyyatı və adyuvant terapiya adətən çalışmama durumunun qalıcı olmasına səbəb olmur.
İzlənmə (tamamlayıcı müalicə)
- Döş xərçənginin proqnozu ümumiyyətlə yaxşı olur. Diaqnozdan 10 il sonra xəstələrin 85%-i yaşayır. Digər tərəfdən, gec təkrarlanma da baş verir.
- Müalicədən sonra təqibin məqsədi ilkin müalicənin səbəb olduğu hər hansı mənfi təsiri aşkar etmək və müalicə etmək, kontralateral döş xərçəngi və ya müalicə olunan xərçəngin lokal təkrarlanmasını müəyyən etmək və ehtiyac olduqda reabilitasiya və psixososial dəstək təşkil edərək xəstənin sağalmasına dəstək verməkdir.
- Getdikcə daha az təkrarlanma riski olan xəstələrə adyuvant terapiya verildiyii və digər tərəfdən yeni dərman müalicələri tətbiq edildiyi üçün təqib zamanı müalicənin mənfi təsirlərinə uzunmüddətli diqqət yetirilməsi həmişəkindən daha vacibdir.
- Döş xərçəngi olan xəstələrdə, misal olaraq, uterus xərçəngi kimi digər xərçənglərə tutulma riski yüksək ola bilər.
- Müalicə başa çatdıqdan sonra, mütəxəssis bölmənin verdiyi təlimatlara əsasən xəstənin müayinəsi ilkin baxımla aparıla bilər:
- İzlənmə müayinəsi zamanı xəstədən bütün mümkün simptomlar barədə soruşulmalıdır.
- Asimptomatik xəstədə, mümkün metastazların aşkarlanması üçün geniş görüntüləmə analizlərinin aparılmasına ehtiyac yoxdur. Ağrı və pisləşən ümumi vəziyyət metastatik yayılma əlamətləri ola bilər.
- Fiziki müayinədə yuxarı bədəndəki limfa düyünləri də daxil olmaqla, döşlərin və cərrahi bölgənin palpasiyası edilməlidir. Təsirə məruz qalan tərəfdəki çiyin birləşməsinin hərəkət diapazonu da yoxlanılmalıdır.
- Mammoqrafiya xəstənin yaşından, mastektomiya və ya məmə qoruyucu əməliyyatın edilib-edilməməsindən asılı olaraq 1-2 illik fasilələrlə aparılır. Ehtiyac yarandıqda, mammografiyaya döşlərin və əməliyyat olunan bölgənin ultrasəs müayinəsi də əlavə olunur.
- 50 yaşın altındakı xəstələrdə məmə görüntüləmənin tövsiyə olunan intervalı 12 aydır. Çox yaşlı xəstələrdə ehtiyac olan tək şey təqib zamanı təyin olunan palpasiyadır.
- Döş xərçəngi metastazından şübhələnilirsə və ya təsdiqlənirsə, xəstə onkoloji bölmədə mütəxəssis dəstəyinə göndərilməlidir.
Hamiləlik və döş xərçəngi
- Döş xərçəngi əməliyyatı hamiləliyin bütün mərhələlərində mümkündür.
- Radioterapiya hamiləlik boyu qeyri-mümkündür. Hamiləliyin ilk üç aylıq dövründə kimyaterapiya tövsiyə edilmir və sonrakı hamiləlik dövründə bəzi sitotoksik maddələr də fetusun inkişafı üçün zərərli ola bilər.
- Hamiləlik dövründə endokrin terapiya mümkün deyil.
- Döş xərçənginin müalicəsindən təxminən iki il sonra yeni bir hamiləliyin sınanması tövsiyə edilmir. Müalicə dayandırıldıqdan sonra hamiləliyin başlaması şərtilə, döş xərçəngi üçün kimyaterapiya və ya radioterapiya müalicəsinin malformasiya riskini artırdığı aşkar edilməmişdir,
- Ümumilikdə, döş xərçəngi əməliyyatından sonra əməliyyat olunan döşdən əmizdirmək (ana südü ilə qidalandırmaq) mümkün deyil. Kontralateral (digər) döşün süd ifrazı müalicədən təsirlənmir.
Hormono terapiya (hormon müalicəsi)
- Döş xərçəngindən sonra menopauzal hormono terapiyaya yalnız çox diqqətlə nəzərdən keçirildikdən sonra başlamalıdır, çünki estrogen məmə şişlərinin böyüməsini təşviq edən əsas faktordur:
- Problemli simptomlar sistemli hormono terapiyanın tətbiqininə ehtiyac yaradarsa, xəstəyə bunun faydaları, riskləri və illik mammoqrafiya təqibləri barədə hərtərəfli məlumat verilməlidir. Simptomları rahatlaşdırmaq məqsədilə istifadə olunan doza mümkün olduqca ən aşağı olmalıdır.
- Döş xərçəngi olan xəstələrdə ilkin müayinə qeyri-hormonal alternativlərdən ibarət olmalıdır.
- Selikli qişaların qurumasına səbəb olan ürogenital simptomlar yüngül aktual estrogen məhsulları ilə yüngülləşdirilə bilər. Aromataz inhibitorları (anastrozol, letrozole, exemestane) ilə müalicə zamanı topikal estrogen göstərilmir.
Əlaqəli mənbələr
International Agency for Research on Cancer (IARC) and World Health Organization (WHO). GLOBOCAN 2012: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Darby S, McGale P et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet 2011;378(9804):1707-16.
Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol 2013;24(9):2206-23. "?> Cuzick J, Dowsett M, Pineda S et al. Prognostic value of a combined estrogen receptor, progesterone receptor, Ki-67, and human epidermal growth factor receptor 2 immunohistochemical score and comparison with the Genomic Health recurrence score in early breast cancer. J Clin Oncol 2011;29(32):4273-8. Cardoso F, Costa A, Norton L et al. 1st International consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 1). Breast 2012;21(3):242-52. "?>Oostendorp LJ, Stalmeier PF, Donders AR et al. Efficacy and safety of palliative chemotherapy for patients with advanced breast cancer pretreated with anthracyclines and taxanes: a systematic review. Lancet Oncol 2011;12(11):1053-61. Loibl S, von Minckwitz G, Gwyn K et al. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting. Cancer 2006 Jan 15;106(2):237-46. TNM Classification of malignant tumours, seventh edition. Wiley Blackwell, Oxford UK 2009.Lovrics P, Hodgson N, O'Brien MA et al. The implementation of a surgeon-directed quality improvement strategy in breast cancer surgery. Am J Surg 2014;208(1):50-7. Barrios C, Forbes JF, Jonat W et al. The sequential use of endocrine treatment for advanced breast cancer: where are we? Ann Oncol 2012;23(6):1378-86.