Xoşxassəli ginekoloji zədələnmələr və şişlər

• Həmçinin bax Ginekoloji xərçənglər

Əsas məqamlar

• İkiəlli çanaq müayinəsindən başqa Pap-test, endometrial biopsiya və ultrasəs müayinəsi ambulator müayinədə önəmlidir.
• Ginekoloji zədələnmələr və şişlərin proporsiyası asimptomatikdir və klinik müayinələr zamanı təsadüfən aşkarlanır.
• Əksər xoşxəssəli şişlər ginekoloq diqqəti tələb edir.

Uşaqlıq ağzı

Simptomlar və diaqnoz

• Simptomlara kəskin iyli leykorreya, vaginal qanama və postkoital qanama daxildir. Spesifik simptomlar yoxdur, lakin dəyişikliklər rutin müayinə zamanı görülür.
• Vaginal sitologiya (Pap-test; bax) və İPV-DNT tesi ən vacib müayinələrdir.
• Anormallıqlar hər zaman kolkoskopiya və biopsiyalarla araşdırılır. Xərçəngönü zədələnmələrin (servikal displaziyalar 1-3-cü dərəcələr)  konizasiya və müəyyən müayinələrlə effektli müalicəsi xərçəngönü zədələnmələrin uşaqlıq ağzı xərçənginə çevrilməsi riskini azaldır.

Uşaqlıq ağzının xoşxassəli dəyişiklikləri

• Naboti kistasına uşaqlıq boynunun selikli qişasında borulu vəzinin axacağının tutulması səbəb olur.
  • Adətən simptomsuzdur, müalicə tələb etmir. Böyük kista məsələn diyircəkli sıxaq-qayçının ucu ilə açıla bilir.
• Uşaqlıq boynu polipinin simptomu postkoital qanlı axıntıdır.
  • Poliplərin ölçüsü bir neçə mm-dən 2 sm-ə qədər dəyişir. Saplı poliplər endoserviksdə, bəzən isə endometriumda (uşaqlığın daxili qatı) yaranır. 
  • Polip sıxaclar vasitəsilə burularaq çıxarıla bilər.
  • Uşaqlıq boynu polipləri xoşxassəlidir, lakin çıxarılmış hüceyrənin mikroskopik müayinəyə verilməsi məsləhət görülür.
  • Polislər adətən yenidən yaranır və bu zaman uşaqlıq boşluğunun qaşınması və endometrial biobsiyaya ehtiyac yaranır.
• Doğuşdan sonra gənc qadınlarda  və hormonal kontraseptiyaların istifadəçilərində, vəzi epiteli və vaginanın təbəqələşmiş skuamöz epiteli arasındakı sərhəd, uşaqlıq boynunun vaginal hissəsində eroziya kimi görünür. Bu müalicə tələb etməyən normal tapıntıdır.
• Kondilomata, uşaqlıq boynunun insan papilloma virusu infeksiyası ilə əlaqəlidir.

Uşaqlıq cismi

Simptomlar

• Anormal qanama əsas simptomdur. Menorragiya olan hər iki qadından birindən bu vəziyyətə uşaqlıq faktoru (polip, endometrial hiperplaziya, mioma, adenomiozis) səbəb olur.
• Xəstələrin 15 faizində postmenopozal qanamanın səbəbi uşaqlıq cisminin karsinomasıdır.

Diaqnoz

• Böyümüş düyünlü uşaqlıq miomaya işarədir.
• Anormal uşaqlıq qanaması halında uşaqlıq boşluğundan endiometrial biopsiya götürülür. Ultrasəs müayinəsi endometrial biopsiyanı əvəz etmir.
• Vaginal ultrasəs müayinəsi uşaqlığın daxili qatının qalınlığını ölçmək üçün istifadə edilir və mümkün polip və miomaları üzə çıxarır.
  • Menapauzadan sonra uşaqlığın daxili qatının qalınlığının  5mm-dən az olması nadir hallarda bədxassəlidir, ancaq 10 mm-dən çox olması anormaldır və biopsiya tələb edir. Reproduktik yaşlı qadınlarda endometriumun qalınlığının 18 mm-dən çox olması anormaldır və əlavə müayinələr (biopsiya/qaşıma, histeroskopiya) tələb edir. 
• Postmenapauzal qanamanın səbəbi müalicədən əvvəl bilinməlidir. Normal Pap-test nəticələrinə endometriumun karkinoması aid deyil.

Uşaqlıq cisminin xoşxassəli şişləri

Endometrial polip

• Menopauza dövrdə olan qadınlarda daha çox rast gəlinir.
• Uzunmüddətli estrogen təsir və progesteron çatışmazlığı tətikləyici faktorlardır. Süd vəzisi xərçəngi üçün profilaktik anti-estrogen terapiya poliplərin yaranmasını stimullaşdırır.
• Endometrial polip uzunmüddətli, ağır menstrual qanaxmaya və yüngül qanaxmaya səbəb ola bilər. Lakin, adətən simptomsuz xəstənin rutin ultrasəs müayinəsində aşkarlanır.
• Poliplərin diaqnozu transvaginal ultrasəs müayinəsində verilir, salin məhlulu uşaqlıq boşluğuna vurulduğu (sonohisteroqrafiya) zaman isə diaqnoz daha dəqiq olur.
• Diametri 1 sm-dən az olan simptomsuz poliplər əlavə müayinələr tələb etmir. Bütün simptomatik və böyük (>1sm) poliplər histeroskopiya ilə çıxarılır. Poliplər nadir hallarda (1 faiz) bədxassəli olurlar, lakin endometrial hiperplaziya baş verir (10 faiz). 

Endometrial hiperplaziya

• Səbəb estogenin həddən artıq təsiri və ya progesteronun azlığıdır. Bu adətən anovulyator tsiklin sayında artma olduğu vaxt, premenepauzada baş verir. 
• Endometrial hiperplaziya uzunmüddətli həddən artıq menstrual qanaxmaya səbəb olur.
• Diaqnoz endometrial biopsiya nümunəsinin mikroskopik müayinəsinə əsaslanır.
• Sadə hiperplaziya (hiperplaziya simpleks, glandular-kistik hiperplaziya) daha geniş yayılıb. Xoşxassəli hiperplaziyada (non-atipik hiperplaziya) karkinoma riski kiçikdir (1faiz) lakin müalicə olunmamış atipik sadə hiperplazada bu 8 faizdir. 
  • Premenopauza dövründə xəstənin qanaxması olduğu müddətdə müalicə kislik progestindən (məs., tsiklin 15-24-cü günlərində medroksiprogesteron asetat 10 mq və ya noretisteron 5 mq) ibarət olur. Endometrial reaksiya, müalicədən 4-6 ay sonra biopsiya ilə qiymətləndirilir.  Fasiləsiz progestin terapiyası (məsələn, uşaqlıqdaxili spiral ilə) alternativdir. Əgər qanaxma güclü və çoxdursa, progestin terapiyası uyğun deyilsə, və ya xəstənin atipik sadə hiperplaziyası varsa, uşaqlığın çıxarılması əməliyyatı (histerektomiya) aparılır.
• Kompleks hiperplaziya (hiperplaziya kompleks, adenomatoz hiperplaziya) daha ağırdır. Müalicə olunmadığı təqdirdə xərçəng riski 10 illik nəzarət ərzində 3 faizdir.
  • Xüsusilə fertil yaşda olan qadınlarda müalicəyə həm kislik progestin, həm də yuxarıdakı kimi uşaqlıqdaxili spiralla fasiləsiz progestin daxildir. Endometrial biopsiya müalicədən 6 ay sonra götürülür. Histerektomiya perimenopauza və postmenopauza dövründə olan qadınlar üçün alternativdir.
• Atipik kompleks hiperplaziya histerektomiya ilə müalicə edilir, çünki endometrial xərçəng riski yüksəkdir (29 faiz). Əgər xəstə gəncdirsə və hamilə qalmaq istəyirsə və ya histerektomiya məsləhət görülmürsə, nümunələrin əlavə müayinəsindən və ciddi monitorinqindən sonra müalicə yüksək dozalı progestinlə aparılır.

Miomalar

• Miomalar (fibroidlər) uşaqlığın xoşxassəli saya əzələ şişləridir. 0,1 faizi bədxassəli leyomiosarkomalardır.
• Fertil yaşı olan, əksərən 40-45 yaşlarındakı qadınların üçdə birində miomalar var.  
• Miomaların ölçüsü fərqlidir və adətən 1-10 sm intervalında dəyişir.
• Miomalar əsasən uşaqlıq cismində olur (şəkil) və adətən simptomsuzdurlar. Intramural və subseryoz miomalar çanaqda təzyiq əlamətləri və ağrı yaradır, sidik kisəsini qıcıqlandırır, sidik kisəsinin və ya bağırsağın işinə mane olur. Saplı mioma öz sapı ətrafında burula, qanqrenoza çevrilə və daha sonra çürüyə (degenerasiya) bilər (şəkil)
• Uşaqlığın selikli qişasının altında yerləşən selikli qişaaltı miomalar (15 faiz) anemiyadan sonra güclü qanaxmaya səbəb olur.
• Miomalar nadir hallarda  (< 2%) sonsuzluğa səbəb olur. İntramural mioma hamiləlik dövrünə mane olmur, lakin hər üç qadındanda miomanın ölçüsü hamiləlik ərzində böyüyür.

Diaqnoz

•  İkiəlli çanaq müayinəsində miomalı uşaqlıq böyümüş, düyünlü və ya yumurulanmış hiss olunur. Miomanın yeri təsdiqlənir və onun inkişafına 6-9 aydan sonra ultrasəs müayinəsi ilə nəzərət edilir (şəkil). Selikli qişaaltı miomanın yeri və ölçüsünü müəyyən etmək üçün histerosonoqrafiya və ya histerokopiya istifadə edilir. Onun müalicəsində də histeroskopiyadan istifadə edilir.
  •  Ultrasəs müayinəsi ilə partlamış mioma və yumurtalıq şiş arasında fərq qoymaq çətin ola bilər.

Müalicə

• Simptomsuz miomalar müalicə və nəzarət tələb etmir.
• Böyük, sürətlə böyüyən və simptomatik miomalar müalicə edilir.
• Histerektomiya, xəstə artıq hamilələik planlaşdırmadıqda aparılır. Mioma histerektomiya üçün ən geniş yayılmış göstəricidir (30–50%). 
• Hamiləlik arzusu və s. səbəblərdən uşaqlıq saxlanılırsa, miomanın enukleasiyası 
• Uşaqlıq arteriyalarının embolizasiyası seçilmiş hallarda istifadə edilə bilər"?> 
• Əgər miomanın inkişafı əsasən uşaqlarlıq boşluğuna tərəf  gedirsə və ölçüsü 4 sm-dən azdırsa (şəkil ) selikli qişaaltı mioma histeroskopiya zamanı çıxarıla bilər. 
• Periodik dərman terapiyası (məs., GnRH analoqları, ulipristal asetat) miomaların səbəb olduğu simptomları yüngülləşdirmək və əməliyyatdan əvvəl ölçülərini azaltmaq üçün istifadə edilə bilər.
  •  Avropa Dərman Agentliyi, EMA hazırda ulipristal və qaraciyər zədəsi arasında əlaqəni araşdırır. (bax 2018-ci il fevralın 9-da çap edilən informasiya). Yeni xəstələr ulipristalla başlamamalıdırlar və müalicəyə bir aylıq fasilədən sonra yenidən davam edilməməlidir. Ulipristal qəbul edən qadınların qaraciyərinin funksiyası, müalicə ərzində azı ayda bir dəfə monitorinq edilməlidir və qaraciyərin enzim səviyyələri normalın ən yuxarı limitindən 2 dəfə çoxdursa müalicə dayandırılmalıdır. 

Yumurtalıq kistaları

• Reproduktiv yaşlı simptomsuz qadınların 5-10 faizində, menopauzal qadınların 3-15 faizində olur.
• Menstrual dövr ərzində qadınların funkional yumurtalıq kistaları olur, məsələn, partlamamış yumurtalıq follikullarından sonra follikul kistaları və hemorragik sarı cisim kistaları. Uşaqlıqdaxili spiralın istifadəsi funksional kistalara səbəb olur. 
• Digər geniş yayılmış yumurtalıq kistalarına epitelial (zərdab, selikli) kistalar, hemorragik kistalar, endometrial kistalar (endometrioma) və dermoid kistalar daxildir. Kistaların bəziləri sadəcə içi maye ilə dolu törəmə deyil, daha möhkəm struktura malikdir.

Simptomlar

• Əksər hallarda asimptomatikdir və kliniki və/və ya ultrasəs müayinəsi ilə əlaqədar təsadüfən aşkarlanır
• Simptomlara ağrı və təzyiq hissi daxil ola bilər. Qəfil artan ağrı kistanın burulması ilə əlaqədardır. Kistaların deşilməsi və ya partlaması qəfil kəskin ağrıya səbəb olur.
• Qızdırma mümkün adneksit və absesin yaranması ilə əlaqədardır.
• Diverkulitlər və sidik yolu infeksiyası differensial diaqnostikada yada salınacaq. 
• Böyük şişlər təzyiq hissinə, qarınboşluğunda şişkinliyə, sidik ifrazının artması və bağırsaq simptomlarına səbəb olur.

Diaqnoz

• Asimptomatik kista adətən kliniki müayinə zamanı aşkarlanmır.
• Uşaqlığın yan tərəfində hiss edilən kütlə əlavə müayinələr tələb edir.
• Transvaginal ultrasəs müayinəsi əsas diaqnostik vasitədir. Böyük kistalar qarın boşluğunun ultrasəs müayinəsi ilə yoxlanıla bilər.
  • Ultrasəs müayinəsində kistanın ölçüsü, multilokul, həmçinin yarlıq, daha bərk hüceyrə strukturu kimi mümkün daxili strukturları və böyümənin papillyar tipi qiymətləndirilir.
  • Xoşxassəli yumurtalıq kistası ultrasəs müayinəsində unilokulyar, anexoik və düz divarlıdır və onun diametri 10 sm-dən azdır.  
  • Reproduktiv yaşlı qadında kistanın daha bərk strukturu dermoid kistaya, endometrial kistaya və ya hemorragik zədələnməyə işarədir.
  • Postmenopauzal dövrdəki qadında daha bərk struktur həmişə əlavə müayinələr tələb edir.
  • Saplı mioma differensial diaqnostikada nəzərə alınmalıdır.
• Müayinənin nəticəsi aydın olmazsa və ya bədxassəlilik əlamətləri olarsa şiş markerləri (CA 12-5, TATI, HE4) müayinə edilir.

Müalicə

• Reproduktiv yaşlı qadında diameti 5 sm-dən az olan unilokulyar anexoik yumurtalıq kistası əlavə müayinə tələb etmir.
  • Əgər kistanın ölçüsü 5-10 sm-dirsə, onun ölçüsü 6-12 aydan sonra yenidən müayinə edilir.
    • Əgər orijinal ölçü 7 sm-dən azdırsa və kista sonrakı müayinədə böyüməyibsə, əlavə müayinəyə ehtiyac yoxdur.
    • Müvafiq olaraq ölçüsü 7-10 sm olan kista bir ildən sonra yenidən müayinə edilməlidir.
  • Ölçüsü 10 sm-dən böyük olan kista cərrahi yolla götürülür.
• Postmenopauzal dövrdəki qadında, diametri 3 sm-dən az olan unilokulyar anexoik yumurtalıq kistası əlavə müayinə tələb etmir. 3-7 sm-lik kista 6-12 aydan sonra ultrasəs müayinəsi ilə yenidən yoxlanmalıdır və 7 sm-dən böyük kista əməliyyat edilir.
  • Simptomlar və şiş markerlərinin mümkün artan konsentrasiyaları əməliyyat qərarına təsir edir.
• Yumurtalıq kistası enukleasiya edilir və ya bütün yumurtalıq endoskopik əməliyyatla çıxarılır. Histoloji müayinə son diaqnozu təsdiqləyir.

Vulva və vagina

• Xoşxassəli şişlər daha geniş yayılıb.
• Kondiloma gənc qadınlar arasında geniş yayılıb (bax)
• Bir çox dermotoloji xəstəliklər (xüsusilə ekzema, psoriaz, nevrodermatit) vulva dərisində baş verə bilər.

Diaqnoz

• Vulvada qaşınma, qıcıqlanma və ağrı tikip, lakin qeyri-spesifik simptomlardır. Bəzi xəstələrin heç bir simptomu olmur. Biopsiya diaqnozu təsdiqləyir və biopsiya aşağı kritik həddə götürülməlidir.
• Kandida göbələyi və ya herpesin səbəb olduğu vulvodiniya, həmçinin vulvovaginit differensial diaqnostikada nəzərə alınmalıdır.

Xoşxassəli şişlər və zədələnmələr

• Kondiloma vulva və vaginanın ən geniş yayılmış şişidir; bax.
  • İPV infeksiyası vulva və vaginadakı skuamöz epitelial dəyişiklərlə əlaqədar ola bilər. Bunların bəziləri xərçəngönü zədələnmələrdir.
• . Dəridə epitelial dəyişiklərə hemangioma, nevus və kistalar daxildir.
  •  Vagina divarının kistik şişi Qartner kanalının kistasıdır, bıçaqla partladıla və ya açıla bilər.
  • Kista Bartolin vəzisi kanalına çata bilər )"?>. 
• Bəzən vaginada endometrioz görülə bilər.
• Pecet xəstəliyi
• Sklerotik və atrofik dəmrov dəri və selikli qişanın autoimmun mənşəli iltihablı dəyişikliyidir
  • Postmenopauzal dövrdəki qadınlarda daha geniş yayılıb.
  • Kiçik xoralar və hemorragenlər olan yaxşı dövriyyələnmiş açıqrəngli yerlər vulvada görünür (şəkil), vaginada isə görünmür. 
  • Simptomlara qaşınma və yanma daxildir.
  • Diaqnoz biopsiya nümunəsində histoloji yolla təsdiqlənir.
  • Müalicə, simptomların yüngülləşdirilməsi və xəstəliyin inkişafının qarşısının alınması məqsədi daşıyır.
  • Standart topikal müalicəyə 4 həftə axşam, növbəti 4 həftə isə həftədə 2 dəfə çəkilən güclü qlükokortikoid məlhəmi daxildir.
  • Vəziyyət xronikidir və illərlə qlükokortikoid məlhəminin və yumşaldıcı istifadəsinin əvəzləndiyi topikal müalicə tələb edir. 
  • Kalsineyrin inhibitorları (takrolimus, pimekrolimus) ginekoloqun nəzarəti altında istifadə edilir.
  • Müalicəsiz qaldığı təqdirdə vəziyyət cinsiyyət dodaqlarının atrofiyasına və uşaqlıq yolu girişinin daralmasına səbəb olur ki, bu da cinsi əlaqəni çətinləşdirir. 
  • Xəstənin illik müayinəsi zəruridir. Çünki sklerotik və atrofik dəmrovun selikli qişa hüceyrəsi karkinomasına qədər inkişaf etməsi riski 5 faizdir.
• (Qırmızı) yastı dəmrov
  • Qırmızı yastı dəmrov iltihablı dəri xəstəliyidir və həmçinin oral və vaginal selikli qişada da yaranır. 
  •  Eroziv vaginal qırmızı yastı dəmrov çoxlu qanaxma, postkoital qanaxmaya, yanma və ağrıya səbəb olur.
  • Güzgü müayinəsində selikli qişa asanlıqla qanayır və vaginal divarlarda yaxşı dövriyyələnmiş qırmızı zədələnmələr olur.
  • Xəstəlik inkişaf etdikcə vaginal çapıq və bitişmələrə, xroniki hal aldıqda isə vaginanın daralmasına səbəb olur.
  • Çapıqlı eroziv qırmızı dəmrovu ginekoloq müalicə edir.
  • Qırmızı yastı dəmrovun selikli qişa hüceyrə karkinomasına qədər inkişaf etməsi riski 1-2 faizdir.

Müvafiq mənbələr

• Koxrein icmallar
• Digər sübutların xülasəsi
• Ədəbiyyat

Edwards RD, Moss JG, Lumsden MA, Wu O, Murray LS, Twaddle S, Murray GD, Committee of the Randomized Trial of Embolization versus Surgical Treatment for Fibroids. Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. N Engl J Med 2007 Jan 25;356(4):360-70.