Gynaecological prolapses

• Bax_Sidik buraxma 

Əsas müddəalar

• Uşaqlıq və uşaqlıq yollarının simptomatik olan sallanmaları zamanı, əgər əməliyyat aparılması üçün əks göstərişlər yoxdursa, cərrahi müalicə vasitəsi ilə aparılmalıdır.
• Yüngül dərəcəli simptomlar konservativ yolla müalicə edilərək yüngülləşdirilə bilərlər.
• Belə hallarda pasiyenti bu patologiyanın xoş xassəli olması barədə məlumatlandırmaq vacibdir.

Təyin edilməsi​

• Uşaqlıq yolunda və ya cinsiyyət yarığında qabaran dəyişikliklərin olmasını ginekoloji yırtıq adlandırmaq olar. Qarın boşluğunun dibi çanaq boşluğunun aşağı dəliyindən düşür (doğuş kanalına və ya vaginaya qədər düşür) və sidik-cinsiyyət orqanları öz yerlərini tərk edirlər. Bu cür dəyişikliklər baş verir:
  • Uşaqlığın sallanması "?> zamanı, o cümlədən:
    • uşaqlıq kanalının ön divarının (sistosele) sallanması zamanı,
    • uretrosele (uretra) "?> sidik yollarının sallanması zamanı,
    • uşaqlıq yolunun arxa divarı (rektocele)  sallanması və ya
    • uşaqlıq yolunun orta hissəsinin (uşaqlıq və ya histerterektomiyadan sonrakı uşaqlıq yolu tağının düşməsi) sallanması zamanı
    • histerektomiyadan sonra uşaqlıq yolunun çevrilməsinin / düşməsinin olduğu hallarda. "?>
• Əksər hallarda yuxarıda göstərilən sallanmaların müxtəlif kombinasiyaları olur. Uşaqlıq və uşaqlıq yollarının sallanması düz bağırasğın sallanması ilə birgə olur.

Sallanma dərəcələri

• Sallanma dərəcəsini qiymətləndirmək məqsədi ilə bir sıra meyarlar hazırlanmışdır. Praktik olaraq isə müxtəlif sallanma komponentlərini şifahi şəkildə və ya aşağıdakı təsnifatdan istifadə edərək təsvir etmək çox asandır.
  • I dərəcəli sallanma: daxili orqan uşaqlıq ylunun aşağı üçdə birinə qədər sallanır.
  • II dərəcəli sallanma: daxili orqan qadın cinsiyyət yarığında görünür, yəni  uşaqlıq yolunun dəhlizində görünür.
  • III dərəcəli sallanma: daxili orqan açıq şəkildə uşaqlıq yolu dəhlizindən kənardadır.
  • IV dərəcəli sallanma: daxili orqan, xüsusən də uşaqlıq, uşaqlıq yolundan tamamilə çıxmışdır (uşaqlığın tam düşməsi).

Uşaqlıq sallanmalarının yayılması

• Belə hesab edilir ki, hər beş ginekoloji əməliyyatdan biri çanaq boşluğunun dibindən sallanan cinsiyyət orqanlarını korreksiya edilməsinə gətirib çıxarır. Bəzi araşdırmalarda uşaqlıq sallanmalarını yayılmasının təxminən 15% olduğu aşkar edilmişdir, lakin simptomları olanların nisbəti xeyli aşağıdır. 

Etiologiyası

• Qocalma prosesi  sallanma və düşmə hallarına meyillilik yaradır. Əksər hallarda belə pozğunluqlar menopauzadan sonrakı dövrə təsadüf edir.
• Menopauza  dövründə qadınlarda estrogen istehsalının azalması birləşdirici və selikli qişa toxumalarının,həmçinin çanaq boşluğunu əzələlərinin zəifləməsinə səbəb olur, nəticədə isə cinsiyyət orqanlarının yerində saxlanılması qabiliyyətini azalmiş olur.
• Doğuş metodundan asılı olmayaraq tam müddətli hamiləlik, sallanma və düşmənin inkişaf etməsi riskini artırır "?>.
• Çətin keçən hər hansı bir doğuşda (forsep\maşa, vakuum vasitəsi ilə aparılan doğuşlar və ya çox sürətlə gedən doğuşlar). birləşdirici toxuma daimi olaraq zədələnə bilər
• Ekizlik halları çanaq boşluğunun döşəməsinini hədindən artıq genişləndirir, ağır fiziki iş, xroniki öskürək, qəbizlik, assit və çanaqdakı böyük şişlər meyillilik yaradan amillərdəndirlər.
• Demək olar ki, təxminən 5% - hallarda sallanma və düşmə, hələ doğuş keçirməmiş və olduqca gənc qadınlarda müşahidə edilir. Bunun səbəbi isə birləşdirici toxumanın anadangəlmə zəifliyi hesab edilir. .

Simptomları

• Erkən mərhələdə aşağı qarın nahiyəsində qabarma və ağırlıq hissi olur, bu simptomlar axşam çağına yaxınlaşdıqca artır və uzanarkən çəklilir. Pasiyent aşağıya döğru yönəlmiş gərginlik hiss edir və bel nahiyəsinin aşağısında ağrı ola bilər. "?>
• Pasiyent, əksər hallarda uşaqlıq yolunda aydın bir şəkildə sallanma hiss edildikdə və ya daxili orqanın düşməsi olmasını müşahidə etdikdə müalicə üçün müraciət edir. Adətən bu mərhələdə pasiyentdə digər simptomlar da olur. Ən tipik simptom sidik kisəsini boşaltmaqda çətinlik çəkməkdir. Bundan əlavə, xəstədə cinsi əlaqə zamanı yaranan çətinliklər və ağrı, bağırsağın boşaldılmasında çətinliklər ola bilər.
• Problems with the urinary tract Weak or prolonged urinary jet Feeling of residual urine Difficulty starting micturition Emptying of the bladder requires facilitation either by hand or by changing position Increased frequency (pollakisuria and nocturia) Urgency, urge incontinence Urinary retention Symptoms from the intestines Feeling of incomplete emptying of the rectum Emptying requires facilitation with the finger through the vagina or by pressing the perineum Compulsion on defaecation Pain on defaecation Difficulty on defaecation Soiling with faeces Difficulties in sexual intercourse "?>

Müayinə aparılması

• Patoloji dəyişiklərin növünü və ağırlıq dərəcəsini qiymətləndirin. (Müayinə zamanı) Sidik kisəsi və düz bağırsaq boş olmalıdırlar. Pasiyentin ayaq üstə olduğu zaman qarşılaşdığı çətinlikləri daha düzgün qiymətləndirmək üçün, onun uzandığı və oturaq vəziyyətdə olduğu hallarda provaksiya edici hərəkətlər (Valsalva testi) həyata keçirilir.
• Müayinə zamanı aralıq nahiyəsinin aşağı düşməsi aşkar edilə bilər və sallanmanın cinsiyyət yarığının dəhlizinə və hətta oradan da xaricə çıxdığını görmək olar.
• Güzgü ilə müayinə zamanı uşaqlıq yolunun ön tağının sallanması müşahidə edilir, bu isə ön divarda bir qüsur/zəiflik olduğunu göstərən ilk əlamət olaraq qeyd edilə bilər.
• Güzgü çıxarıldıqdan sonra ön divar elevetaor (divarı yeni alınmış mövqedə saxlamaq üçün tətbiq olunan alət) stabilləşdirilir və  arxa tağın olmadığı müşahidə edilə bilər, bu isə enterosele-nin əmələ gəlməsini və ya rektosele baş verməsini təsdiqləyir.
• Rektovaginal palpasiya zamanı uşaqlıq younun arxa divarı və düz bağırsağın divarı arasında qüsurun/defektin olduğunu və bu səbədən rektoselə yarandığı müəyyənləşdirilə bilər.
• Uşaqlığın sallanma dərəcəsini təyin etmək üçün ya xəstəyə gücənməyi xahiş edirlər və ya da alət vasitəsi ilə uşaqlıq boynunu aşağı çəkirlər.
• Diferensial diaqnoz zamanı, sallanmaya bənzər genişlənmələri, məsələn, uretranın divertukulunu, yaxud Gartner kanalının anadangəlmə kistlərini, bədxassəli şişlərin metastazlarını və ya  nadir hallarda təsadüf edilən və bu nahiyəyə qabararaq çıxan bağırsaq yırtıqlarını istisna etmək lazım gəlir.

Müalicəsi

Konservativ müalicə

• Bəzi xəstələrdə uşaqlıq yoluna qoyulan pessarium (məsələn, bax _ring pessary - video) simptomları yüngülləşdirir və cərrahi müalicəsiz keçinmək mümkün olur. Yerli estrogen müalicəsi nahiyəyə qan axınını artırır və selikli qişanın qıcıqlanmasını azaldır. Pessarium istifadə edən pasiyentlər üçün yerli müalicə xüsusilə vacibdir.
• Çanaq boşluğunun dibinin/ döşəməsinin əzələlərini gücləndirməklə, mövcud simptomlar yüngülləşdirilə bilər (pasiyentə yazılı təlimat vermək lazımdır). Fizioterapevtin rəhbərliyi altında aprılan belə müalicənin nəticələri yaxşı olur.
• Yüngül dəyişikliklərdə yuxarıda göstərilən müalicə simptomları azaldır və xəstə hətta operativ müalicədən qaça bilər.
• Doğuşdan sonrakı müayinədə əzələlərin məşq etdirilməsi barədə təlimat verilməlidir, çünki bu  cür məşqlər sallanmanın inkişafına mane olur.

Cərrahi müalicə "?>

• Cərrahi müalicə tətbiq edilir, əgər:
  • Sallanma/düşmə aydın olaraq müəyyən edilirsə və
  • simptomlar gündəlik həyat tərzinə müdaxilə edirlərsə:
    • cinsiyyət yarığının dəhlizinə çatan sallanma varsa;
    • sidik çıxartma pozğunluqları varsa;
    • bağırsağın/düz bağırasağın funksional pozğunluqlar varsa;
    • uşaqlıq boynunun və uşaqlalı yolunun yaralarının əmələ glməsi müşahidə edilirsə;
    • sidik yollarının təkrari olaraq infeksiyaslaşması və sidiyə getmə ilə əlaqədar problemlər yaranırsa,
    • cinsi əlaqə zamanı ağrılar varsa  "?>
• Əməliyyat ənənəvi olaraq uşaqlıq yolu vasitəsilə həyata keçirilir. Dəstəkverici süni materialların istifadə edilməsi ilə ümidverici nəticələr əldə edilmişdir. Əməliyyat laparoskopiya və ya laparotomiya yolu ilə də edilə bilər.
• Cərrahi müalicə əgər pasiyent daha hamiləliyi planlaşdırmsa tətbiq edilə bilər. Sallanmanın korreksiyası ilə əlaqədar olaraq əksər hallarda vaginal histerektomiya edilir. Müstəsna hallarda isə cərrahi əməliyyat elə aparıla bilər ki, fertilliyin qarşısını alınmasın.

Cərrahi müalicə üçün əks göstərişlər

• Simptomların olmaması;
• Xəstə əməliyyatdan imtina edir;
• Hamiləlik və doğuşdan sonrakı dövr (6 ay);
• Pasiyent çox gəncdir (xüsusilə radikal cərrahiyyə və ya ablasiya haqqında düşünüldükdə);
• Anestezioloq və ya digər mütəxəssis tərəfindən əməliyyat edilməsinə qarşı mütləq olan əks göstərişlər (lakin, yerli anesteziya altında qadının xarici cinsiyyət orqanlarınında əməliyyat aparmaq olar).

İlk yardım

• Fəsadların qarşısını almaq üçün (məsələn, sidik xaric edilməsinin dayanmasının) sallanan hissə uşaqlıq yolu içərisinə yerləşdirilir və üzük və ya tampon qoymaqla, onun dəhliz səviyyəsindən  yuxarıda dayanmasına nail olunur.
• Sidik kisəsi kateterizasiya edilməklə boşaldılır. Sidik axının uzunmüddəli dayanması olduğu hallarda, qasıq üsütü sistostomiya  edilir və ya uzun müddətli kateterizasiya aparıla bilər.
• Əgər pasiyentd sallanmanın qarşısını almaq üçün pessariumdan (vulkanizasiya edilmiş rezindən hazırlanmış) istifadə edərsə, o, tərkibində estrogen olan vaginal krem və ya vaginal suppozitoriumlardan tez-tez istifadə etməlidir.
• Pasiyentin simptomları yüngülləşərsə və mənfi təsirlər aradan götürülərsə, cərrahi əməliyyat əvəzinə konservativ müalicə ilə davam etmək olar.

Əlaqədar mənbələr

• Koxran icmalları
• Literature

Sze EH, Sherard GB 3rd, Dolezal JM. Pregnancy, labor, delivery, and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2002 Nov;100(5 Pt 1):981-6.