Ectopic pregnancy
EBM Klinik protokolları
14.08.2017 • Sonuncu dəyişiklik 14.08.2017
LeenaLaitinen
Əsas müddəalar
- Fertillik yaşında olan hər bir qadının qarın nahiyəsinin aşağı hissəsində ağrılar və/və ya qeyri-normal qanaxma olan bütün hallarda ektopik hamiləlik olduğundan şübhələnin.
Epidemiologiyası
- Bütün hamiləliklərin təxminən 1,5-2% -inin uşaqlıqdan kənar olması düşünülür.
- Son illərdə uşaqlıqdan kənar hamiləliyin yayılması tendensiyası açıq şəkildə azalmaqdadır.
- Uşaqlıqdan kənar hamiləliyin 25-34 yaşlı qadınlar arasında ən yüksək olduğu qeyd edilir.
Lokalizasiyası
- Belə vəziyyətlərin əksəriyyəti (95-97%) uşaqlıq borusuna təsadüf edir. Abdominal boşluqda, yumurtalıqda və uşaqlıq yollarında belə hamiləliyin baş verməsinə çox nadir hallarda rast gəlinir.
Risk grupları
- Pasiyentlərin yalnız az bir hissəsinin anamnezində bəzi risk faktoru aşkar edilə bilər; bu faktorlara daxildirlər:
- əvvəlki çanaq boşluğunun iltihabi xəstəlikləri-xlamidiya ən çox rast gəlinən səbəb hesab edilir;
- əvvəllər çanaq boşluğunda edilmiş cərrahi əməliyyatlar (məs. qeysəriyə);
- əvvəlki uşaqlıqdan kənar hamiləlik hadisəsi;
- mis tərkibli uşaqlıq daxili vasitələrə (UDV) nisbətən, hormon azad edən UDV-lərin tətbiqi uşaqlıqdan kənar hamiləliklərin tezliyini azaldır."?>
- sonsuzluq və sonsuzluğun müalicəsi anamnezi;
- endometrioz;
- siqaret aludəçiliyi;
- qıcıqlanan bağırsaq sindrom;
- Uşaqlıqdan kənar hamiləlik riski uşaqlıq daxili vasitə istifadəçilərində daha aşağıdır; UDV istifadəçilərinin hamiləliyi- uşaqlıqdan kənar hamiləlik şübhəsi yaranmalıdır.
Simptomları
- Klinik mənzərə çox dəyişkəndir: simptomsuz keçən hallardan, çox ağır simptomlar olan hallara qədər dəyişən variasiyaya malikdir.
- Anormal vaginal qanaxma və/və ya aşağı qarın nahiyəsində təkrarlanan (birtərəfli) ağrılar ola bilər.
- Bəzi pasiyentlərdə qanaxmalar olarsa, ayabaşı qanaxması kimi qəbul edilə bilər.
- Ağır hallarda qarın nahiyəsində kəskin intensiv ağrılar olur, çiyin nahiyəsində dəlici ağrıları baş verir və huşun itməsi ola bilər; bütün bunlar uşaqlıq borusun partlaması və qarın boşluğuna qanaxma olmasının əlamətləri ola bilər.
Diagnozu
- Hamiləliyin təsdiq edilməsi üçün ilkin olaraq qan zərdabının analizi edilir (İXQ).
- ən həssas testlər zərdab testləridir, onlar istifadə edildikdə zərdabda insanın xorion qonodotropini (İXQ) hormonu ( ingliscə: hCG- human chorionic gonadotropin) 10–20 IU / l) təyin edilir; o, növbəti aybaşıya bir həftə qalmış müsbət olur.
- Sidiyin analizi vasitəsi hamiləliyin aşkarlanması daha az həssaslığa malik testdir: müsbət nəticə əhəmiyyətlidir, amma mənfi nəticə uşaqlıqdan kənar hamiləliyin olmasını istisna etmir.
- Hamiləlik testinin müsbət olduğu hallarda dölün yerini transvaginal ultrasəs müayinəsi ilə təyin edirlər.
- Həm İXQ konsentrasiyasının ölçülməsi, həm də vaginal ultrasəs müayinəsi diaqnoz üçün əhəmiyyətlidir.
- Zərdabda İXQ konsentrasiyası 1 500 BV / l olduqda, ultrasəs müayinəsi hamiləliyi aşkar edə bilmir; bu mərhələdə, hamiləliyin 11% -i uşaqlıqdan kənar, 34% -i uşaqlıq daxilidir; 55% -nin isə inkişafı isə başa çatmır.
- İXQ -nun iki gün sonra təyin edilməsi diaqnostikada kömək edəcəkdir. Uşaqlıq daxili hamiləlikdə İXQ səviyyəsi, ümumiyyətlə hər 2 gündə iki dəfə artır.
- Transvaginal ultrasəs demək olar ki, axırıncı aybaşıdan keçən ortalama 41 gün müddəti ərzində uşaqlıq daxili hamiləliyin (fetal ürək döyüntüsünün) olduğunu təsdiqləyir.
- Əgər ultrasəs müayinəsi uşaqlıq daxili hamiləliyi təsdiqləmirsə, lakin Duqlas boşluğunda maye varsa, tapıntı uşaqlıqdan kənar hamiləliyin olduğuna dəlalət edir.
- Diferensial diaqnozun aparılması üçün isə əsas qan elementlərinin /trombositlərin miqdarı, CRP konsentrasiyası müəyyənləşdirilir, sidiyin analizi aparılır və xlamydiayaların (nuklein turşusu testi vasitəsi ilə) olması yaxlanılır.
- Diaqnostik prosesin cədvəli: şəkilə baxın.
Ağırlaşmalar
Müalicəsi
- İXQ azaldıqda (<1 500-2000 BV / l) və azaciq simptomatika olduqda, sadəcə olaraq xəstənin müşahidə edilməsi kifayətdir. İXQ konsentrasiyası səviyyəsinin azalması təkrari ölçmələrlə təsdiqlənməlidir.
- Müşahidə edilən xəstələrin ⅔-si spontan olaraq sağalır; İXQ-nin ilkin dəyəri nə qədər az olarsa, spontan sağalma ehtimalı, o qədər yüksəkdir.
- Metotreksat xorial toxumanın rezorbsiyasını artırmaq üçün istifadə edilə bilər. Xəstədə az miqdarda simptomatika olduqda, qaraciyər və böyrək funksiyası testləri normal hədlər daxilindədirsə, plazmada İXQ-ni konsentrasiyası <5 000 BV / litrdirsə və İXQ konsentrasiyasını ardıcıl olaraq müşahidə etmək mümkündürsə, metotreksat ilə müalicəsi barədə düşünmək olar.
- Metotreksat müalicəsi zamanı əzələ daxilinə bir inyeksiya (2 "?> 1 mq / kq) edilir. İXQ konsentrasiyasının əvvəlki qiyməti ilə müqayisədə 15% azalmazsa, müalicə bir həftəlik intervalla 3 dəfə təkrarlana bilər. Metotreksat müalicəsinin yalnız bir dozası ilə edilən müalicədə fol turşusu əlavəsinin tətbiqi lazım deyildir.
- Uşaqlıq xarici hamiləliyin 70-90% -də metotreksatın yanız bircə dozası ilə uğurlu müalicə üçün kifayət edir.
- Plazma İXQ-nin səviyyəsi aşağıdırsa, nəticə daha yaxşıdır.
- Müalicənin ən çox müşahidə edilən yan təsiri pasiyentlərin təxminən 75% -də müçahidə edilən abdominal ağrılardır
- Ümumi vəziyyəti qeyri-kafi və qan təzyiqi aşağı olan xəstələrə (şok riski altında olanlar) vena daxili sistem vasitəsi ilə dərhal maye köçürülür. Hemodinamika imkan verirsə, laparoskopiya edilir. Hal-hazırda hemodinamikanın qeyri-sabit olması və ya hemopritoneumun yaratdığı çətinliklər üzündən xəstələrin yalnız 5%-də laparotomiyaya ehtiyac duyulur.
- Uşaqlıq borusunun tamlığı ciddi şəkildə pozulmuşdursa və ya uşaqlıqdan xaric hamiləlik eyni yerdə təkrarlanmışdırsa, yaxud pasiyent daha hamilə qalmağı planlaşdırmırsa (eyni zamanda sterilizasiyanı həyata keçirmək mümkündürsə), həmçinin hamiləlik sterilizasiya edildikdən sonra başlamışdırsa və ya ekstrakorporal mayalanma müalicəsi hazırda istifadə olunursa və ya planlaşdırılırsa- radikəl müalicə (uşaqlıq borularının ekstripasiyası) məsləhətdir.
- Əgər xəstə gələcəkdə hamilə qalmaq istəyirsə və konservativ cərrahi əməliyyat texniki cəhətdən mümkündürsə, konservativ cərrahi müdaxilə "?> sual altına alınır. Bu hallarda ən çox tətbiq edilən müalicə uşaqlıq borusunun açılmasıdır. (salpingostomiya).
- Simptomların kəskinliyi, uşaqlıqdan xaric hamiləliyin ölçüsü və təbiəti, plazma İXQ- nin konsentrasiyası, həmçinin xəstənin öz istəyi cərrahi müalicə və digər müalicə arasında olan seçimə təsir göstərir.
- Rezus faktoru mənfi olan qadınlara bütün hallarda Anti-D immunoglobulinu vurulur.
- Plazma IXQ-nin konsentrasiyasının səviyyəsinin hamilə olmayan qadın plazmasında olan İXQ səviyyəsinə və yaxud normal səviyyəyə çatdıdırıla bilirsə, konservativ müalicələrin nəticəsi müsbətdir.
- İXQ konsentrasiyası kifayət qədər sürətlə azalmırsa və ya ilkin müalicənin uğurlu olmasına şübhə varsa, müalicəni gücləndirmək üçün əzələdaxili və ya oral metotreksat verilə bilər.
- Növbəti hamiləliyin əvvəlində (7-ci hamiləlik həftəsinin sonunda), hamiləliyin yerini transvaginal ultrasəs müayinəsi ilə təsdiqləməyə ehtiyac var (uşaqlıqdan xaric hamiləliyin təkrarlanması riski> 10% -dir).
- Sonraki kontrasepsiya üsulların heç biri əks-göstəriş deyildir.
- Konservativ cərrahi və / və ya terapevtik müalicədən sonra gələcək hamiləliyin proqnozu yaxşıdır. Sonrakı iki il ərzində uşaqlıq daxili hamiləlik ehtimalı ümumi müalicədən sonra 80-90%, metotreksat müalicəsindən sonra 55-70%, salpingostomiyadan sonra 60-90% və salpingektomiyadan sonra 40-65% - dir.
- Müalicədən sonra aybaşılar qadında normal olaraq baş verirsə, yeni bir hamiləliyə cəhd edilə bilər.
- Növbəti müalicədən sonra İXQ səviyyəsi normaldır (hamilə olmayan qadının plazmasındakı olan səviyyəyə uyğundur);
- Metotreksat müalicəsindən tələb olunan fasilə intervalının birdəfəlik doza terapiyası üçün 1 ay və təkrar doza terapiyası üçün 3 ay olması tələb olunur.
-
Sonrakı müalicə və proqnoz
- Rezus faktoru mənfi olan qadınlara bütün hallarda Anti-D immunoglobulinu vurulur.
- Plazma IXQ-nin konsentrasiyasının səviyyəsinin hamilə olmayan qadın plazmasında olan İXQ səviyyəsinə və yaxud normal səviyyəyə çatdıdırıla bilirsə, konservativ müalicələrin nəticəsi müsbətdir.
- İXQ konsentrasiyası kifayət qədər sürətlə azalmırsa və ya ilkin müalicənin uğurlu olmasına şübhə varsa, müalicəni gücləndirmək üçün əzələdaxili və ya oral metotreksat verilə bilər.
- Növbəti hamiləliyin əvvəlində (7-ci hamiləlik həftəsinin sonunda), hamiləliyin yerini transvaginal ultrasəs müayinəsi ilə təsdiqləməyə ehtiyac var (uşaqlıqdan xaric hamiləliyin təkrarlanması riski> 10% -dir).
- Sonraki kontrasepsiya üsulların heç biri əks-göstəriş deyildir.
- Konservativ cərrahi və / və ya terapevtik müalicədən sonra gələcək hamiləliyin proqnozu yaxşıdır. Sonrakı iki il ərzində uşaqlıq daxili hamiləlik ehtimalı ümumi müalicədən sonra 80-90%, metotreksat müalicəsindən sonra 55-70%, salpingostomiyadan sonra 60-90% və salpingektomiyadan sonra 40-65% - dir.
- Müalicədən sonra aybaşılar qadında normal olaraq baş verirsə, yeni bir hamiləliyə cəhd edilə bilər.
- Növbəti müalicədən sonra İXQ səviyyəsi normaldır (hamilə olmayan qadının plazmasındakı olan səviyyəyə uyğundur);
- Metotreksat müalicəsindən tələb olunan fasilə intervalının birdəfəlik doza terapiyası üçün 1 ay və təkrar doza terapiyası üçün 3 ay olması tələb olunur.
Əlaqədar mənbələr
World Health Organization (WHO). Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 5. printing, 2015