Hamiləlik zamanı qanaxma (birinci və ikinci trimester, 28 həftəyə qədər)

Əsaslar

• Hamiləliyin 22-ci həftəsindən sonra meydana gələn qanaxma: xəstəni hər zaman təcili olaraq doğum evinə göndərin.

Əsas qaydalar

• Xəstənin ginekoloji şöbəyə və ya döğum evinə göndərilməsi  razılaşdırılır.
• Hamiləliyin 22-ci həftəsindən əvvəl meydana gələn qanaxma:
  • Əgər qanaxma minimal və sancılar azdırsa xəstəyə istirahət verməyi düşünün. İstirahətin səmərəliyi sübut olunmamışdır. Mümkün olduğu təqdirdə ultrasəs müayinəsi həyata keçirilir (həyat göstəricisi olan döl, yaxşı proqnoz deməkdir).
  • Həddindən artıq qanaxma və şiddətli ağrılar meydana gəlsə, xəstənin ginekoloji xəstəxanaya və ya şöbəyə göndərilməsinə ehtiyac duyulur.
  • Əgər aşağıdakı hallara rast gəlsəniz, növbəti iş günündə xəstəni ginekoloji xəstəxanaya və ya şöbəyə göndərin
    • spontan abort sona çatıb və xəstənin vəziyyəti qənaətbəxşdir və temperaturu yoxdur
    • ölmuş döl müşahidə edilir
    • təkrari müayinə zamanı qanaxma artır
• Hamiləliyin 22-ci həftəsindən sonra meydana gələn qanaxma
  • Doğum evinə təcili göndəriş.

Qanaxmanın səbəbləri

• Düşük
• Ektopik hamiləlik
• Placenta pelvia (plasentanın uşaqla doğuş kanalı arasında olması (yəni doğuş kanalını bağlaması) və ya plasental qopma (xüsusilə hamiləliyin ikinci yarısında)
• Vaginal və ya uşaqlıq boynu (lat. cervix) infeksiyaları, poliplər və ya zədələr
• Trofoblastik xəstəlik (nadir hallarda)

Düşüyün səbəbi

• Döl anomaliyaları
• Xromosomal anomaliyalar
• İmmunoloji konflikt (immunoloji faktorlar)
• Uşaqlıq və uşaqlıq boynu anomaliyaları
• hormonal disbalans, diabet və hipertriodizm, sarı cismin (lat. corpus luteum) funksiyasının pozulması
• Virus infeksiyası, listerioz, toksoplazmoz
• Dölsüz uşaqlıqdaxili hamiləlik kisəsi (qeyri-embrional hamiləlik [eng."blighted ovum"] və ya abortiv yumurtahüceyrə [lat. ''ovum abortivum''])

Müayinə

• Ümumi vəziyyət
  • Əgər siz febril (qızdırmalı) infeksiyadan şübhələnirsinizsə, və ya xəstədə güclü qanaxma varsa (profuz qanaxma), dərhal xəstəni təcili olaraq ginekoloji şöbəyə yönləndirin. Lazım gəldikdə, bədən temperaturunu, qan təzyiqini, nəbzini, trombosit sayı ilə ümumi qan analizi, CRP-ni yoxlayın.
• Ginekoloji status
  • Uşaqlıq: Ölçü hamiləliyin həftəsinə uyğundurmu? Həssaslıq? Tutmalar? Uşaqlıq boynunun uzunluğu qısalıbmı və ya uşaqlıq boynu uzanıbmı? Qanaxma müşahidə edilirmi və o, güclüdürmü (profuz)?
  • Döl: Döl müəyyən olunurmu yoxsa o artıq xaric olub? Əgər uşaqlıq boynu uzanmayıbsa, siz ürək vurğularını eşidə bilirsinizmi (hamiləliyin 22-ci həftəsindən sonra) və ya ultrasəs müayinəsi vasitəsilə siz ürəyin funksiyasına nəzarət edə bilirsinizmi və ya hərəkətləri palpasiya edə bilirsinizmi (hamiləliyin 16-18-ci həftəsindən sonra)?

Düşük təhlükəsi (abortus imminens)

• Minimal vaginal qanaxma və ağrılar. Uşaqlığın ölçüsü böyümüşdür və uşaqlıq boynu uzanmamışdır. Ürək funksiyalarına doppler və ya ultrasəs müayinəsi vasitəsilə nəzarət etmək mümkündür.
• Əgər qanaxma davam edərsə, ultrasəs müayinəsini 1-2 həftədən sonra təkrarlayın.
• Lazım gəldikdə, xlamidiya və ya qonoreyaya görə yoxlama aparın (bir çox doğum evlərində tətbiq edilən müayinə növlərindən hesab edilir).
• İstirahət göstəriş ola bilər və fiziki fəaliyyətdən uzaq durmaq lazım ola bilər. Xəstəlik məzuniyyəti zəruri ola bilər.
• Xəstəyə cinsi əlaqədən uzaq durmasını tövsiyə edin (yerli stimulyator rolunu oynaya bilər).
• Dərman müalicəsinin effektivliyini təstiqləyən nəticələr çox zəifdir; tokoliz tətbiq edilməməlidir.

Gecikmiş abort (abortus inhibitus)

• Döl ana bətnində ölüb və resorbsiya olunmağa başlayır, uşaqlıq boynu bağlı olaraq qalır. Qan qəhvəyi və sulu ifrazat şəklində olur. Gecikmiş abort (abortus inhibitus [hamiləliyin 20-ci həftəsinə qədər ölmüş embrionun və ya dölün xaricə atılmadan uşaqlığın daxilində iki və ya daha çox ay qalmasına deyilir. Bu hal qadında infeksiya və koaqulyasiya dəyişikliklərinə səbəb olur]) diaqnozu adətən hamiləliyin əvvəllərində ultrasəs müayinəsi vasitəsilə  qoyulur (adətən < 12-ci həftə).
• Növbəti iş günü tibbi evakuasiya və ya vakum evakuasiyası və qaşınma üçün xəstəxanaya göndəriş.
• Tibbi evakuasiyaya xəstəxanada başlaya evdə başa çatdıriıa bilər.
  • Xəstəyə ambulator şöbədə adətən 800 µq vaginal misoprostol (prostoqlandin) verilir. Əgər qanaxma daha çox profuz olarsa, misoprostol həmçinin oral yolla da təyin edilə bilər. Lazım gəldikdə misoprostolun tətbiqi 1-2 gündən sonra yenidən təkrarlana bilər.
  • Son araşdırmalara görə mifepristonla (200 mq oral) misoprostolun (800 µq vaginal) kombinasiyası misoprostolun tək başına tətbiqindən daha effektiv hesab edilir.
  • Tibbi evakuasiyadan sonra hər zaman təkrari müayinə təşkil edin. Ehtiyac duyulduğu halda ultrasonoqrafiya ilə tamamlanan klinik müayinə kifayət edir. Adətən serum İXQ (insan xorionik qonadotropini) konsentrasiyasını yoxlamağa ehtiyac duyulmur''?>.
  • Adi praktika Rh-neqativ qadınlarda əgər hamiləlik 8 həftədən uzun bir müddətə davam edibsə, anti-D-müdafiə verməkdədir''?> 

Düşük (qaçınılmaz abort: tam, natamam [lat. abortus incipiens: completus, incompletus])

• Düşük qaçınılmazdır (incipiens) və uşaqlıq boynu açıqdır. Qanaxma adətən profuz olur və uşaqlıq yığılan zaman aşağı qarın nahiyyəsində qıcolmalar (spazmlar) müşahidə edilir. Qan laxtaları xaric ola bilər.
• Dölün itirilməsi ultrasəs müayinəsi vasitəsilə müşahidə edilə bilər.
• Əgər qanaxma profuzdursa, damardaxili maye yeridin və xəstənin xəstəxanaya nəqlini təşkil edin.
• Müalicə vakum evakuasiyasından və uşaqlığın qaşınmasından ibarət olur. Tibbi avadanlıqlarla təchiz edilmiş heyyətin xəstənin qəbulunu hazır vəziyyətdə gözləməsi (gözləmə taktikası) uğurlu bir haldır.
• Düşük tam ola bilər (completus: uşaqlığın xarici boşluğu açıqdır və uşaqlıq tamamilə boşdur). Əgər uşaqlıq tam olaraq boş sayılmırsa, və uşaqlıqdan kənar (ekstrauterin) hamiləlik inkar edilmişdirsə, küretaj (cərrahi müdaxilə) hər zaman vacib sayılmır. İXQ təkrari müayinəsi lazım gəldikdə təşkil edilə bilər. Baxım yerli olaraq aparılır.
• Hamiləlik toxumasının hamısı uşaqlıq boşluğundan tamamilə xaric olmazsa, düşük natamam (incompletus) sayılır. Yüngül qanaxmalar halında xəstə, növbəti gün küretaj və ya tibbi evakuasiya üçün xəstəxanaya göndərilir.''?>.
• Həmçinin təkarari düşüklər,  vaxtından əvvəl doğuş təhlükəsi (hamiləliyin 22-ci həftəsindən sonra), hamiləliyin ücüncü tremestrində (gec) qanaxma bölməsinə də nəzər yetirin (abortus habitualis).

Septik düşük

• Vaginadan uşaqlığa keçən mikroblar tərəfindən törədilir. Adətən bu hal qeyri-steril şəraitdə aparılan natamam induksiyalı abort nəticəsində meydana gəlir. Profuz qanaxma və ağrıya əksər hallarda təsadüf edilir, müəyyən hallarda isə toksiki şok simptomları ilə. Əsas etioloji faktor E.coli və Streptococcus faecalis hesab edilir.
• Xəstəxanaya təcili göndəriş. Sepsisə görə müalicə edilməsi lazım ola bilər.

 

Adiyyatı mənbələr

 

• Koxran nəzəriyyələri

Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J ym. Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 2018;378(23):2161-2170.