Təkrari düşük

Əsas məqamlar

• Adəti düşük üç və daha artıq ardıcıl hamiləliyin itirilməsi kimi təyin olunur.
• Düşüyün ən əhəmiyyətli səbəbi təsadüfdür. Başqa sözlə, bir təsadüf nəticəsində baş verir və buna görə də 60 %-dən artıq qadınlarda hətta üç ardıcıl düşükdən sonra belə növbəti hamiləlik uğurlu ola bilir.
• Təkrari düşüklər həm mənəvi, həm də fiziki olaraq üzücüdür.
• Düşüklərin əsasında duran səbəb tapılmalıdır. Trombofiliya və antifosfolipid anticisim sindromu  müalicə edilə bilən ən vacib səbəblərdir. 

Epidemiologiya

• Təsdiqlənmiş bütün hamiləliklərin 15-25%-i düşüklə nəticələnir. Qadınların yalnız 5%-də iki, 1–3%-də isə üç və ya daha çox düşük qeyd edilir. 
• Ən vacib risk faktorları ananın yaşı və düşüklərin miqdarıdır. Yaşı 40-dan çox olan qadınlarda hər üçüncü hamiləlik düşüklə nəticələnir. 
• Düşüklərin 75%-i hamiləliyin 13 həftəsindən əvvəl baş verir. 

Səbəblər 

Naməlum/təsadüf

• Halların təqribən 50%-də səbəb naməlum qalır. Bu hallarda əsasında duran səbəb güman ki, embrional inkişaf və ciftin formalaşması ilə bağlı bir təsadüfi anormallıqdır.  

Genetik və xromosom səbəbləri  

• Pasiyentlərin 5%-dən azında xromosom analizinin nəticəsi qeyri-normaldır. Ən çox rast gəlinən genetik anormallıq translokasiyadır. Erkən düşüklər zamanı ən çox xromosomum olmaması (monosomiya) və ikiləşmiş xromosom (trisomiya) olmaqla döllərin 60%-ə qədərində xromosom anormallığı vardır. 
• Yüksək sperma DNT fraqmentasiyası indeksi (DFİ) düşük riskini artırır. Lakin  heç bir müvafiq klinik göstəricilər olmadığı üçün DFİ müəyyənləşdirilməsi tövsiyə edilmir.

Hormonal və metabolik səbəblər 

• Pis nəzarət edilən şəkərli diabet və hipotireoidizm kimi endokrin xəstəliklər riski artırır. TSH 2,5 mBV/l-dən aşağı olmalıdır.
• Hiperprolaktinemiya və progesteronun aşağı miqdarının düşüklə əlaqəsi məsələsi mübahisəlidir.
• Piylənmə düşük riskini artırır.

Tromboz üçün artmış meyl

• Trombofiliya xüsusilə gec (hamiləliyin > 10 həftəsi) düşüklərin riskini artırır, lakin həm də erkən düşüklərə meylli edir. 

Antifosfolipid anticisim sindromu

• 15–19% hallarda spontan abortların səbəbi

Uşaqlıq anomaliyaları

• Uşaqlıq boşluğunda anatomik anomaliyaların prevalentliyi 10–15%-dir. Aşerman&#x2019 sindromu, selikli qişaaltı mioma, endometrial polip və anadangəlmə anomaliya "?>
• Uşaqlığın tam arakəsməsi müalicə edilə bilən ən mühüm anomaliyadır.
• Böyük intramural mioma və ya selikli qişaaltı mioma düşük riskini artıra bilər.
• Uşaqlıq boynunun zəifliyi gec düşüklərin nadir bir səbəbidir.

İnfeksiyalar 

• Bakteriyalar, viruslar və parazitlər düşüklərdə əhəmiyyətli rol oynamır və düşüklərin müayinəsində sistem skrininqin heç bir rolu yoxdur.  

 

Diaqnostik müayinələr 

• Beynəlxalq tövsiyələrə əsasən diaqnostik müayinələr 2 spontan abortdan sonra başlanılır.

Anamnez

• Yaş, həyat tərzi (alkohol qəbulu, siqaret çəkmə), keçirilmiş xəstəliklər barədə anamnez, dərmanlar, ailə anamnezi (inkişaf pozğunluqları, düşüklər, trombotik xəstəlik)
• Əvvəlki düşüklərlə əlaqədar olan təfərrüatlar 
  • Ultrasonoqrafiya
    • Döl görüntülənmişdir?
    • Dölün gestasion yaşı nə olub?
    • Hematoma?
  • Hamiləliyin hansı həftəsi ərzində düşüklər baş vermişdir? 
  • Əvvəlki müayinələrin nəticələri 
  • Əvvəlki müalicə 

Klinik müayinə

• Ümumi status, əsasında duran xəstəliklərin inkar edilməsi 
• Ginekoloji status
• İxtisaslı müalicə müəssisəsində: maye ilə ginekoloji ultrasəs müayinəsi (hidrosonoqrafiya) və histeroskopiya
• Növbəti hamiləlik ərzində təkrarlanan ultrasəs müayinələri 
  • Normal və ya qeyri-normal hamiləlik?
  • Ultrasəs müayinələri ilə təmin edilən psixoloji dəstək 
  • Əgər pasiyentin anamnezində gec düşüklər varsa uşaqlıq boynunun vəziyyəti  

Laborator analizlər

• Trombositlərlə birgə qanın ümumi analiz, qanda TSH, prolaktin və qlükoza, ola bilsin ki, ferritin
• Trombofiliya üçün skrininq
  • Skrininq ən geci üçüncü düşükdən sonra aparılmalıdır. Lakin əgər dölün inkişafı hamiləliyin 10-cu həftəsinə qədər və ya daha uzun müddətə normal davam edibsə birinci spontan abortdan sonra skrininq nəzərdən keçirilə bilər. Antifosfolipid anticisimlər"?>
  • Trombofiliya üçün skrininq (koaqulyasiya faktoru V, aktivləşmiş C proteininə qarşı rezistentlik, antitrombin III, protein S, protein C)
• Antifosfolipid anticisimlər 
• Hər iki valideyn üçün xromosom analizi 

Müalicə 

• Hətta müalicə olmadan da proqnoz yaxşıdır: gələcək hamiləliklərin 60–70%-i uğurludur.  
• Həyat tərzi dəyişikliklərinə cəhd edilməlidir: normal çəki, siqaret çəkmənin dayandırılması, mötədil miqdarda alkohol və kafein istifadəsi, fiziki çalışmalar, marixuanadan qaçınmaq.
• Yeni hamiləliyi planlaşdırılanlar üçün fol turşusu əlavəsi (1 mq/gün) tövsiyə edilir.
• Monitorinq və mənəvi dəstək 
  • Hamiləlik əvvəldən yaxından monitorinq edilməlidir ki, bu da həyəcan və qeyri-müəyyənlik hisslərini azaldacaq. 
  • Döl inkişafının normal və ya qeyri-normal olub-olmadığını müəyyənləşdirmək üçün ultrasəs müayinələri aparılmalıdır. 
  • Təkcə diqqətli monitorinq ilə düşüklərin sayının 50%-ə qədər azalda biləcyi fikri irəli sürülmüşdür. 
• Məlum trombofiliya zamanı və ya antifosfolipid anticisimlərin mövcudluğunda dölün ürək döyüntüləri ilk dəfə eşidilən vaxtdan gec olmayaraq aşağı molekulyar çəkili heparin (5000 BV) aşağı dozada aspirin (75–100 mg) ilə və ya onsuz tətbiq edilir. Əvvəlki erkən düşüklərdən sonra isə müalicə hamiləlik testinin müsbət nəticəsindən dərhal sonra başlanılır.  
• Nə zaman mümkündürsə uşaqlıq anomaliyaları korreksiya edilməlidir.
• Metformin artıq çəkili pasiyentlərdə və insulin rezistentliyi ilə birgə polisistik yumurtalıq sindromlu pasiyentlərdə faydalı ola bilər."?>
• Spontan abortların arxasında məlum bir genetik anormallıq olduqda ekstraorporal mayalanma ilə əlaqədar aparılmış preimplantasiya genetik diaqnoz (PGD) faydalıdır.   
• Xromosomların miqdarı üçün döllərin skrininqi (aneuploid skrininqi, preimplantasiya genetik skrininiqi, PGS) də həmçinin ümidverici ilkin nəticələrlə təmin etmişdir. 
• Progesteron əlavəsi verilməsi lehinə heç bir qəti sübut olmasa da naməlum səbəbdən baş verən erkən spontan abortlardan sonra istifadə edilmişdir.
• Vitamin əlavələri və immunoterapiya heç bir fayda ilə təmin etmir."?>
• Qlükokortikoidlər zərərlidir.

Müvafiq resurslar 

• Koxran icmalları  
• Klinik təlimatlar
• Ədəbiyyat

Morley at al. Preventing recurrent miscarriage of unknown aetiology. The Obstetrician & Gynaecologists 2013;15:99-105