Hormonal kontrasepsiya

Kombinasiya edilmiş kontraseptivlər

• Hormonal kontrasepsiya istifadə edən qadınların əksəriyyəti aşağı dozalı preparatlardan istifadə edirlər (tərkibində 20 - 30 μg etinilestradiol (ethinyloestradiol) olan preparatlar.
• Dərman bazarında adətən iki növ kombinə edilmiş oral kontraseptivlər (KOK-lar) olur:
  • Birfazalı həblər, hər həbdə eyni miqdarda estrogen və progestogen var.
  • İki fazalı və ya üçfazalı həblər. Çoxfazalı (dəyişən dozalı) həblər. Hər bir həbdə estrogen və progestogen var, amma onların miqdarı menstrual dövrün müxtəlif mərhələlərində müxtəlifdir. Effektivlilik və ya yan təsirlərin olması cəhətindən birfazalı və ikifazalı həblər arasında  əhəmiyyətli fərq yoxdur.
• Müəyyən bir əks göstərişin olmadığı təqdirdə, kombinasiya edilmiş kontraseptivlər adətən qadının yaşından asılı olmayaraq təyin edilir.
• Sızanaqlar və ya hirsutizm olan qadınlar üçün tərkibində progestogen olan preparatlar - siproteron asetat (cyproterone acetate), desogestrel  (desogestrel) və ya drospirenon (drospirenone)  seçilir.
• Siqaret çəkməyən, sağlam və normal çəkisi olan qadınlara menopauza yaşına çatana qədər, əgər  məhsulun təlimatında başqa bir cür nəzərdə tutulmamışdırsa, bazarda satılan kombinasiya edilmiş oral kontraseptiv preparatlarından biri verilə bilər,.

KOK-lar üçün əks göstərişlər

• Arterial və ya venoz tromboza aid əvvələr sübut (diaqnostika) edilmiş hər hansı bir risk faktorunun olması.
• Trombofiliya diaqnozu.
• Bütün yaşda olan qadınlarda aura ilə gedən miqren və yaşı 35-dən yuxarı olan qadınlarda hətta aurasız gedən migren.
• Qadının yaşının 35-dən yuxarı olması və siqaret çəkməsi.
• Hipertenziya
• BKİ (BMI) > 35-dir, digər bir risk faktoru ilə birləşir.
• Qaraciyərin aktiv olan xəstəliyi.
• Sistemli qırmızı qurd eşənəyi (QQE) (lupus eritematosus), antifosfolipid antitellərinin müsbət olduğu hallarda.
• Cinsiyyət üzvlərindən səbəbi müəyyən edilməmiş qanaxma.
• Süd vəzilərinin karsinoması.
• Damarlara ağırlaşmalar verən diabet.
• Hamiləliyə dair şübhənin olması.
• Laktasiyanın (ilk 6 ay) olması
• Uzunmüddətli sistem xəstəlikləri olduğu hallarda kontrasepsiya üçün, bax___

Oral kontraseptivlərin tətbiqi ilə əlaqədar olan kardiovaskulyar risklər

Venoz tromboz riski

• Venoz tromboembolizmin (VTE) ilkin qeydiyyatı KOK istifadə etməyən və yaşı 15 ilə 44 arasında olan qadınlarda illik olaraq 10 000 nəfər üçün 2 hal heasb edilir. Hər 10 000 nəfər üçün bu göstərici hamiləlik dövründə ildə 10 - 30 hal və dərhal doğuşdan sonra isə il ərzində 50 -100 hal kimi qiymətləndirilir.
• Üçüncü və ya dördüncü nəsil KOK-ların (desogestrel, gestodene, drospirenone) istifadəçilərində VTE bir ildə 10 000 qadın üçün 6 -12 olduğu halda, ikinci nəsil KOK-ların (məsələn, levonorgestrel) istifadəçilərində bu göstərici il başına 5 -7 hal civarındadır. Üçüncü nəsil progestogenlərin istifadəçilərində VTE riski levonorgestrellə müqayisədə 1,5 - 2 dəfə çoxdur.

Digər kardiovaskulyar risklər

• Tərkibində 20 - 30 mq etinilestradiol olan KOK-nin istifadəsi yaşı 35-dən aşağı olan qaınlarda arterial tromboemboliya riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırmır.
• Oral kontraseptivlərin istifadə zamanı siqaret çəkmə və yaş, həmçinin qan təzyiqi, qlükoza və xolesterol səviyyələrinin yüksələməsi kimi  risk faktorları qarşılıqlı olaraq bir - birlərini gücləndirirlər.
• KOK istifadəçisi olan 35 yaşınadək qadınlarda ürək - damar xəstəliklərindən ölüm riski hər 100 000 nəfərə görə ilbaşına təxminən 1 hal olur (əsasən insult və ya miokard infarktı). Risk yaşa görə artır; siqaret çəkən yaşı 35-dən yuxarı olan qadınlar arasında bu risk on dəfə artıqdır.
• Hər bir yaş qrupunda siqaret çəkmə, həmişə KOK-ların istifadəsindən daha əhəmiyyətli bir kardiovaskulyar risk faktorudur.

KOK tətbiqinin faydaları

• Yüksək effektivlik
• Aşağıdakıların azaldılması:
  • ektopik hamiləliklərin
  • funksional yumurtalıq kistlərinin
  • funksional qanaxmaların
  • profuz və ya ağrılı menstrual qanaxmaların
  • premenstural gərginlik / ağrı /  simptomlarının
  • çanaq orqanlarını iltihabi xəstəliklərinin
  • yumurtalıqların xərçənginin
  • endometrium xərçənginin
  • miomaların
  • mastopatiyaların
• Androgen istehsalının aşağı düşməsi nəticəsində dərinin yağlanması zəifləyir və sızanaqların əmələ gəlməsi azalır
• Qanaxma nizama düşür
• Daha az ağır qanaxma baş verir
• Qanaxma vaxtına nəzarət etmək olur
• Menstruasiya olmasını istəməyən qadınlar KOK-lardan istifadə edərək menstruasiyasız keçən uzunmüddətli dövrlər əldə edə bilər (KOK həblərini 2 - 3 sikl üzrə dayandırmadan qəbul etmə yolu ilə).

Dəriyə yapışdırılmış (yamaq edilmiş) hormonal kontraseptivlər

• Aşağı dozada KOK - etinolestradiol 20 μg / gün və norelgestromin 150 μg / gün depodan azad edilir.
• Bu preparatlar dəri altında nazik depo yamağıdır (ölçüsü 45 mm × 45 mm).
• Kontraseptiv preparatlarla təsirinə, effektivliklyinə görə oxşardırlar və yalnız əks göstərişlərinə, üstünlüklərinə və mənfi cəhətlərinə görə xırda fərqləri var.
• İstifadəsi asandır: dalbadal üç həftə, həftədə bir dəfə və həmişə eyni gün depo yapışdırılır /yamaq edilir/. Sonrakı dördüncü həftə yamaqsız olur və menstrual qanaxma təmin edilir (yamaq qoyma menstrual qanaxma baş verən birinci gün qoyulur).
• Hormonal dəri yamağı kombina edilmiş kontraseptiv preparatlara bir alternativdir və gündəlik həb atmağı unudanlar  və ya gündəlik həb atmağı arzu etməyənlər üçün daha rahatdır.

Vaginal üzuk

• Üç həftə ərzində etinolestradiol 15 μg / gün və etonogestrel 120 μg / gün azad edən aşağı dozalı kombinasiya edilmiş hormonal kontaseptivdir.
• Çevrəsinin diametrli 54 mm və (halqanın özünün) köndələn kəsiyinin diametri 4 mm olan elastik və yarımşəffaf vaginal üzükdür.
• Kontraseptiv preparatlarla təsirinə, effektivliklyinə görə oxşardırlar və yalnız əks göstərişlərinə, üstünlüklərinə ivə mənfi cəhətlərinə görə xırda fərqləri var.
• Halqa üç həftə ərzində vaginada qalır. Üç həftədən sonra çıxarılır və bir həftə ara verilir və daha sonra yenidən daxil edilir. Qanaxma üzük olmayan həftədə baş verir. 
• Vaginal üzük KOK-lara alternativdir və gündəlik həb atmağı unudanlar  və ya gündəlik həb atmağı istəməyənlər üçün daha rahatdır.

Progestogenlə kontrasepsiya

• Yalnız progestogenlə kontrasepsiyanı həm həblər, həm inyeksiya şəklində və həm də hormon azad edən vasitələrlə (dəri altı implantlar və uşaqlıq daxili vasitələr)  etmək olar.
• Estrogenə aid əks göstərişlərə malik deyildir və mövcud məlumatlara görə ciddi yan təsirləri ilə əlaqədar olan əks göstərişləri daha azdır.

Progestogenlə kontrasepsiyaya dair əks göstərişlər

• Hamiləlik olması şübhəsi
• Qaraciyərin aktiv olan xəstəlikləri (nisbi əks göstərişdir)
• Anamnezində ektopik hamiləliyin olması (həblərin tətbiqi münasib deyildirsə, məs. hormon ifraz edən uşaqlıq daxili vasitələr nəzərdən keçirilə bilər)
• Genital traktda qanaxma olması

Tərkibində yalnız progestogen olan həblər

• Tərkibində yalnız progestogen olan həblər (POP-progestogen-only pills) ilə kontrasepsiya üçün xüsusi göstərişlər
• POP-dan istifadə zamanı bir çox hallarda qanaxma pozğunluqlarının olması mümkündür (xəstə məlumatlandırılmalıdır). 

Kontrasepsiv implantlar

• İki müxtəlif preparat mövcuddur.
  • Təsiri 5 il ərzində davam edən (çəkisi 60 kq-dan yuxarı olan qadınlarda 4 il) levonorgestrel  (levonorgestrel) ifraz edən, iki implantdan ibarət vasitə.
  • Təsiri 3 il müddətində davam edən və etonogestrel (etonogestrel) ifraz edən, bir implantdan ibarətdən vasitə
• İmplantlar təsirli kontrasepsiya üsuludur, lakin  çəkisi 75 kq-dan çox qadınlarda onların effekliyi azala bilər. Uzunmüddətli kontrasepsiya istəyən və progestogenlərə qarşı əks göstərişləri olmayan və istənilən yaşda olan qadınlar bu implantlardan istifadə edə bilərlər.
• İmplantları bilavasitə dərinin altına yerləşdirmək vacibdir, lakin onları dərialtı piy toxumasının içərisinə yerləşdirmək məsləhət deyil, belə olduqda onları çıxarmaq çətinləşir. Əgər applikatora hər dəfə bir implant yerləşdirsək, onu ventilyator yarpaqları şəklində hazırlanmış implant yerinə qoymaq çətin deyil (preparata əlavə olunan təlimatda göstərildiyinin əksinə olaraq). 
• İmplantın çıxardılması onu yerləşdirməkdən daha çətindir, ancaq implantların uclarının altına ehtiyatla yerli anesteziya edici preparatların yeridilməsi bunu asanlaşdırılır (belə ki, bu anesteziya edici maddələrin implantların uclarının altına vurulması implantın uclarını qaldırır və implant aydın görünə bilinir. İmplantların çıxarılması zamanı onlar dərinin altında asanlıqla palpasiya edilmirlərsə, onların lokalizasiyası ultrasəs ilə müəyyən edilə bilər.
• Ən çox yayılmış yan təsirlərinə ilk il ərzində  ötüb keçən qanaxma pozğunluqları (amenoreya, qan bulaşması) daxildir. Nadir hallarda hamiləlik baş verir. Hamiləlik baş verərsə, o, davam etdirilə bilər, ancaq implantlar çıxarılmalıdır.

İnyeksiya edilən vasitələr

• İnyeksiyaya (1 ml) daxildir:
  • 150 mq medroksiprogesteron asetat (medroxyprogesterone acetate)
  • ilk inyeksiya, dərin əzələ daxili sahəyə və tam dəqiq olan 12 həftəlik intervalla menstrual dövrün ilk 1 - 5 günlərində  edilir.
  • ananın laktasiya etməyəcəyi (döşlə qidalandırmayacağı) təqdirdə doğuşdan sonra ilk beş gündə inyeksiya edilə bilər; laktasiya edən (döşlə qidalandıran) analarda isə, ilk inyeksiya doğuşdan 6 həftə sonra edilir.
  • Progestogen, kontrasepsiyanın zəruri olduğu hallarda, istənilən vaxt istifadə edilə bilər.
• Ən geniş yayılmış yan təsirlərinə: qanaxma pozğunluqları, ürək bulanması, baş ağrısı ve çəki artımı aiddirlər. Bu kontrasepsiya forması osteoporoz riskini artıra bilər: kalsium və vitamin D əlavə edilməsini yadda saxlayın.
  • Osteoporoz riski ilə əlaqədar olaraq, 2 ildən çox istifadə edilməməsi tövsiyə edilir.
• Bəzi qadınlar müntəzəm inyeksiyaların mənfi bir cəhət olduğunu hesab edirlər, digərləri isə hər gün oral kontraseptiv qəbul etməyin unudulmaması kimi halların olmamasını müsbət qiymətləndirirlər.

Hormon ifraz edən UDV-lər

• Bu vasitələr və onların brend adları ölkələr üzrə müxtəlifliyə malikdirlər. Məsələn, Finlandiya bazarında 3 adda levonorgestrel ifraz edən UDV var:  bu vasitələr levonorgestrelin miqdarı və istifadə müddətinə görə fərqlənirlər. Yaşı 30-dan çox olan qadınlara tətbiq edilən və tərkibində 52 mg levonorgestrel (Mirena®) olan vasitənin istifadə müddəti 7 - 8 ilə qədər ola bilər. tərkibində 19,5 mq aktiv vasitə olan (Kyleena®)  5 il ərzində və 13,5 mg  təsir edici maddə olan (Jaydess®) vasitə isə 3 il ərzində effekt göstərir. Son iki vasitələr incə bir applikatora malikdirlər ki, bu da onların tətbiqini asanlaşdırır.
• Qanaxması olan və ya uşaqlıq daxili mis tərkibli vasitlərdən istifadə etdikdə qanaxması güclənən,  lakin UDV-lərdən (qeyri hormonal)  istifadə etmək  istəyən qadınlar üçün hormon ifraz edən UDV-lər,  yaxşı bir alternativdir. Hormonal UDV-lər  menstrual qanaxmanı təxminən 20% azaldır (bəzən amenoreyaya qədər). Pasiyentlərin üçdə birində bulaşma (qan) baş verir və  bu bir neçə ay davam edə bilər (xəstəyə məlumat verin). Hormon ifraz edən UDV-lər, həmçinin KOK-lara qarşı əks göstərişləri olan qadınlar üçün bir alternivdir. Bundan əlavə, bu vasitələr həblərin qəbulunu unudan və yaxud vaginal üzüklərdən istifadə edərkən tələb olunan müntəzəmliyi yadda saxlamaqda çətinlik çəkən qadınlar üçün yaxşı bir alternativdir.
• Gənc yaş və ya doğuşun olmaması progestin ifraz edən UDV-lər üçün əks göstəriş deyildir.
• Hormon ifraz edən UDV-lərin kontraseptiv təsirləri çox yüksəkdir.
• Effektiv bir kontrasepsiya üsuludur.

Hormonal kontreasepsiya üzərində müşahidə

• Bax 

Hormonal kontrasepsiyanın yan təsirləri

• Əksər yan təsirlər yalnız ilk aylarda müşahidə olunur.
• Ürək bulanması
  • Estrogenlər ilə əlaqədər yaranan zərərsiz yan təsirdir, adətən yalnız ilk aylarda olur.
  • Preparatı axşamlar qəbul etmək məsləhət görülür və ya tərkibində daha az estrogen olan  preparata dəyişdirilir.
• Qeyri - normal qanaxma
  • KOK  həblərindən istifadə edildikdə ilkin mərhələdə xeyli hallarda (istifadəçilərin təxminən 30%-ində bulaşma olur). Təlimatlara uyğun olaraq istifadəyə davam etmək vacibdir.
  • Əgər ilkin mərhələdən sonra bulaşma (az qan) davam edirsə, tərkibində daha çox estrogen olan digər preparata və ya progestogen tərkibli  başqa bir vasitəyə keçmək lazımdır.
  • Siqaret estrogen maddəsinin mübadiləsini artırdığından menstrual pozuntulara təkan verir.
  • Bəzi infeksiyalar (xlamidiya!), uşaqlıq boynunun atipik dəyişməsinə və ya hamiləlikdə anormal qanaxma səbəb ola bilər.
  • Həb qəbulunun unudulması? Bircə həbin qəbulunun unudulması, menstrual pozğunuluq riskinin 10% artmasına gətirib çıxarır.
  • Amenoreyanın olması narahatlıq yaradarsa daha çox estrogen olan bir həbə keçin.
• Baş ağrısı
  • Hipertenziya və ya ağır migren olmasını yoxlayın.
  • Tərkibində digər tipli progestogen olan və ya parenteral kombinasiya edilmiş digər bir həb təyin edin. Bu kömək etmirsə, tərkibində daha az olan estrogen olan bir həb seçin.
  • Əgər baş ağrısı həbsiz keçən sərbəst intervalda görünsə, qadına dalbadal iki - üç (monofazalı preparat kursu) siklddən ibarət intervalı məsləhət görürlər və sonra bir həftə ara verilir. Tərkibində yalnız progestogen olan vasitələr və ya qeyri - hormonal kontrasepsiya isə digər alternativlərdir.
• Libidonun itirilməsi
  • Bu kontrasepsiya və ya həyat tərzi ilə bağlıdırmı?
  • Fərqli progestogenə (məsələn, tərkibində levonorgestrel olan kombinasiya edilmiş preparata) və ya tərkibində yalnız  progestogen olan preparata keçin.
  • Vaginanın quruluğu problemdirsə, tərkibində daha çox estrogen olan bir həbin tətbiqinə cəhd edin.
•  Əhval - ruhiyyənin dəyişkənliyi
  • fərqli bir tərkibə malik oral kontraseptivdən və ya vaginal üzükdən istifadə edilir və yaxud da yalnız progestogen tərkibli həb təyin edilir və bəzən də menstual siklin dövrünü uzaldırlar.
• Dərinin dəyişməsi nadir hallarda olur.
  • KOK-lar adətən akne və hirsutizmə müsbət təsir göstərir.
  • Yağlılığı yüksək olan dəri üçün ən təsirli alternativlər tərkibində siproteron asetat, dezogestrel və ya drozpirenon (cyproterone acetate, desogestrel or drospirenone) olan həblərdir.
  • Xloazmalar zərərsizdirlər, lakin bəzən də geri dönməz olurlar.
• Döşlərin şişməsi və həssaslığının artması
  • Tərkibində daha az estrogen olan və ya yalnız progestogen olan prepartlardan və yaxud da progestogen xüsusiyyətinə malik drozpirenon olan həblərə keçin.
• Bədən çəkisi, ödem dəyişiklikləri
  • Hər ikisi, estrogen və progestogen bədəndə maye yığılmasına səbəb ola bilər.
  • Progestogenlər anabolik təsirə malik ola bilər.
  • Bu izahat əksər hallarda cütlüyün həyat tərzinin dəyişməsinə aid ola bilər və KOK-ların ehtimal ki, bədən çəkisinə əhəmiyyətli bir təsiri yoxdur.
  • Başqa progestogenə və ya tərkibində daha az estrogenə malik dərmanlara keçin.
  • Tərkibində spironolaktonlara aid olan drospirenon olan bir həbə keçin.
• Yüksək qan təzyiqi
  • Əgər qan təzyiqi təkrar olaraq > 140/90 mmHg olarsa, tərkibində drospirenon olan ya da yalnız progestogen tərkibli  həblərə və ya qeyri - hormonal kontrasepsiyaya keçin.
• Venoz tromboembolizm riski  baxın___.

 

Müvafiq resurslar 

 

• Koxran icmalları
• Diger elmi sübutların xülasələri
• Digər internet resursları
• Ədəbiyyat

Tanis BC, Rosendaal FR. Venous and arterial thrombosis during oral contraceptive use: risks and risk factors. Semin Vasc Med 2003 Feb;3(1):69-84.