Uşaqlarda artrit
EBM Klinik protokolları
19.01.2017 • Sonuncu dəyişiklik 19.01.2017
PekkaLahdenne
Əsas məqamlar
- Bir oynaqda ödem və ağrı, 38,5°C-dən yuxarı qızdırma və C-RZ səviyyəsinin 20 mq/l-dən yüksək olması bakterial artritə dəlalət edir. Buna şübhə olduqda xəstə uşaq ümumi anesteziya altında artrosentezin aparılması mümkün olan xəstəxanaya təxirəsalınmaz şəkildə göndərilir.
- "Artrit simptomları olan uşağın klinik müayinəsi" məqaləsinə baxın."?>
- Aseptik artritlər septik artritlərə nisbətən daha çox rast gəlinir. Aseptik artritlərin inkişafı daha ləng olaraq, simptomları daha yumşaq olur və tanınması daha çətindir.
- Təcili olmayan hallarda, birincili laborator sınaqlara trombositlərin sayı ilə birgə qanın ümumi analizi, CRZ, EÇS, əsnəkdən götürülmüş yaxmanın streptokokka görə əkilməsi, sidiyin ümuimi və biokimyəvi analizi daxildir.
- Tərəddüd etmədən QSƏİD vasitəsi ilə simptomatik müalicəni başlamaq məsləhət görülür.
Diaqnozun təcililiyi
- Bakterial infeksiyalar təxirəsalınmaz qaydada idarə edilir. Monoartrit zamanı oynaqda ödem və hərəkət zamanı ağrı, 38,5°C-dən yüksək qızdırma və zərdabda CRZ miqdarının 20 mq/l-dən yüksək olması bakterial infeksiyanı göstərir. Şübhə olan hallarda uşağı təxirə salınmadan müvafiq diaqnostik prosedurları aparmaq və müalicəni başlamaq üçün lazımi hazırlığı olan xəstəxanaya göndərin.
- Kəskin başlanan, lakin adətən afebril olan aseptik artitlərə 1-2 gün ərzində diaqnozun təyin edilməsi arzu edilir. İltihabi markerlər yalnız azca artmış olur (cədvəl).
- Bud-çanaq oynağının tranzitor sinoviti (diaqnoz ultrasonoqrafiya müayinəsi ilə təsdiqlənməlidir)
- Henox-Şönleyn purpurası
- Övrə ilə yanaşı artrit (zərdab xəstəliyi; çox zaman antimikrob müalicəsi ilə əlaqəlidir).
- Ləng inkişaf edən aseptik artrilərdə təxirəsalınmaz qaydada dəqiq diaqnostika tələb edilmir.
Təxirsalınmaz vəziyyət Bakterial infeksion artrit Bədxassəli proses (leykemiya) Bud-çanaq oynağında epifizin sürüşməsi (bud sümüyü başı epifizinin sürüşməsi) Sınıq Qeyri-təxirəsalınmaz vəziyyət Yuvenil revmatoid artrit (iridosiklit!) Pertes xəstəliyi Reaktive enteroartrit "?> Əsas diaqnoz Diaqnostik metodlar və prioritet qaydası Bakterial infeksiyalar və bədxassəli proseslər təxirəsalınmaz qaydada idarə edilir (I mərhələ diaqnostik testlər aparın, baxın cədvəl). Monoartrit zamanı oynağın ödemi və hərəkət zamanı ağrı, 38,5°C-dən yuxarı qızdırma və plazmada CRZ miqdarının 20 mq/l-dən yuxarıı olması bakterial infeksiyanı göstərir. Sakit halda şiddətli ağrı və qan mənzərəsində dəyişikliklər leykemiyanı göstərə bilər. Belə hallar olduqda uşağı təxirə salınmadan lazımi diaqnostik prosedurları aparmağa və müalicəni başlamağa hazırılığı olan bir xəstəxanaya göndərin. Kliniki mənzərə əsasında sadalanan vəziyyətləri müəyyənləşdirin: bud-çanaq oynağının tranzitor sinoviti (əgər imkan varsa bu diaqnoz ultrasonoqrafiya müayinəsi ilə təsdiqlənməlidir), Henox-Şönleyn purpurası, övrə ilə birgə artrit (zərdab xəstəliyi). Sadalanan bu xəstəliklər barədə kliniki mənzərə əsasında şübhələnin: yuvenil revmatoid artrit, digər uzanmış artritlər (poststreptokokk arthriti, enteroarthrit, Borrelioz ilə əlaqəli artrit). Əgər simptomlar 2 həftədən artıq müddətə davam edirsə antinüvə, eləcə də streptokokk, salmonellyoz, kampilobakterioz, yersinioz və borrelioz anticisimlərini təyin edin. Artrit hallarının əhəmiyyətli miqdarı 2 həftə ərzində sağaldığından və daha sonrakı müayinələrə ehtiyac qalmadığından bu müddət (bu zaman ehtiyac olduqda QSİƏD vasitəsi təyin edilir) ərzində ləngitmək yaxşı bir "diaqnostik test"-dir "?>
Uşaqlarda artritin differensial diaqnozunda müayinələr
| Pasiyent qrupu |
Müayinələr |
| Oynaq simptomları olan bütün uşaqlar |
- CRZ
- EÇS
- Trombositlərin sayı ilə birgə qanın ümumi analizi
- Streptokokk görə test üçün əsnəkdən yaxma
- Sidiyin biokimyəvi analizi
|
2 həftədən artıq sürən artrit və enteroartrit şübhəsi (anamnezdə ishal ilə müşayiət olunan xəstəlik)
Həkimin mülahizəsinə əsasən |
- Antinüvə anticisimləri, antistreptolizin (ASO) və antistreptokokk DN-aza anticisimləri
- Yersinioz, kampilobakterioz və salmonellyoza görə seroloji analizlər (yaş > 5 yaş)
- Borrelioza görə seroloji analiz (anamnezdə gənə dişləməsi və ya gənələr endemik olan əraziyə səfər olubsa və ya pasient endemik ərazidə yaşayırsa)
- Nəcisin mikrobioloji əkilməsi (yalnız ishal halı və >5 yaşda)
- Aydın olmayan hallarda görüntüləmə (ultrasonoqrafiya və ya rentgenoqrafiya) müayinələri
|
| Pediatr tərəfindən əlavə müayinələr |
- Revmatoid faktor və CCP (ciclic citrullinated peptid - tsiklik sitrullinləşmiş peptid) anticisimləri
- HLA-B27 (Human leukocyte antigens - insan leykositi antigenləri)
- (Virus anticisimləri)
|
Differensial diaqnoz
- Həmçinin, "Uşaqlarda axsama və ya yeriməkdən imtina" məqaləsinə baxın.
- Bud-çanaq, diz və ya aşıq-baldır oynağının ortopedik xəstəliklərində iltihabi markerlər adətən yüksəlməyib və ağrı adətən fiziki gərginliklə artır. İltihabi xəstəliklərdə ağrı və ya daha çox oynağın sərtləşməsi istirahətdən sonra qeyd edilir (səhər sərtliyi).
- Monoartritli pasiyentdə ən azı 38,5° C qızdırma və plazmada CRZ miqdarının 20 mq/l-dən çox olması septik artrit şübhəsinə görə təxirəsalınmaz artrosentezin aparılmasına göstərişdir. Əgər yuxarıda göstərilən xüsusiyyətlərdən heç biri mövcud deyilsə, artrosentezin aparılması adətən ilkin mərhələdə göstəriş deyil. "?>
- Qanda leykositlərin normal miqdarı septik infeksiyanı istisna etmir, lakin yüksəlmiş səviyyəsi diaqnozu dəstəkləyir. EÇS CRZ ilə müqayisədə daha ləng yüksəlir, lakin oynaq simptomlarının səbəbi olan hər hansı bir iltihabi vəziyyətin qeyri-iltihabi vəziyyətdən differensasiya edilməsində daha faydalıdır.
- Leykemiya ilkin olaraq oynaq simptomları (adətən, gecələr şiddətli ağrı) ilə təzahür edə bildiyi üçün leykoformulanın analizi artritin ilkin diaqnostik müayinələrinə daxil edilməlidir.
- Kəskin oynaq simptomlarına səbəb olan Henox-Şönleyn purpurası və bəzi digər vəziyyətlərdə əsnək yaxmasında beta-hemolitik A qrupu streptokokkları aşkar edilə bilər. Bu hallarda streptokokklar həmişə antimikrob vasitələrlə eradikasiya edilməldir. Əgər A qrupu streptokokkları aşkar edilibsə klinik mənzərə (qızdırma və miqrasiya edən poliartrit, çox zaman düyünlü eritema) əsasında revmatizmin mümkünlüyü nəzərdən keçirilməldir. Hal-hazırda revmatizmə nisbətən poststreptokokk reaktiv artriti daha çox rast gəlinir.
- Henox-Şönleyn purpurası, sistemli qırmızı qurdeşənəyi (hematuriya), enteroartrit (piuriya) və Kavasaki xəstəliyində (piuriya) sidik analizi qeyri-normal ola bilər.
- Əgər yüksək hərarət epizodundan 1-2 həftə sonra ağrılı artrit inkişaf edirsə, Kavasaki xəstəliyinin mümkünlüyünü yadda saxlayın.
- Yuvenil revmatoid artritdə qanda revmatoid faktorun səviyyəsi normal olur. Bu analiz uşaqlarda artritin ilkin müayinələrinə daxil edilməməlidir. Qanda revmatoid faktorun təyini uzanmış artritin daha sonrakı qiymətləndirilməsi və təsnifatı aparılana kimi təxirə salınmaıdır.
Epidemiologiya İstinad Uşaqlarda artritin rastgəlmə tezliyi təxminən ilə 1/1000-dir. Praktik təsnifatda artritlər dörd qrupa bölünür (cədvəl ). Uşaqlarda artritin epidemiologiyası Etiologiya Bütün artritlərin faizi * Ümumi praktika həkimi tərəfindən müalicə edilə bilən xəstəliklər: Septik artrit 6% Kəskin tranzitor artrit 72% – Bud-çanaq oynağının tranzitor sinoviti* 48% – Övrə artriti (zərdab xəstəliyi)* 5% – Henox–Şönleyn purpurası* 14% – Digərləri* 14% Uzanmış artrit 22% – Yuvenil revmatoid artrit 17% – Enteroartrit 5% Digərləri < 1% – Bədxassəli proses (məsələn, leykemiya) "?>
Övrə ilə birgə artrit (zərdab xəstəliyi)
- Övrə ilə birgə gedən artrit adətən dərman vasitələri səbəbindən yaranan və zərdab xəstəliyinə bənzər bir patologiyadır. Təzahür simptomlarına aiddir:
- övrə tipli (və ya bəzən makulopapulyar) səpgi (şəkil ) və
- poliartikulyar eritema, ödem və hərəkət zamanı ağrı. Tipik sahələr ayağın arxa səthi (şəkillər ) və metatarzal-falanqa (ayağın daraq-falanqa) oynaqlarıdır.
- Pasiyentdə yüngül qızdırma və azca yüksəlmiş EÇS ola bilər; zərdabda CRZ miqdarı isə daha nadir hallarda artır.
- Simptomlar antimikrob preparatların kursunun qəbulundan sonra qəfil başlayır və bir həftədən sonra itir.
- Məktəbəqədər yaşda olan uşaqlarda ən çox rast gəlinir.
- Dərman maddəsini dayandırın (eləcə də gələcəkdə istifadəsindən qaçının) və qaşınmanı yüngülləşdirmək üçün ehtiyac olduqda antihistamin preparatları (məsələn, hidroksizin 1-2 mq/kq/gün dozada) verin. Ağrılı oynaqlara gərginliyin verilməsindən və ya onların yüklənməsindən çəkinin.
Enteroartrit
- Bəzən enterobakterial infeksiya (yersinioz, salmonellyoz, kampilobakterioz) septik artritlə differensasiya etmək çətin ola bilən ağır artritlə müşayiət edilir. Salmonella infeksiyasından sonra uşaqların təxminən 10%-də oynaq simptomları qeyd edilir.
- Enteroartritin tipik kliniki xüsusiyyətləri aşağıda sadalanır.
- Xəstəlik poliartikulyardır (bu isə septik artriti inkar edir).
- Məktəb yaşından kiçik uşaqlarda çox nadir hallarda qeyd edilir.
- Ən çox hallarda aşağı ətrafların iri oynaqları (diz, aşıq-baldır) prosesə qoşulur, lakin həmçinin ayaq və əl barmaqlarının kiçik oynaqları da zədələnə bilər.
- Pasiyentin çox zaman hərarəti yüksəkdir.
- EÇS və plazmada CRZ miqdarı əhəmiyyətli dərəcədə (> 50) yüksələ bilər.
Borrelioz artriti
- Laym borreliozu olan pasiyentlərin yarısından azının anamnezində bu xəstəlik üçün tipik olan gənə dişləməsi və miqrasiya edici eritema səpgisi qeyd edilir.
- Borrelioz artritində zərdabda anti-Borrelia İqG anticisimləri aydın yüksəlmişdir. Daha ətraflı təfsilat üçün "Laym borreliozu" məqaləsinə baxın.
- Adətən qızdırma qeyd edilmir; iltihabi markerlər maksimum olaraq mötədil dərəcədə yüksəlir.
- Borrelioz artriti bütün il boyu qeyd edilir.
Poststreptokokk artriti
- Anamnezdə heçdə həmişə artritin başlanmasından əvvəlki 4 həftə ərzində streptokokk infeksiyasının olması mütləq deyil.
- Adətən aşağıdakı xüsusiyyətləri olan kəskin başlanğıclı mono-, oliqo- və ya poliartrit qeyd edilir:
- streptokokklar üçün əsnəkdən götürülmüş yaxmanın əkilməsində müsbət nəticə və/və ya
- antistreptokokk anticisimlərinin zərdabda miqdarının ciddi yüksəlməsi
- Antistreptolizin - ən azı > 600 V/ml (norma < 400) və/və ya
- anti-DNaza B - ən azı > 400 V/ml (norma < 200)
- Qızdırma nadirdir; iltihabi markerlər mötədil dərəcədə yüksəlib.
- Ən çox məktəbyaşlı uşaqlarda rast gəlinir.
Artritin digər kəskin formaları
- Qeyri-spesifik klinik mənzərəsi olan və yuxarıda göstərilən kateqoriyalara aid edilə edilə bilməyən bir çox kəskin artrit hallarına daha spesifik diaqnoz təyin oluna bilmir.
- Artrit virus infeksiyaları (su çiçəyi, parvovirus, adenovirus) ilə əlaqəli ola bilər.
- Bir qayda olaraq cəld spontan sağalma qeyd edildiyi üçün virus anticisimlərinin təyin edilməsi nadir hallarda göstərişdir.
Müalicə
- Aseptik artritin müalicəsi həmişə bir QSİƏD vasitəsi ilə başlana bilər. Məsələn, naproksen 10–20 mq/kq/gün, diklofenak 1–3 mq/kq/gün, ibuprofen 20–40 mq/kq/gün 1-2 həftə ərzində təyin olunur.
- Əgər oynağın hərəkət diapozonu məhdudlaşırsa, əksər hallarda yerli qlükokortikoid inyeksiyasına ehtiyac vardır. Bu inyeksiya xəstəxanada (anesteziya altında) edilir.
- Poststreptokokk artritinin müalicə prinsipləri dəqiq müəyyənləşdirilməyib. Kardit ehtimalı (yüngül) olduğuna görə müalicə, xüsusilə uzun müddətli antimikrob profilaktikası ilə bağılı məsələlər mütəxəssislər tərəfindən planlaşdırılır.
- Borrelioz artriti üçün "Laym borreliozu" məqaləsinə baxın .
Uziel Y, Perl L, Barash J et al. Post-streptococcal reactive arthritis in children: a distinct entity from acute rheumatic fever. Pediatr Rheumatol Online J 2011;9(1):32.