Uşaqlarda kəskin qıcolmaların (tutmaların) müalicəsi

Əsas məqamlar

• Huşun itirilməsi ilə gedən tutmalar uşaqlar üçün ən təhlükəli tutma formasıdır və təcili  aktiv müalicə tələb edir. Lakin tutmaların əksəriyyəti qısa müddət ərzində (4 dəqiqədən az) və özbaşına olaraq sona çatır.
• Tutma bir neçə dəqiqə ərzində spontan olaraq dayanmırsa və ya uşaq əvvəlki epizoddan çıxmamış digər bir tutma halı təkrarlanırsa, ilk yardım üçün nəzərdə tutulmuş dərman preparatının istifadəsi tələb olunur.
• Uzun müddətli epileptik tutma təcili yardım tələb edən və həyat üçün təhlükə yaradan fövqəladə bir vəziyyətdir və belə hal 5 dəqiqədən çox davam edərsə, bu hal təhlükəli epileptik status kimi müalicə edilir.
• Həyati funksiyaların dəstəklənməsi, ilk yardım üçün nəzərdə tutulmuş müvafiq dərman preparatı ilə tutmanın aradan qaldırılması və spesifik terapiyanın aparılmasına imkan verəcək etioloji faktorun müəyyən edilməsi üçün müvafiq müayinələrin (məs., mərkəzi sinir sisteminin infeksiyası) aparılması müalicənin əsas elementləridir. 
• Uşaqlarda baş verən bütün qıcolmalar əlavə araşdırmaların aparılmasını tələb edir. Yaşı 6 aydan 6 yaşadək olan uşaqlarda sporadik, qısa müddətli simmetrik febril tutmalar (hərarət 38.5°C-dən yüksək) və həmçinin yaxın qohumların anamnezində febril tutmalar olan uşaqlar istisnadır. Lakin  həmin uşaqlarda eyni febril epizodda tutmaların təkrarlanması baş verərsə, bu dərhal əlavə müayinələrin aparılmasını zəruri edir.
• Həmçinin bax: 
• Tutmalar 30 dəqiqədən çox davam edərsə, ölüm faizi və əlillik riski artır.
• Həmçinin uşaqlarda epilepsiyaya baxın_____________.

Tutmalarda ilk yardım

Həyati funksiyalar

• Həyati funksiyaların dəstəklənməsi: (maneəsiz hava yolu - lazımi hallarda vakum nasosu ilə aspirasiya, orofaringeal hava yolunun qoyulması),  xəstənin yanı üstə çevrilməsi (lateral pozisiya), maska vasitəsi ilə əlavə oksigenin verilməsi.
• Qan təzyiqi, nəbz və oksigen saturasiyasının ölçülməsi (SpO2), dərhal qanda qlükozanın təyini

Bədən temperaturunun azaldılması

• İsti paltarları çıxardın, fiziki metodlarla xəstənin soyudulmasını aparmayın.
• Hərarəti azaltmaq üçün adi antipiretik preparatlar verilir, ancaq onlar konvulsiya əleyhinə dərmanlar qəbul edildikdən sonra (aşağıya bax) tətbiq olunmamalıdırlar.

Venadaxili çıxışın əldə edilməsi

• Asanlıqla həyata keçirilə bilərsə, venadaxili çıxış əldə edin. Qanda qlükoza və elektrolitlərin konsentrasiyalarının müəyyən edilməsi üçün qan nümunəsi götürün.
• İlk yardım qismində istifadə edilən dərmanları rektal və ya bukkal (yanaqdan) verilir; aşağıya baxın__________.
• Əgər uşaqda hipoqlikemiya yoxdursa, venadaxili infuziya üçün fizioloji məhluldan istifadə edin (qlükoza olmadan) və ya Ringer tipli məhluldan istifadə edin.
• Həddindən artıq maye verilməsindən çəkinin. Təhlükəsiz venadaxili infuziya sürəti 0,1 ml/kq/dəqiqədir.

Dərman vasitələri

Benzodiazepinlər

• Venadaxili çıxış əldə edilənədək rektal diazepamdan və ya bukkal (yanağa) midazolamdan ilk yardım zamanı istifadə edilə bilər.
• Rektal diazepamın bir dəfəlik dozası:
  • 0-3 yaşlı və çəkisi <15 kq aşağı olan uşaqlar üçün 5 mq; 3 yaşdan yuxarı olan və çəkisi > 15 kg-dan yuxarı olan uşaqlar üçün 10 mq.
  • Diazepamın qanda terapevtik konsentrasiyası onun məhlul şəklində rektal tətbiqindən təxminən 5 dəqiqə sonra əldə edilir. Şamlar zəif absorbsiya edilirlər - onlardan istifadə etməyin!
• Midazolamın bukkal (yanaqla) verilən dozası –cədvələ baxın
• Rektal və ya bukkal doza əgər lüzum varsa və əgər venadaxili çıxış qoyulmayıbsa, tərkrarlana bilər
• Venadaxili çıxış əldə edildikdən sonra ilk yardım kimi venadaxili benzodiazepin (lorazepam, diazepam və ya klonazepam) tətbiq edilir .
  • Lorazepam və klonazepamın birdəfəlik venadaxili dozası 0.1 mg/kq, maksimum birdəfəlik doza isə 4 mq təşkil edir. 
    • Bu dərmanların tətbiqinin üstünlüyü onların diazepama nisbətən daha uzunmüddətli təsirə malik olmasıdır
    • Venadaxili infuziya üçün hazırlanmış həmin məhlul həmçinin rektal yolla da yeridilə bilər
  • Diazepamın vendadaxili birdəfəlik dozası 0,3 mq/kq və maksimum birdəfəlik doza isə 10 mq-dır.
    • Maksimum kumulyativ doza (per rectum üstəgəl venadaxili dozalar) 1mq/kq; yəni maksimum 20 mq-dır.
• Yadda saxlayın ki, bütün benzodiazepinlər respirator pozğunluqlara səbəb ola bilərlər. Bu dərmanlar 2-3 dəqiqə ərzində tədricən verilməlidirlər. Tənəffüs pozulmasının  qarşısının alınmasına həmişə hazır olmaq lazımdır.

Midazolamın  (midazolam) bukkal (yanaqdan) verilən dozası 

Çəki (yaş)	Doza mq
5–10 kq (6–12 aylıq)	2.5 mq
11–20 kq (1–4 yaşlı)	5 mq
21–40 kq (5–9 yaşlı)	7.5 mq
> 40 kq (> 10 yaşlı)	10 mq

 Dərhal lazım olan laborator analizlər və digər prosedurlar

• Qanda qlükozanın təyini və korreksiyası
  • Əgər uşaqda hipoqlikemiya varsa (qanda qlükozanın səviyyəsi 4 mmol/l-dən aşağıdırsa), 3-4 dəqiqə ərzində vena daxilinə 10%-li qlükoza məhlulu yeridilir (2 ml/kq). Qanda qlükozanın konsentrasiyasına nəzarət edilir.
• Laborator analizlər
  • CRZ , natrium, kalium, qanda qlükoza, hemoqlobin, leykositlərin sayı, kalsium, qan qazları. Laborator analizlərin nəticələri çıxapasiyentin xəstəxanaya göndərilməsi üçün laborator analizlərin cavablarını gözləmək olmaz.
• Hipokalsiemiya
  • Hipokalsemiyanın olamsı güclü şübhə varsa, 10% kalsium glükonat i.v. (plazma kalsiumunu təyin etmək üçün qan nümunəsini yoxladıqdan sonra; 5 dəqiqə ərzində vena daxili infuziya -0,5 ml / kq dozada). Kalsium infuziyası zamanı həmişə EKG-müşahidəsi aparılmalıdır.
• Uşaq xəstəxanaya yerləşdirildikdən sonra etioloji səbəblərə uyğun araşdırmalara (məsələn, mərkəzi sinir sisteminin infeksiyası, kəllədaxili təzyiqin yüksəlməsi) aparılır.

Uzun müddət davam edən tutmaların müalicəsi

• Temperaturun azaldılmasına, hipoqlikemiya və hipokalsemiyanın müalicə edilməsinə (əgər varsa) və maksimum benzodiazepin dozasının verilməsinə baxmayaraq, əgər tutmalar davam edirsə, müalicəni ikinci xətt venadaxili preparatlarla davam edin:
• Fosfenitoin  (Fosphenytoin) (pro-Epanutin®)  ((Pro-Epanutin^®) fenitoinin (phenytoin) pro-dərmanıdır. Bu məhlul 75 mq/ml fosfenitoin (fosphenytoin) tərkiblidir və 50 mq/ml fenitoinə ekvivalentidir (FE=fenitoin ekvivalentləri) 
  • Yükləmə dozası fosfetionin üçün 25-30 mq/kq (=17-20mq/kq FE) və infuziya sürəti 3-4.5 mq/kq/dəq. (=2-3 mq/kq/min FE) maximum 225 mq/min. Dozalar və qəbul surəti üçün cədvəl 2-yə baxın
  • Venadaxili infuziya zamanı EKQ monitorinqi (aritmiya riski) tələb olunur.
  • Preparat əzələdaxilinə inyeksiya yolu ilə verilə bilər (bir inyeksiya yerinə 10 ml-dən çox yeridilməmək şərti ilə); terapevtik konsentrasiya dərmanın yeridilməsindən təxminən 30 dəqiqə sonra əldə edilir.
  • Fosfenitoinin 5 yaşdan aşağı olan uşaqlarda istifadəsinin təhlükəsizliyi və effektivliyi yoxlanmayıbdır. 
  • Fosfenitoinə (fosphenytoin) əksgöstəriş olduqda venadaxili fenobarbiton (phenobarbitone) bir alternativ kimi istifadə edilə bilər. Fenobarbitonun yükləmə dozası 15 mq/kq (maksimum birdəfəlik doza 500 mq), venadaxilinə tədricən - 30 mq/dəqiqə sürətlə (maksimum sürət 100mq/dəqiqə) verlir.
• 30 dəqiqədən artıq müddətə davam edən tutma serebral ödem riskini artırır. Aşağıdakı tədbirlərlə qarşısı alınmalıdır:
  • maye infuziyasının məhdudlaşdırılması (baza tələbatın 75%-dən çox olmasın)
  • hipotonik məhlullar verilmir
  • venadaxilinə furosemid 1mq/kq dozada verilir
  • Pasiyentin yuxarı bədən hissəsi qaldırılmalı (30 dərəcə) və baş orta vəziyətə gətirilməlidir
• Yuxarıda təsvir edilən tədbirlərin həyata keçirilməsi ilə yanaşı xəstənin reanimasiya şöbəsinə köçürülməsi təmin edilməlidir.
  • 1-2 saatdan çox davam edən qıcolmalar daimi beyin zədələnməsinə səbəb ola bilər. Bu səbəbdən də, reanimasiya tədbirləri təcili surətdə həyata keçirilməlidir (adətən tiopental ilə anesteziya).

Pro-Epanutin^®  (Pro-Epanutin ^®) yükləmə dozaları

Çəki (yuvarlaşdırılıb)	Fosfenitoin (Fosphenytoin) 22.5 mq/kq	Pro-Epanutin® 75 mq/ml	0.9%-lı NaCl məhlulu yaxud Qlükoza 5%-lı məhlul	Həll etmə həcmi	infuziya sürəti	Təqribi infuziya müddəti
5 kq	112.5 mq	1.5 ml	6 ml	7.5 ml	65 ml/saat	7.5 dəq
7.5  kq	187.5 mq	2.5 ml	10 ml	12.5 ml	100 ml/saat	7.5 dəq
10  kq	225 mq	3 ml	12 ml	15 ml	140 ml/saat	6.5 dəq
12.5  kq	300 mq	4 ml	16 ml	20 ml	195 ml/saat	6.5 dəq
15  kq	337.5 mq	4.5 ml	18 ml	22.5 ml	230 ml/saat	6 dəq
17.5  kq	412.5 mq	5.5 ml	22 ml	27.5 ml	285 ml/saat	6 dəq
20  kq	450 mq	6 ml	6 ml	12 ml	125 ml/saat	6 dəq
25  kq	562.5 mq	7.5 ml	7.5 ml	15 ml	150 ml/saat	6 dəq
30  kq	675 mq	9 ml	9 ml	18 ml	185 ml/saat	6 dəq
35  kq	787.5 mq	10.5 ml	10.5 ml	21 ml	210 ml/saat	6 dəq
40  kq	900 mq	12 ml	12 ml	24 ml	250 ml/saat	6 dəq
45  kq	1 012.5 mq	13.5 ml	13.5 ml	27 ml	280 ml/hsaat	6 dəq
= 50  kq	1 125 mq	15 ml	15 ml	30 ml	320 ml/saat	6dəq
	Max. doza 1 125 mq			Konsentrasiya  < 20 kq 15 mq/ml, > 20 kq 37.5 mq/ml	infuziya surəti max. 4.5 mq/kq/dəq.

Xəstaxanaya təxliyə

• Uzunmüddətli tutmadan sonra və ya yuxarıda göstərilən vasitələrlə tutma dayandırlmayıbsa, təcrübəli mütəxəssisin, əsasən də həkimin nəzarəti altında xəstənin uşaq reanimasiyası olan xəstəxanaya təxliyyəsi təmin edilməlidir. 
  • Aspirasiya riskini azaltmaq üçün pasiyent yanı üstə (lateral pozisiyada) təxliyyə edilməlidir. Həyatı funksiyaların monitorinqi həyata keçirilməlidir.
  • Daşınma zamanı hava yollarının keçiriciliyinin təmin olunması üçün müvafiq vasitələr, o cümlədən, aspirator, oksigen, habelə tənəffüsün dəstəklənməsi və dərmanların yeridilməsi üçün lazım olan vasitələr təmin olunmalıdır.
• Əvvəllər qıcolması olmayan uşaqlarda qısa müddətli tutma olarsa, onu təcili və ya hətta lazım olduqda təxirəsalınmaz qaydada müvafiq müayinə və müşahidə üçün xəstəxanaya göndərmək lazımdır.

Sonrakı müayinələr

• Birinci tutmadan sonra uşaq nevropatoloqu və ya pediatrı tutmanın etiologiyasını müəyyən etmək və sonrakı tutmaların qarşısını almaq üçün bir qayda olaraq, üşağı müayinədən keçirməlidir. Burada yalnız qısa və tipik olan febril tutmalar istisna edilə bilər. Bu vəziyyətdə dərmanlara və ilk yardıma aid təlimatlarla kifayətlənmək olar. Febril tutmaların residivi əlavə müayinə aparılmasını tələb edə bilər.
• Həmçinin absans tutmaları, huşun itməsi epizodları, huşun pozulmaması ilə gedən və ancaq hərəki simptomlarla müşayiət olunan tutmalar, mioklonik dartılmalarla gedən tutmalar aşağıdakı hallarda müvafiq müayinələrin və müalicənin aparılmasını tələb edir: əgər bu tutmalar uzunmüddətlidirsə və ya uşaqda digər simptomlar (məs., infeksiya) varsa. Uşaqlarda qısamüddətli tutmalarının səbəbi uşağın hətta klinik vəziyyəti yaxşı olsa belə gecikdirilmədən araşdırılmalıdır.
• Uşağın epilepsiya xəstəliyindən əziyyət çəkdiyi bilinirsə, bu halda baş vermiş qısa və tipik olan tutmalardan sonra uşaq tam özünə gəlibsə, onun evə buraxılması mümkündür. Əks halda, uşaq  təcili olaraq əlavə müayinə üçün xəstəxanaya göndərilməlidir.
• Tutmadan sonra uşağın evə yazılması üçün ilk əvvəl, meningit, ensefalit və ya sistem xəstəlikləri kimi ciddi patologiyalar istisna edilməlidir. 
  • Bu, kifayət qədər geniş və uzunmüddətli  klinik müayinə, zəruri hallarda isə laborator testlərin aparılmasını tələb edir.
  • Körpələrdə hərarət ilə gedən uzunmüddətli tutma hallarının 17%-i bakteriyal meningit ilə bağlı olur. 
•  
• Koxreyn icmalları
• Digər elmi sübutların icmalları

McIntyre J, Robertson S, Norris E, et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet 2005 Jul 16-22;366(9481):205-10 Chin RF, Neville BG, Scott RC. Meningitis is a common cause of convulsive status epilepticus with fever. Arch Dis Child 2005 Jan;90(1):66-9