Lumbar punksiya

Əsaslar

• Serebrospinal mayenin təcili nümunəsi, kəskin mərkəzi sinir sisteminin infeksiyası və ya poliradikulit şübhəsi olduqda və ya kəllənin KT müayinəsi normal olduqda subaraxnoidal qanaxmanı (SAQ) istisna etmək üçün aparılır.
• Təcili olmayan bir nümunə ən çox dağınıq skleroz, neyrosarkoidoz və ya neyroborreliyoz kimi sinir sisteminin iltihabı, şübhəli şiş halları kimi bəzi hallarda alınır.
• Prosedurdan əvvəl, optik disklərin dəqiq təyin olunduğundan əmin olmaq üçün göz dibini yoxlayın. Bu normal kəllədaxili təzyiq və etibarlı punksiya deməkdir.
• Prosedura onurğa beyninin olmadığı, onurğa bölgəsində, serebrospinal maye ilə dolu olan boşluğun olduğu yerlərdə aparılır. Hadisələrin gedişini xəstəyə əvvəlcədən izah etmək lazımdır.
• Xəstənin prosedur üçün düzgün vəziyyətdə yerləşdirilməsi, lumbar punksiyanın uğurlu olması üçün çox vacibdir. Düzgün mövqeyi təmin etmək üçün kifayət qədər vaxt ayrılmalıdır.
• Lumbar punksiyadan sonra yataq istirahəti, lumbar punksiyadan sonrakı baş ağrısının qarşısını almır. Belə baş ağrısı uzanarsa, ilk növbədə xəstəxanada venadaxili kofein infuziyası ilə müalicə olunmalıdır.

Lumbar punksiyanın yeridilməsi

• Trombosit sayı 50 × 10⁹/l-dən çox olmalıdır.
• Antitrombotik terapiya və lumbar punksiya:
  • İkincili profilaktikada istifadə olunan ASA terapiyasına mane olmaq lazım deyil; əgər ilkin profilaktikada istifadə olunarsa, punksiyadan 5-7 gün əvvəl olması lazımdır.
  • ASA-dipiridamol terapiyası: sonuncu tablet punksiyadan bir gecə əvvəl, növbəti tablet punksiya günündən sonrakı səhər qəbul olunmalıdır.
  • Klopidoqrel terapiyası qanaxma meylinə təsir göstərən digər amillər olmadıqda ümumiyyətlə qəbulunda problem yoxdur.
• Prosedurdan əvvəl hər hansı bir antikoaqulyant terapiya qəbul edib etməməsini soruşun.
  • Varfarin müalicəsi punksiyadan 2-4 gün əvvəl nəzərdə tutulmalıdır.
  • Aşağı riskli xəstələr üçün körpü terapiyası tələb olunmur (məsələn, başqa bir ürək xəstəliyi olmadan atrial fibrilasiyası olarsa)
  • Yüksək riskli xəstələr üçün körpü müalicəsi kimi dərialtı aşağı-molekulyar ağırlıqlı heparin (AMAH) başlanır (məsələn, protez mitral qapaq, ağır trombofiliyalarda, yaxınlarda baş vermiş trombozda).
    • Enoksaparin 0,5 mq / kq və ya dalteparin 50 IU / kq gündə iki dəfə
    • Son AMAH inyeksiyası punksiyadan 18-24 saat əvvəl aparılır (bu, digər səbəblərdən AMAH qəbul edən xəstələrə də aiddir).
    • INR punksiya ediləcəyi günün səhərində yoxlanılır. INR səviyyəsi <1.5 olduqda təhlükəsizdir.
    • AMAH terapiyası lumbar punksiyadan 6 saat əvvəl, eyni zamanda daha əvvəl ev dozasından istifadə edilən varfarin terapiyası əvəzinə istifadə olunur və INR səviyyəsi ardıcıl iki gün ərzində terapevtik həddə çatana qədər davam edir.
  • Təcili olaraq lumber punksiyadan əvvəl varfarinin təsiri ləğv edilməlidir.
  • Birbaşa oral antikoaqulyantları üçün 1-2 günlük bir fasilə tövsiyə olunur (qanaxma riski açıqlandığı təqdirdə 2 gün).
    • Növbəti səhərdən əvvəl davam edilməməlidir.
• Xəstədə normal kəllədaxili təzyiq göstərən kranial görüntüləmə aparılmışsa, göz dibini yoxlamaq lazım deyildir. Əgər belə deyilsə, yoxlama aparılmalıdır.
• Prosedurdan əvvəl xəstənin vəziyyətini diqqətlə yoxlayın; Məqsəd, intervertebral boşluqların açıq olması üçün mümkün qədər əyilməkdir. Lazım gələrsə, köməkçi heyətdən punksiya zamanı xəstənin düzgün vəziyyətdə olmasını xahiş edin. Ən çox yayılmış səhv, yalnız irəli əyilmək əvəzinə onurğanın bükülməsidir.
• Lumbar punksiya açılış təzyiqini ölçməyə ehtiyac olmadıqda, xəstənin uzanıqlı və ya oturaq vəziyyətində icra edilə bilər. Açılış təzyiqi yalnız xəstə yan tərəfində uzanarkən ölçülə bilər. Bir nümunəni bir vəziyyətdə əldə etmək mümkün olmadıqda, digərində cəhd edilə bilər və bu çox vaxt kömək edir.
• Ovuşdurmadan öncə, crista iliaca diqqətlə palpasiya olunmalıdır. Xəstənin onurğasının məkan konfiqurasiyasına dair dəqiq bir görüntü əldə edin və iynə daxil etmək üçün ən yaxşı yeri müəyyənləşdirin. Giriş yerini dırnağınızla və ya qələmlə qeyd edin.
• Lokal anesteziya dəri səthindəki ağrı hissini aradan qaldırır və xəstəni sakitləşdirə bilər. Ancaq bu çox da vacib deyildir, çünki bundan sonra iki iynə daha lazım olacaq və lokal anesteziya daha dərin toxumalarda ağrı hissini azalda bilmiyəcək. Dərin toxuma təbəqələrini anesteziya etmək qadağandır, çünki anestetik onurğa boşluğuna girə bilər.
• Mümkünsə, iynəni çapıq toxuma nahiyəsində yeritməyin, çünki bir çapıq toxumaya nüfuz etmək daha çətindir.
• Bir döymə və ya digər anormal bir dəri nahiyəsinə daxil etmək də tövsiyə edilmir.
• Prosedur normal olaraq intervertebral nahiyədən ya crista iliaca səviyyəsindən (L3 – L4) və ya aşağıdan (L4 – L5)-dan aşağı səviyyədə aparılır (spina iliaca anterior superior). Hiss etdiyiniz anatomik "əlamətləri" nəzərə alaraq iynəni diaqonal olaraq yuxarıya doğru yönəldin. İğne ucuna qarşı təzyiq azaldıqda, ehtimal etmək olar ki, lazımi yerə çatmısınız.
• Xəstə çox obezdirsə, xəsətlik tarixcəsində lumbar bitişmələr varsa və ya ağır onurğa stenozu varsa proseduru texniki olaraq həyata keçirmək mümkündür deyildir.
• Lumbar punksiyadan dərhal sonra xəstə evə buraxılırsa, mümkün punksiya sonrası baş ağrısı və onun necə müalicə ediləcəyi barədə məlumat verilməlidir.
• Lumbar punksiya vaxtı və onun icrası tibbi sənədlərdə qeyd olunmalı, eləcə də hər hansı bir problem və ya periferik qanın çirklənməsi  sənədləşdirilməlidir, çünki bu sonradan subaraxnoidal qanaxma şübhəsi yarada bilər ki bu da öz növbəsində lazımsız prosedurlara səbəb ola bilər.

Lumbar punksiya sonrası başağrısı

• Nümunə alındıqdan sonra xəstələrin təxminən 10% -də baş verir və belə ehtimal olunur ki, serobrospinal təzyiqinin azalması ilə əlaqədardır.
• Baş ağrısı ümumiyyətlə yalnız dik vəziyyətdə olur və yatmaqla yüngülləşdirilir.
• Baş ağrısının başlaması, punskiyadan sonra toxumalara sızan mayenin miqdarından, nümunə olaraq götürülən mayenin miqdarına nisbətdə daha çox asılıdır. Punksiyadan sonra yataq istirahəti baş ağrısının qarşısını almır.
• Punksiyadan 1-2 gün sonra kifayət qədər miqdarda qəhvə içməklə qarşısını almaq olar.

Müalicə

• Yataq istirahəti ümumiyyətlə ən vacib olan şeydir. Xəstə məzuniyyəti təxminən 3 gün müddətində lazımdır.
• Analgetiklər kifayət qədər təsirsizdir.
• Urək bulanma üçün prochlorperazine ən uyğunudur.
  Postpunktura baş ağrısı üçün ən təsirli bir müalicə olan iki ardıcıl damardaxili kofein məhlulu adətən lumbar qan yeridilmə aktından əvvəl tətbiq edilir.
• Lumbar qan yeritmə
  • Şiddətli baş ağrısı 3 gündən çox davam edərsə, bir anestezioloqa müraciət edin.
  • Xəstənin öz qanı punksiya sahəsinin ətrafındakı nahiyəyə vurulur.
  • Bu prosedur steril əməliyyat otağı şəraitini tələb edir və ümumiyyətlə effektiv bir prosedurdur.

Serobrospinal mayenin analizi

• Serebrospinal maye adətən rəngsiz və aydındır.
• Çirkli, qeyri-şəffaf, serebrospinal maye bakterial meningiti işarə edir.
• Qanla bərabər, sulu serebrospinal maye, sentrifuqadan (ksantoxromia) sonra qırmızı / sarı-qırmızı, olarsa bu qanaxma olduğunu göstərir.
• Sarımtıl serebrospinal maye yüksək protein konsentrasiyası olduğunu göstərir.
• Qanlı və ya laxtalanmış qanlı , lakin daha sonra sentrifuqadan sonra aydın və rəngsiz olan maye, periferik qanın infeksiyasını göstərir.
• Ən çox görülən serebrospinal maye nəticələri cədvəldə verilmişdir.

Ən çox görülən serebrospinal maye nəticələri

	Normal serebrospinal maye	Patoloji tapıntı	Digər məlumatlar
Eritrositlər	0	0–1 000 – Yüngül hemorragik pozğunluq (infarkt, ensefalit və s.) 1 000–100 000 – Qanaxma (beyin qanaxması, subaraxnoidal qanaxma) Qanaxma (beyin qanaxması, subaraxnoidal qanaxma)	1–1 000 adətən artifaktdır.
Leykositlər	0–3/mm3	4–100/mm3 – Dağınıq skleroz – Şiş – Yavaş MSS infarktı – Sarkoidoz – Ümumi infarktdan sonra meningial qişaların qıcıqlanması – Virus meningiti 100–1 000/mm3 – Virus meningiti və ya digə seroz meningit – Listeria meningiti – Yavaş MSS infeksiyası – Keçmiş qanaxmalar > 1 000 mm3 – Bakteriyal meningit	Laborator analizlər polimorfonüvəli və mononüvəli leykositlərin faiz nisbətlərini bildirir. Hüceyrə sayında, bədxassəli hüceyrələr leykositlər kimi şərh edilə bilər. Onların dəqiq izahı mikroskopik analiz tələb edir. Periferik qanla çirklənmiş nümunələrdə təxminən 1 000 eritrositə 1 leykosit düşür.
Qlükoza	2.2–4.2 mmol/l (təqribən qandakı qlükoza səviyyəsinin yarısı qədər)	Artır: diabetdə, qlükoza tərkibli infuziyalarda Azalır: infeksiyalarda (bakteriya, vərəm, göbələk), sarkoidoz	Punksiya zamanı qan qlükozasını yoxlayın
Zülal	150–450 mg/l	Azalır: praktik əhəmiyyəti yoxdur Artır: – Yüksək qan zülal konsentrasiyası (məs. mieloma) –Qan-beyin bariyerinin zədələnməsi (məs. serobrospinal mayenin blokadası) – Yüksək MSS anticisim sintezi (məs. DS) – Diabet – Yaşlılarda protein konsentrasiyası patoloji amillər olmadan arta bilər. – Tez-tez beyin infarktı olan xəstələrdə – Qanaxmalar, şişlər, poliradikulit, meningit, ensefalit, serobrospinal maye dövriyyəsində pozğunluq, bir neçə degenerativ xəstəlikdə	Oliqoklonal IgG : DS xəstələrinin təxminən 90% -də, xroniki infeksiyalarda və ya müəyyən infeksiyaların davamı olaraq

Digər serebrospinal maye müayinələri: 

• Süd turşusu: infeksiya şübhəsi varsa; serebrovaskulyar xəstəliklərdə, travmalarda və konvulsiyalarla əlaqədar olan hallarda artır
• ACE: neyrosarkoidozdan şübhələnilirsə
• IgG göstəricisi: əgər dağınıq skelerozdan şübhələnilirsə
• Borrelia anticisimləri: serum Borrelia anticisimləri artdıqda, MSS iltihabı və ya infeksiya şübhəsi olduqda, borreliozdan şübhələnilirsə
• TPHA: neyrosifilisdən şübhələnilirsə

Serobrospinal mayedə soyulmuş hüceyrələr (mikroskop analizi)

• İstifadə olunan laboratoriya texnikasından asılı olaraq bir qədər fərqli məlumat verir.
• Tapıntılar
  • Bədxassəli hüceyrələr meningeal karsinomatozda (bir neçə nümunə tələb oluna bilər) və MSS leykemiyasında olur, lakin nadir hallarda birincili beyin neoplazması ilə əlaqədardır.
  • Plazma hüceyrələri DS-in olmasına dair güclü sübutdur; DS-də daha çox rast gəlinən limfoid reaksiyadır.
  • Lipofaglar beyin toxumasının zədələnməsini göstərir. "?>
  • Səbəbindən asılı olmayaraq MSS infeksiyası ilə əlaqədar olaraq, serobrospinal mayenin hüceyrə təsnifatına görə üç mərhələ mövcuddur
    • neytrofilik və ya eksudativ mərhələ
    • limfositik və ya proliferativ mərhələ
    • mononüvəli və ya faqositik mərhələ.

Serobrospinal mayenin təcili müayinəsi

Göstərişlər

• Bakteriyal meningit (çox vacibdir; )
  • Bakteriyal menengitdən şübhələnən xəstələrdə kranial görüntüləmədən əvvəl lumbar punksiya əldə edilməlidir. Serobrospinal mayenin müayinəsinin gecikməsi antimikrobiyal müalicənin başlanmasındakı gecikməyə səbəb olmamalıdır.
• Ensefalit
• Bəzən virus meningiti
  • Simptomlar və tapıntılar tamamilə tipikdirsə, nümunə götürmək lazım deyil, çünki sonrakı müalicəyə təsir etməyəcəkdir.
• Kranial KT müayinəsi subaraxnoidal qanaxma üçün ilkin diaqnostik prosedurdur. Kranial KT normaldırsa və kliniki cəhətdən mümkündürsə, lumbar punksiya göstərişdir (beyin KT-də normal bir mənzərə subaraxnoidal qanaxmanı istisna etmir).
  • Şübhəli subaraxnoidal qanaxmada serebrospinal maye müayinəsində yarıya bərabər olmaq qaydası diktə edir:
    • eritrositlər yarım saat ərzində serebrospinal mayedə görünür
    • ksantoxromiya, yəni nümunənin sarılılığı (bilirubinin səbəb olduğu) serebrospinal mayedə yarım gündə görünür.
    • eritrositlər yarım həftədə serebrospinal mayedən yox olur.
    • ksantoxromiya yarım aydan sonra (2 həftədə) serebrospinal mayedən yox olur.
  • Serebrospinal mayenin spektral analizində ilk növbədə bilirubin təyin olunur. Testin həssaslığı SAQ-dən sonra 12 saatdan-2 həftəyədək 100%, SAQ-dən 4 həftə sonra isə 40-70% -dir.
• Poliradikulit: yüksək protein konsentrasiyası ən erkən diaqnostik tapıntısıdır.

Əks göstərişlər

• Görüntü aparılmadığı zaman fokal nevroloji əlamətlər.
• Şübhəli artan kəllədaxili təzyiq (serebellar yırtıq riski!)
  • Papillaödem (boğulmuş disk)
  • Səhər baş ağrıları, qusma, şüurda dəyişikliklər
• Göz dibi müayinəsinin qarşısını alan, xəstənin müayinə üçün əməkdaşlıq aparmadığı kimi hallarda, başın KT-si lumbar punksiyadan əvvəl aparılması göstərişdir.

Nisbi əks göstərişlər

• Antikoaqulyant terapiya və ya digər mənşəli qanaxmalara meyl (yuxarıya bax)

Digər mülahizələr

• Meningitdən şübhələnirsinizsə, nümunəni bir qabda (əvvəlcədən lazımi qidalı mühiti hazırlayın) və ya təcili vəziyyətlərdədə, qan kulturasını bir şüşə qabda yetişdirin və nümunənin bir hissəsini bakteriyal boyama üçün kənarda saxlayın.
• Mümkün gələcək sınaqlar üçün laboratoriya soyuducusunda saxlanmağa əlavə olaraq da bir tubik serobrospinal maye nümunəsi götürün.