Vaskulyar koqnitiv pozğunluqlar və demensiya

Əsas məqamlar

• Vaskulyar koqnitiv pozğunluqlar (VKP) məlumatların işlənməsinə cavabdeh bir və ya daha çox sahə ilə məhdudlaşan simptomları, və ya bundan fərqli olaraq, ağır dərəcəli yaddaş pozğunluğuna (köhnə termin: vaskulyar demensiya) gətirib çıxaran geniş simptomatikaya malik proqressivləşən vəziyyətləri özündə cəmləşdirə bilər.
• Alsheymer xəstəliyi (AX) və klinik əhəmiyyətli beyin qan dövranı pozğunluqları (BQDP) ilə olan pasiyentlər da VKP qrupuna aiddir.
• VKP-nin əsas subtiplərinə kiçik damarların xəstəliyi, iri damarların xəstəliyi və məlumatların işlənməsi üçün həlledici rol oynayan hər hansı sahənin infarktı ilə əlaqədar patologiyalar aiddir.
• Xəstəliyin orta davametmə müddəti təxminən 5 ildir; xəstəliyin proqnozu Alsheymer xəstəliyi (AX) ilə müqayisədə daha pisdir. Beyin qan dövranı pozğunluğundan (BQDP) qaynaqlanan yaddaş pozğunluğunun yönətimi BQDP səbəblərinə, risk amillərinə qarşı və digər yanaşı xəstəliklərin müalicəsinə fokuslanır.

Açıqlaması. Vaskulyar koqnitiv pozğunluq (VKP) BQDP nəticəsində yaddaş və məlumatların işlənməsinin pozğunluğudur. Alsheymer xəstəliyi və klinik əhəmiyyətli beyin qan dövranı pozğunluğu (AX+BQDP) ilə olan pasiyentlər də çox zaman VKP qrupunda təsnif olunur. VKP klinik heterogen sindrom olub, müxtəlif vaskulyar amillər və baş beyində dəyişikliklər ilə assosiasiya olunur. VKP etiologiyası və klinik təzahürü də dəyişkəndir. VKP-nin əsas subtiplərinə kiçik damarların xəstəliyi (qabıqaltı patologiya), iri damarların xəstəliyi (qabıq, multiinfarkt patologiyası) və strateji tək bir infarkt ilə əlaqədar vəziyyətlər daxildir.

Epidemiologiyası və risk amilləri

• Yaddaş, qavrama, icraedici funksiyalar və məlumatların işlənməsini əhatə edən simptomlar, baş beyin infarktı və ya qansızması llə əlaqədar insultlardan sonra tez - ez rast gəlinir. 55 - 85 yaşlar arasında pasiyentlərdə, misal olaraq, məlumatların işlənməsinə cavabdeh hər hansı sahənin pozğunluğu bütün pasiyentlərin 83%-də və funksional sərbəstliyini bərpa edənlərin 71%-də aşkarlanmışdır.
• İnsultun tez - tez baş verən ağırlaşmalarına yaddaş, qavrama və icraedici funksiyaların pozğunluğu daxildir.
• İnsultdan sonra məlumatların işlənməsinin daha ağır pozğunluğu, demensiya pasiyentlərin 25%-də meydana çıxır.
• "Səssiz", yəni klinik simptomlarsız keçən baş beyin infarktları və ağ maddədə dəyişikliklər yaddaş pozğunluğu riskinin artması ilə assosiasiya olunur.
• Hadisələrin 15 - 20%-də, proqressivləşən yaddaş pozğunluğunun səbəbi BQDP-dir və bunların da təxminən 70%-i kiçik damarların xəstəliyi nəticəsindədir.
  • Məsələn, Finlandiyada kiçik damarların xəstəliyi və funksional çatışmazlığa malik təxminən 250 000 pasiyent var.
• Orta yaşlarda kardiovaskulyar patologiya və BQDP üçün klassik risk amilləri (hipertenziya, hiperxolesterinemiya, şəkərli diabet, piylənmə, oturaq həyat tərzi, siqaret çəkmə) daha irəliləmiş yaşlarda yaddaş pozğunluğu riskinin artması ilə assosiasiya olunur. Aşağı təhsil səviyyəsinin də yaddaş pozğunluqları riskini artırdığı aşkar edilmişdir.
• Kiçik damarların xəstəliyi nəticəsində geniş zədələnmələrin baş verməsi informasiyanın işlənməsinin zəifləməsi, demensiya, depressiya, yerişin çətinləşməsi, yıxılmalar, sidik traktı simptomları, insultlar, ixtisaslaşmış müəssisələrə yerləşdirilmə və ölüm riskinin artmasını özündə cəmləşdirir.
• Yaddaş və məlumatların işlənməsi sürətini əhatə edən simptomlar insultdan sonra tez - tez rast gəlinir. Bu pasiyentlərdə koqnitiv qabiliyyətin hər hansı sahəsində çatışmazlıq 55–65 yaş aralığında olanların 78%-də, 66 - 84 yaşlarında olanların 84%-də aşkarlanmışdır. Tez - tez rast gəlinən pozğunluqlar yaddaş (60%), qavrama (55%) və icraedici funksiyalar (49%) tərəfdən ağırlaşmalardır. Demensiya kimi təsnif edilə bilən daha geniş koqnitiv çatışmazlıq insultdan sonra pasiyentlərin 25%-də müşahidə edilir. Səssiz baş beyin infarktları və ağ maddənin hiperintensivliyi yaddaş pozğunluğu riskinin artması ilə assosiasiya olunur. Orta yaşlarda ürək - damar xəstəlikləri və BQDP ilə assosiasiya olunan klassik risk amilləri (hipertenziya, hiperxolesterinemiya, şəkərli diabet, piylənmə, oturaq həyat tərzi, siqaret çəkmə) və daha irəliləmiş yaşlarda yaddaşın zəifləməsi arasında əlaqə qeyd olunur. Aşağı təhsil səviyyəsinin də yaddaş pozğunluqları riskini artırdığı aşkarlanmışdır.

Simptomlar və müayinə nəticələri

Kiçik damarların xəstəliyi

• Tipik erkən simptom icraedici funksiyaların pozulması ilə birgə məlumatların işlənməsinin ləngiməsidir.
• Çox zaman yaddaşın zəifləməsi  AX ilə müqayisədə az nəzərə çarpır.
• Davranış simptomlarına depressiya, şəxsiyyət dəyişiklikləri və psixomotor reaksiyalar sürətinin zəifləməsi aiddir.
• Erkən klinik müayinədə aşkarlanır:
  • yuxarı hərəki neyronun yüngül zədələnməsi əlamətləri (pronator dreyfi, birtərəfli hiperrefleksiya, koordinasiya problemləri)
  • yerişin pozğunluqları (apraktik - ataktik, kiçik - addımlı, ayaqları sürüyərək sürətli qısa addımlarla yeriş)
  • tarazlıq pozğunluqları və yıxılmalar
  • sidik ifrazı pozğunluqları (tez - tez sidik ifrazı və sidik saxlamama)
  • psevdolobulyar simptomlar, məsələn, kiçik problemlər artikulyasiya (dizartriya) və udma (disfagiya) zamanı qeyd oluna bilər
  • ekstrapiramid simptomlar (hipokineziya, rigidlik).
• Ocaqlı nevroloji çatışmazlıqlar çox zaman zəif nəzərə çarpır və məsələn, tarazlıq və yerişin yüngül pozğunluqları ilə məhdudlaşır.
• Simptomların başlanğıcına görə dəyişkənlik nümayiş etdirilir. Çox zaman pasiyentin anamnezində daha əvvəllər yalnız keçici işemik həmlə (KİH), yerişin qısamüddətli pozğunluqları və ya insulta işarə edən aydın ocaqlı nevroloji əlamətlər və simptomlar olmadan şüurun qaranlıqlaşması qeyd olunur.
• Xəstəliyin tədricən inkişafı kəskin başlanğıcı ilə müqayisədə daha çox yayılmışdır və pasiyentlərin çoxunda simptomlar aydın pisləşmə mərhələləri nəzərə çarpmadan stabil şəkildə proqressivləşir. Bununla birlikdə, simptomlar gündən - günə fərq nümayiş etdirərək dəyişə bilir, bəzən isə hətta bir neçə ay ərzində vəziyyətin aşkar dəyişikliklərinin qeyd edilmədiyi fazalar olur.
• Baş beynin MRT müayinəsində ağ maddədə geniş yayılmış hiperintensivlik və/və ya dərin boz və ağ maddələrdə bir neçə lakunar infarkt görünəcək. Əlavə olaraq, mikroqansızmalar, perivaskulyar sahələrin genişlənməsi və baş beynin atrofiyası aşkarlana bilər.

İri damarların xəstəliyi

• Məlumatların işlənməsi ilə əlaqədar simptomlar fərddən fərdə dəyişir; icraedici funksiyalar və yaddaşla bağlı simptomlar, və misal olaraq, linqvistik və görmə simptomları, həmçinin birtərəfli "inkaretmə" sindromu tez - tez müşahidə edilə bilir.
• İnfarktların lokalizasiyasından asılı olaraq, klinik müayinə nəticələrinə hemiplegiya və/və ya yerişin pozğunluqları (hemiplegik və/və ya apraktik - ataktik yeriş), görmə sahəsi defektləri və/və ya ağız bucağının sallanması daxil ola bilər.
• Simptomların başlanğıcı adətən kəskindir (saatlar, günlər), simptomlar pilləşəkilli proqressiya (xəstəliyin kəskinləşməsindən sonra bərpa) və dəyişkənlik nümayiş etdirir. Risk amillərinə yaxşı nəzarət olarsa, pasiyentlər durumlarında aşkar pisləşmənin qeyd edilmədiyi fazalar yaşaya bilir ki, bunlar da çox zaman bir ilə qədər davam edir.
• Görüntüləmə tədqiqatları zamanı tipik hallarda iri damarların xəstəliyi və ya ürək embolu üçün xarakter olan bir sıra qabıq və qabıq - qabıqaltı infarktlar görünür. Həmçinin qansızmalar da mümkündür.

Digər müayinələrin nəticələri

• Hazırda mövcud laborator testlər vasitəsilə hər hansı tipik nəticələr əldə etmək olmur.
• BOM-da təkcə VKP üçün spesifik marker təyin edilməmişdir.
• Baş beynin funksional görüntüləmə tədqiqatlarında (birfotonlu emission kompüter tomoqrafiyası - SPECT, pozitron emission tomoqrafiya - PET) tez - tez ocaqlı dəyişikliklər nümayiş etdirilir.
• AX + BQDP durumunda, BOM-da beta - amiloid 42 konsentrasiyasının azalması müşahidə edilir ki, bu AX üçün bioloji markerdir.

Əlaqəli beyin qan dövranı pozğunluğu - VKP ilə əlaqəli BQDPları: aterotrombotik baş beyin infarktı, ürək embollu baş beyin infarktı, lakunar infarktlar, işemik ağ maddə zədələnmələri (AMZlər), hemodinamik səbəblər, baş beynə qansızma, spesifik baş beyin damarlarının xəstəlikləri, ayrı - ayrı qan xəstəlikləri. Klinik xüsusiyyətləri. Kiçik damarların xəstəliyi (qabıqaltı patologiya) tipik erkən koqnitiv simptom icraedici funksiyaların pozulması ilə birgə intellektual fəaliyyətin ləngiməsidir. Yaddaşın zəifləməsi çox zaman, misal olaraq, AX ilə müqayisədə az nəzərə çarpır. Davranış simptomlarına depressiya, şəxsiyyət dəyişiklikləri və psixomotor reaksiyaların sürətinin zəifləməsi daxildir. Erkən klinik müayinədə əldə edilən nəticələrə yuxarı hərəki neyronun yüngül zədələnməsi əlamətləri (pronator dreyfi, birtərəfli hiperrefleksiya və müsbət Babinski refleksi, koordinasiya problemləri), yerişin pozğunluqları (apraktik - ataktik, kiçik addımlı, ayaqları sürüyərək, geniş əsaslı yeriş), tarazlıq pozğunluqları və yıxılmalar, sidik ifrazı pozğunluqları (tez - tez sidik ifrazı və imperativ çağırışlar), psevdolobulyar simptomlar, məsələn, kiçik problemlər artikulyasiya (dizartriya) və udma (disfagiya) zamanı qeyd oluna bilər, ekstrapiramid simptomlar (hipokineziya, rigidlik) aiddir. Ocaqlı nevroloji çatışmazlıqlar çox zaman zəif nəzərə çarpır və məsələn, tarazlıq və ya yerişin yüngül pozğunluqları ilə məhdudlaşır. Simptomların başlanğıcına görə dəyişkənlik nümayiş etdirilir. Çox zaman pasiyentin anamnezində əvvəllər yalnız keçici işemik həmlə (KİH) epizodları, yerişin qısamüddətli pozğunluqları və ya insulta işarə edən aydın ocaqlı nevroloji əlamətlər və simptomlar olmadan şüurun qaranlıqlaşması qeyd olunur. Xəstəliyin tədricən başlanması kəskin forma ilə müqayisədə daha çox yayılmışdır və pasiyentlərin çoxunda simptomlar aydın pisləşmə mərhələləri qeyd edilmədən stabil şəkildə proqressivləşir. Bununla birlikdə, simptomların proqressivləşməsi gündən - günə fərq nümayiş etdirərək dəyişə bilir və bəzən hətta bir neçə ay ərzində vəziyyətin aşkar dəyişikliklərinin qeyd edilmədiyi fazalar olur. Baş beynin MRT müayinəsində ağ maddədə geniş yayılmış hiperintensivlik və yaxud dərin boz və ağ maddələrdə bir neçə lakunar infarktlar görünəcək. Əlavə olaraq, mikroqansızmalar, perivaskulyar sahələrin genişlənməsi və baş beynin atrofiyası aşkarlana bilər. İri damarların xəstəliyi (qabıq patologiyası). Koqnitiv pozğunluğun tipik xüsusiyyəti neyropsixoloji test zamanı koqnitiv dissonans profilinin müşahidə edilməsidir. İnfarktların lokalizasiyasından asılı olaraq, klinik müayinə nəticələrinə görmə sahəsi defektləri, ağız bucağının sallanması, hemiplegiya və/və ya yerişin pozğunluqları (hemiplegik və ya apraktik - ataktik yeriş) daxil ola bilər. Simptomların başlanğıcı adətən kəskindir (saatlar, günlər), simptomlar pilləşəkilli proqressiya  (xəstəliyin kəskinləşməsindən sonra bərpa) və dəyişkənlik nümayiş etdirir. Risk amillərinə yaxşı nəzarət olarsa, pasiyentlər durumlarında aşkar pisləşmənin qeyd edilmədiyi fazalar yaşaya bilir ki, bunlar da çox zaman bir ilə qədər davam edir. Görüntüləmə tədqiqatları zamanı tipik hallarda iri damarların xəstəliyi və ürək embolu üçün xarakter olan bir sıra qabıq və qabıq - qabıqaltı infarktlar görünür. Hər iki tipdə, həmçinin qansızmalar da mümkündür. Digər müayinələr. Baş beynin funksional görüntüləmə tədqiqatlarında (birfotonlu emission kompüter tomoqrafiyası - SPECT, pozitron emission tomoqrafiya - PET) tez - tez ocaqlı dəyişikliklər nümayiş etdirilir. BOM-da təkcə VKP və ya vaskulyar demensiya (VD) üçün spesifik markerləri aşkarlayan müayinələr mövcud deyil, kiçik damarların xəstəliyində matriks metaloproteinazalarının BOM-da konsentrasiyasının artmasına dair tədqiqat nəticələri olsa belə. Hazırda mövcud olan digər laborator tədqiqatlar bu vəziyyətləri təsdiq edən nəticələrin əldə olunmasına imkan vermir. AX + BQDP halında, AX göstəricisi olan BOM markerlərində dəyişikliklər (beta - amiloid peptid 42 azalması və fosfo-tau və ümumi-tau artımı) diaqnostik əhəmiyyətə malikdir.

Müalicə

• BQDP ilə əlaqədar yaddaş pozğunluğunun yönətimi, BQDP səbəbləri, risk amillərinə qarşı və hipertenziya, hiperxolesterinemiya, şəkərli diabet kimi yanaşı xəstəliklərin müalicəsinə fokuslanır.
• Qabaqlayıcı tədbirlər çox önəmlidir və pasiyentlər həyat tərzlərini yetəri qədər erkən dəyişmələri üçün təşviq edilməlidir: siqaret çəkməmək, çəkiyə nəzarət və kifayət qədər fiziki aktivlik.
• Fiziki aktivliyin faydası onun BQDP risk amillərinin qarşısının alınmasına müsbət effektinə əsaslanır, həmçinin fiziki aktivlik sinirlərin baş beyin mənşəli böyümə faktoruna müsbət təsir göstərir.
• Qoca yaşlara çatanadək, yaddaş pozğunluqları riski hipertenziyanın müalicəsi sayəsində azaldıla bilər. Yaşlı adamlarda və ağ maddədə geniş dəyişikliklər olan adamlarda arterial qan təzyiqinin çox aşağı göstəricilərə enməsindən çəkinmək lazımdır.
• Yeni sirkulyator pozğunluqların qarşısının alınması üçün dərman preparatı insultun müalicəsi üzrə klinik protokollara uyğun təyin edilməlidir. Klinik tədqiqatlar VKP simptomatik müalicəsi üçün spesifik dərman preparatlarının (asetilsalisil turşusu, dipiridamol (dipyridamole), klopidoqrel (clopidogrel) və ya antikoaqulyant terapiya) təsirində hər hansı fərq nümayiş etdirməmişdir.
• VKP zamanı, yaddaş pozğunluqlarına qarşı istifadə edilən dərman preparatları (qalantamin (galantamine), donepezil (donepezil) , memantin (memantine), rivastiqmin (rivastigmine) ) koqnitiv pozğunluqlar zamanı faydalı ola bilər, lakin bunlar funksional sərbəstliyi artırmır.
• VKP və ya vaskulyar demensiya Avropa (Avropa dərman preparatları Agentliyi - EMA) və ya Birləşmiş Ştatlarda (ABŞ Qida məhsulları və dərmanlara nəzarət idarəsi - FDA) tədqiq edilmiş hər hansı farmaseptik inqridiyentin tətbiqi üçün rəsmi göstəriş hesab edilmir. 
• BQDP ilə əlaqədar yaddaş pozğunluğunun yönətimi, BQDP səbəbləri, risk amillərinə qarşı və yanaşı xəstəliklərin müalicəsinə fokuslanır. İndiyə qədər, BQDP risk amilləri (hipertenziya, aritmiyalar və qlükoza və yağ mübadiləsi pozğunluqları) yönətiminin effektinə dair dəqiq məlumatlar yoxdur. Yeni sirkulyator pozğunluqların qarşısının alınması üçün dərman preparatı insultun müalicəsi üzrə klinik protokollara uyğun təyin edilməlidir. Klinik tədqiqatlarda VKP-nin simptomatik müalicəsi üçün spesifik dərman preparatlarının (asetilsalisil turşusu, dipiridamol (dipyridamole), klopidoqrel (clopidogrel) və ya antikoaqulyant terapiya) hər hansı təsiri göstərilməmişdir. VKP zamanı, yaddaş pozğunluğuna qarşı yönəlmiş dərman preparatı (qalantamin (galantamine) , donepezil (donepezil) , memantin (memantine) , rivastiqmin (rivastigmine) ) koqnitiv pozğunluqlar zamanı faydalı ola bilər, lakin funksional sərbəstliyi artırmır. Nə VKP, nə də VD, Avropada (Avropa dərman preparatları Agentliyi - EMA) və ya Amerika Birləşmiş Ştatlarında (ABŞ Qida məhsulları və dərmanlara nəzarət idarəsi - FDA) tədqiq edilmiş hər hansı dərman vasitəsi üçün lisenziyalaşdırılmış göstəriş hesab edilmir.

Alsheymer xəstəliyi və BQDP

• AX və BQDP bir çox ümumi risk faktorlarına malikdir: hipertenziya, hiperxolesterinemiya, şəkərli diabet və arteriyaların xəstəlikləri.
• AX + BQDP proqressivləşən yaddaş pozğunluğunun böyük önəm kəsb edən bir subtipidir, xüsusilə də yaşlı insanlar qrupunda; yaddaş pozğunluğu olan 80 yaşdan yuxarı pasiyentlərin ən azından yarısında bu subtip qeyd olunur. Bu gələcəkdə yaddaş pozğunluqlarının ən çox rast gəlinən müstəqil tipi ola bilər.
• Klinik diaqnoz çətinlik törədir, belə ki, pasiyentlər BQDP-yə işarə edən ocaqlı nevroloji simptomlara və müayinə nəticələrinə, eyni zamanda da baş beyin görüntüləməsində həm BQDP, həm də AX ilə əlaqədar dəyişikliklərə malik olacaq. 
• Paralel mövcud olan AX diaqnozunu dəstəkləyən amillərə epizodik yaddaşın erkən zəifləməsinin üstünlük təşkil etdiyi sindrom, MRT-də medial gicgah payında atrofiya, eyni zamanda BOM-da beta - amiloid 42 (Ab42) konsentrasiyasının azalması aiddir.
• AX və yanaşı mövcud olan BQDP ilə olan pasiyentlər üçün AX zamanı tətbiq edilən yaddaş preparatları faydalı ola bilər.
• Qalantamin (galanthamine) burada ən azından tək AX müalicəsində olduğu qədər effektlidir. Donepezil (donepezil), rivastiqmin (rivastigmine) və memantin (memantine) üçün ekvivalent elmi sübutlar mövcud deyil.
• AX və BQDP bir çox ümumi risk faktorlarına malikdir: hipertenziya, hiperxolesterinemiya, şəkərli diabet və arteriyaların xəstəlikləri. AX ilə assosiasiya olunmuş BQDP 80 yaşdan yuxarı pasiyentlərin ən azından yarısında rast gəlinir. Proqressiv yaddaş pozğunluğunun subtipi olaraq  AX + BQDP-yə az diqqət ayrılmışdır. Bu yaşlı insanlar qruplarında əhəmiyyətli rol oynayır və gələcəkdə  proqressiv yaddaş pozğunluğunun ən çox yayılmış subtipi ola bilər. Klinik diaqnoz çətinlik törədir, belə ki, pasiyentlər BQDP-yə işarə edən ocaqlı nevroloji əlamətlər və simptomlara və baş beynin görüntüləməsində işemik dəyişikliklərə malik olacaq. Paralel mövcud olan AX diaqnozunu dəstəkləyən amillərə epizodik yaddaşın erkən zəifləməsi, MRT-də medial gicgah payında atrofiya, eyni zamanda BOM-da beta-amiloid peptid 42 konsentrasiyasının azalması və fosfo-tau və tau-protein konsentrasiyasının artması aiddir. AX və yanaşı mövcud olan BQDP ilə olan pasiyentlərı üçün yaddaş pozğunluqlarına qarşı tətbiq edilən dərman preparatları faydalı ola bilər. Xüsusilə qalantamin (galanthamine) preparatının effektivliyi ən azından tək AX zamanı olduğu qədər və ya ondan da artıqdır. Donepezil (donepezil), rivastiqmin (rivastigmine) və memantin (memantine) preparatlarına gəldikdə, geniş, plasebo - nəzarətli, ikiqat - kor tədqiqatlarda onların oxşar faydaları nümayiş etdirilməmişdir.

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları