Migraine

Əsas müddəalar

• Migrenin yüngül formalrının müalicəsi üçün paracetamol, aspirin və ya digər QSİƏM-lərdən (NSAIDs ) təklikdə və ya metoclopramide-lə birgə istifadə edilir.
• Kəskin və ya əlillik əmələ gətirən tutmalarda triptan əsas müalicə vasitəsi kimi ilkin olaraq qəbul edilə bilər; belə hallarda ağrıların başlanğıcında verilən QSİƏM-in səmərəsiz olduğunu sübut etməyə lüzum yoxdur.
• Çətin idarə olunan tutmalarda, triptan tutmanın başlanğıcında uzun müddətli təsir göstərən QSİƏM-lər ilə birlikdə qəbul edilməlidir. Burada əsas şərt ondan ibarətdir ki, tutmalar tez-tez baş vermir və dərman qəbulu ilə bağlı baş ağrısının yaranması riski yoxdur.

Tərifi və epidemiologiyası

• Miqren  tutma şəkilli (paroxysmal ) bir xəstəlikdir, patogenetik mexanizmi hazırda aydın deyildir. CGRP(calcitonin gene-related peptide -gen-kalsitonin peptidi) kimi tanınan protein ağrının inkişafında rol oynayır və migreninin profilaktikası üçün bu peptidin antagonistləri yaradılmışdır. Xəstəliyin meydana çıxmasında irsi faktorlar da rol oynayır.
• Ümumi əhali üzrə orta göstərici təxminən  10%-dir; kişilərdə 5% və qadınlarda isə 15% təşkil edir. Miqren, əsasən, əmək qabiliyyətli şəxslərdə baş verir.
• Miqren tutmalarının iki əsas növü müəyyən edilir: auralı miqren (15%) - baş ağrısından əvvəl prodromal simptomlar yəni aura ilə (görmə pozulması və digər nevroloji pozulmalar) müşahidə olunan  və baş ağrısı ilə birbaşa başlayan aurasız miqren (85%).
• Miqren tutmalarını yaradan amillər sırasına yuxu- oyaqlıq ritminin pozulması, hipoglikemiyanın olması və stress səviyyəsinin  dəyişməsi kimi faktorlar daxildir. Qida faktorlarının təsiri (alkoqol istisna edilməklə) fərdlər arasında çox dəyişir.
• Qadınlarda menstral dövr miqren tutmalarının baş verməsinə təsir edir (katamenial miqren, yəni menstruasiya ilə eyni vaxtda baş verən miqren tutmaları).

Simptomları

• Eyni prodromal simptomlar tutmalardan 24 saat əvvəl  dəfələrlə baş verir: məcburi əsnəmə, şirniyyat yemək istəyi, yorğunluq və qıcıqlanma.
• Aura simptomları: görmə pozulmasının artması, parıldayan (işıq verən) skotomalar, əyri xətlər formasında görmə hallyusinasiyaları (zigzag-shaped fortification line), sensor pozulmalar, nitq pozuntuları, paresteziya. Aura simptomları 5-60 dəqiqə davam edir.
• Aura mərhələsinin sonunda və ya aura mərhələsindən sonra, ürəkbulanma və qusma, həmçinin ümumi sensor həssaslıqla (işığa, səslərə, hərəkətə, qoxuya) müşahidə olunan, pulsasiya edən birtərəfli ağır və ya orta dərəcəli  baş ağrısı başlayır.
• Tutma zamanı xəstə qaranlıq və səssiz bir otaqda yatmaq və istirahət etmək istəyir.
• Aurasız miqren baş ağrısı ilə başlayır.
• Bəzən miqren aurasından sonra baş ağrısı meydana çıxmır (NB: diferensial diaqnoz).
• Tutma vegetativ sinir sisteminin pozulmaları, dəri səthinin ağarması, bağırsaqların peristaltikasının pozulması və s. əlamətlərlə müşahidə olunur.

Diaqnoz

• Diaqnoz anamnezə və tutmalar arasındakı normal olan nevroloji statusa əsaslanır.
• Tipik miqren klinikası və nevroloji statusu normal olan yaşlı pasiyentlərə digər neyrovizuallaşdırıcı müayinələrin aparılmasına ehtiyac yoxdur.

Diaqnostik meyarlar

Tipik auralı miqrenin diaqnostik meyarları ( Baş ağrısı pozulmalarının beynəlxaq təsnifatı 3-cü nəşr -2013/ICHD-3 The International Classification of Headache Disorders 3rd  edition-2013)

Tipik auralı miqrenin diaqnostik meyarları ((1.2.1) – İCHD-3 meyar)  A B və C meyarlarına uyğun gələn ən azı iki tutma B Hər biri tam olaraq geri qayıdan görmə, sensor və / və ya nitq /tələffüz simptomlarından ibarət olan aura, lakin heç bir motor, beyin əsası və ya retinal simptomlar yoxdur C Ən azı aşağıdakı dörd xüsisiyyətlərdən ikisi var:   1 ən azı bir aura simptomu ≥ 5 dəqiqə ərzində tədricən yayılır və / və ya iki və ya daha çox simptom ardıcıllıqla baş verir   2 hər bir aura simptomu 5-60 dəqiqə davam edir   3 ən azı bir aura simptomu bir tərəflidir   4 Bu aura baş ağrısı ilə müşayiət olunur və ya 60 dəqiqə ərzində baş ağrısı ilə nəticələnir D Digər bir ICHD-3 diaqnozunun olduğu zənn edilmir  və tranzitor işemik tutma istisna edilir.

Xəstə aşağıdakı simptomların təzahürü ilə ən az iki tutma keçirmişdir: Aura simptomu; Auranın müddəti 4 dəqiqədən çoxdur və ya xəstə iki ardıcıl aura keçirdi. Auradan keçən 60 dəqiqə ərzində baş ağrısı müşahidə edilir.

 "Aurasız migrenin diaqnostik meyarları" (ICHD-2, 2005).

Baş ağrısı aurasız miqrenin meyarıdır. Xəstədə 4-72 saat davam edən ən azı 5 baş ağrısı tutması müşahidə olunmuşdur və həmin tutmalar A qrupundan ən azı iki simptom və B qrupundan isə ən azı bir simtom ilə müşayiət olunur. 

A. Simptomlar:

• Baş ağrısı pulsasiya edir.
• Baş ağrısı birtərəflidir.
• Baş ağrısı orta və ya ağır dərəcəlidir  və gündəlik normal fəaliyyətlərə əngəl törədir.
• Fiziki fəaliyyət baş ağrısını ağırlaşdırır.

B.  Simptomlar:

• Tutma zamanı ürək bulanması və / və ya qusma,
• Fotofobiya və fonofobiya 

Diferensial Diaqnoz

Miqren baş ağrısı

• Gərginlik tipli baş ağrısı (prodromal simptomlar olmur,  ikitərəfli sixici ağrı var, idman hərəkətləri xəstənin vəziyyətin yaxşılaşdırır).
• Klaster baş ağrısı (tipik hallarda aura yoxdur, bir göz ətrafında ağrı var, ağrı tərəfində göz yaşının və burunun axması; ağrı qısadır lakin çox kəskindir)
• Subaraxnoidal qanaxma (qəfil  kəskin başlanğıc, çox zaman huşun pozulması)
• Meningit -(hərarət, boyun əzələlərinin rigidliyi, huşun pozulması, çaşqınlıq)
• Tranzitor işemik tutma (TİH) -  görmə sahəsinin defekti (dark visual field deficiency), parlaq görüntülər hissiyatı və ardınca gələn baş ağrıları yoxdurlar).
• Kəskin qlaukoma
• Gicgah payının epilepsiya tutması aura simptomu kimi rast gəlinə bilər.

Miqren aurası

 

• Gicgah payının epileptik tutması (görmə pozulması daha rəngarəngdir, daha çox "elektrik var" və miqrenə nisbətən daha qısa müddətli olur)
• Tranzitor işemik tutma (TİH) - görmə sahəsinin defekti , parlaq görüntülər hissiyatı yoxdur, yavaş gedən genişlənmə (expansion) yoxdur, adətən ardınca gələn baş ağrısı olmayır.
• Kəskin qlaukoma (gözlərdə şiddətli ağrı, palpasiya etdikdə bərklik hiss oluna bilər)

Miqren tutmasının müalicəsi

• Sakit, səs-küysüz, qaranlıq bir mühitdə istirahət etmək.
• Daha yaxşı olar ki, miqren tutması zamanı dərmanlar ya rektal olaraq, ya  burun spreyi kimi  və ya fışıldayan (effervescent ) həblər və yaxud toz halında verilsin.
•  Metoclopramide-in digər miqren əleyhinə dərmanlarla birgə verilməsi absorbiyasını yaxşılaşdırır.

Qeyri-stereoid iltihab əleyhinə dərmanlar

• Aspirin 1 000 mq  və ya paracetamol 1 000 mq ya təklikdə və ya da metoclopramide-lə  (10-20 mq) birlikdə. 
• Bəzi digər peroral qeyri-steroid iltihab əleyinə olan preparatlar:
  • Diclofenac 50 mq per os
  • Ketoprofen 50-100 mq per os
  • Naproxen 500-1000 mq per os
  • İbuprofen 800 mq per os  və s. 

Triptan-lar 

• Triptanlar kəskin və pasiyentin əmək qabiliyyətinin itirlməsinə gətirən miqren tutmasında ilk seçimdir.
  • Almotriptan 12.5 mq p.o.
  • Eletriptan 40–80 mq p.o.
  • Frovatriptan 2.5 mq p.o.
  • Naratriptan 2.5–5 mq p.o.
  • Rizatriptan 5–10 mq p.o.
  • Sumatriptan  50–100 mq p.o. , 25 mq şam , 6 mq dəri altına,  20 mq intranazal.
  • Zolmitriptan 2.5–5 mq p.o., 5 mq intranazal.
• Triptan mümkün ola biləcək aura gətirən baş ağrısının başlanğıcında qəbul edilir.
• Triptan-ların xəstəyə faydası olmadığı qənaətinə gəlməzdən əvvəl, ən azı 3 müxtəlif triptan növünü sınamaq lazımdır.
•  Əgər aura ya hemiplegiya, ya da posterior fossa simptomları (məsələn: görmə və / və ya nitq qabiliyyətinin pozulması ilə birgə başgicəllənmə , ya da göz hərəkətlərinin pozulması) kimidirsə, belə miqren zamanı triptanlar istifadə olunmur.
• Triptan-lar həftədə 3 gündən çox müddətdə istifadə olunmamalıdırlar; əks hallarda analgetiklər səbəb olan baş ağrıları (analgesic headache) riski artır.
• QSİƏD ilə birlikdə triptan-ın qəbulu kəskin tutmanın müalicəsində müsbət effekt əldə edilməsi ilə nəticələnə bilər.
• Triptan-lar üçün əks-göstərişlər:
  • İşemik ürək xəstəliyi, spontan stenokardiya, tranzitor işemik həmlə, serebral infarkt, subaraxnoidal qanaxma, yüksək qan təzyiqi və yaxud  ağır böyrək çatışmazlığı olan digər müalicə edilməmiş vəziyyətlər.

Digər dərman vasitələri

• Diazepam 2–10 mq per os/rektal olaraq.

Hamiləlik və laktasiya dövründə dərman müalicəsi

• Paracetamol hamiləlik dövründə istifadə edilə bilər. İbuprofen və naproxen erkən hamiləlikdə istifadə edilə bilər.
• Triptan və ergotamin əks-göstərişdir. Sumatriptan-ın hamiləlik dövründə istifadə edilməsi (4 dəfədən az) ehtimal ki, zərərli deyildir. Sumatriptan-ın az miqdarda ana südünə ifraz olunması məlumdur; adi dozalar körpə üçün zərər verməməlidir.

Kəskin və dayanıqlı miqren tutmasının müalicəsi

• Migren tutması bir neçə gün ərzində və ağır əlamətlərlə davam edirsə (praktikada yataq rejimi tələb edən əlamətlər), adətən təcili yardım şöbəsində tətbiq olunan vena daxili dərman müalicəsi göstəriş ola  bilər.​
  • hydrocortisone (500 mq)  və indomethacin (200 mq)  1 000 ml natrium xlorid (0.9%) və qlükoza (5%) ilə həll  edilərək (NaCl 0,9 / G5) qarışdırılır. Belə məhlul 12 saat ərzində  vena daxilinə infuziya olunur.
  • Müalicə azaldılmış diazepam dozası ilə birgə istifadə oluna bilər.

Profikatik müalicə

• Sabit olan yuxu- oyaqlıq ritminin gözlənilməsi və müntəzəm gida qəbulu, provokasiya edən faktorlardan (məsələn, alkoqol qəbulundan) cəkinmək.
• Xəstənin həyat tərzi və iş rejimi nəzərdən keçirilməlidir; mövcud həyat tərzində və ya iş yerində miqrenin davamlı olmasına təsir edən amillər varmı? Hər hansı bir müdaxilə mümkündürmü?
• Daimi idman məşqləri miqren tutmasının tezliyini azaldır.
• Əgər bir ay ərzində dörd və ya daha çox tutma olmuşdursa təyin edilmiş profikatik dərman preparatlarını nəzərdən keçirin.
• Beta-blokatorlar:
  • Propranolol  20-40 mq × 2-3 / gün, 160 mg × 1 / gün
  • Metoprolol   47.5-200 mq / gün
  • Əks-göstərişlər: astma,  ürək döyüntülərinin normadan az olması dərəcəsi, aşağı təzyiq 
• Candesartan 16 mq × 1 / gün
• Amitriptyline 10-25 mq / gün və ya nortriptyline 25-50 mq / gün, xüsusilə də gərginlik tipli baş ağrısının migren ilə əlaqəsi olduqda
• Topiramate, hər gün bir dəfə 15-25 mq ilə çox ehtiyatla başlayın, dozanı gündə iki dəfə olaraq- 50 mq-a qədər ehtiyatla artırın.
• Valproic acid 300-500 mq × 2-3 dəfə/ gündə  (epilepsiyanın müalicəsinə də baxın)
• Gabapentin migrenin qarşısının alınmasında təsirli olduğu göstərilməyib və pregabalin-in də təsiri bu göstəriciyə görə araşdırılmamışdır.
• Bəzən istənilən effektə nail olmaq üçün bir neçə müxtəlif profilaktik preparatların kombinasiyasından istifadə etmək lazım gəlir.
• Profilaktik müalicə fərdi şəkildə davam etdirilir. Bəzən bir neçə ay kifayətdir, bəzən isə bu dərmanların illər uzunu istifadə edilməsi tələb olunur. Profilaktik müalicə qəbul edən xəstənin vəziyyəti nəzarətdə saxlanılmalıdır (məs. baş ağrısı gündəliyini aparmaqla).
•  Botulinum toksini xroniki miqrenin qarşısının alınmasında faydalıdır.
• Bir qayda olaraq, dərman preparatlarının qeyri-farmakoloji müalicə vasitəri ilə birqə istifadəsi faydalıdır:
  • İdman
  • Fizioterapiya
  • Akupunktura
  • Relaksasiya, məs. yoga, pilates.

Xroniki gündəlik baş ağrısı zamanı müdaxilə

• Xronik gündəlik baş ağrısı- çox zaman xronik miqrenin və gərginlik baş ağrısı dərmanlarından həddindən çox istfadə edilməsinin kombinasiyasının nəticəsidir; müalicə üçün ilk növbədə həddindən artıq istifadə olunan dərmanların qəbulunu dayandırmaq və daha sonra baş ağrılarının profilaktik müalicəsi başlanmalıdır. Bu müalicənin amitriptilin-lə birgə aparılması mümkündür.

Proqnoz

• Miqren bir çox hallarda məktəb yaşlarında başlayır və yeniyetməlik dövrünə çatanda azala bilər
• Əgər aurasız miqren tutmaları yetkinlik  dövründə davam edirsə, qadınlarda hamiləlik dövründə onların tezliyi azalır və menopauzadan sonra miqren tutmaları tamamilə dayanır.
• Aura ilə gedən migrenda beyin qan dövranının pozulması riski səbəbindən, xəstə siqaretin istifadəsini dayandırmalı və kombinasiya edilmiş oral kontraseptivlərin istifadəsindən çəkinməlidir.

Əlaqədar mənbələr

• Cochrane reviews
• Other evidence summaries
• Literature

Färkkilä M, Kallela M. Frovatriptan review. Expert Opin Pharmacother 2007 Dec;8(17):3029-33.

Tərcüməçinin qeydi (Ankorda)- The aura is often visual disturbance, involving geometric shapes that slowly expand and move, Aura tez-tez (müşayət edici) vizual pozğunluqdur, yavaş-yavaş genişlənən və hərəkət edən həndəsi formalar daxildir.

tərcümə etdi Xanlar Haciyev

Tel 507948239

mail:hanlar2003@yahoo.com