Torlu qişa venalarının trombozu

Əsas məqamlar

• Tor qişanın ən çox yayılmış əsas damar xəstəliyi və diabetik retinopatiyadan sonra göz dibinin ikinci ən çox rast gəlinən qan dövranının pozulması
• Bir neçə saat ərzində tədricən yaranmış görmə qabiliyyətinin ağrısız birtərəfli pozulması
• Ən çox rast gəlinən risk amillərinə yüksək təzyiq, xolesterinin yüksək olması, şəkərli diabet, siqaret çəkmə və qlaukoma daxildir.
• Qazanılmış və ya irsi keçmiş laxtalanma pozğunluqları və ya yapışqanlığın yüksək olması vena trombozuna meyilliliyi artırır.

Diaqnozun qoyulması

• Göz almasının tor şəkilli lövhəciyi səviyyəsində görmə siniri üzərində mərkəzi torlu qişa venasında qan dövranının pozulması
• Torlu qişa venasının qolunun okkluziyası (əsas və ya kiçik qolda) arteriovenoz kəsişmədə yaranır və çarpazlaşma simptomuna səbəb olur.

Yaranma tezliyi

• Torlu qişanın ən çox yayılmış əsas damar xəstəliyi və diabetik retinopatiyadan sonra göz dibinin ikinci ən çox rast gəlinən qan dövranının pozulması
• Hər iki cinsdə oxşar tezlikdə baş verir və adətən yaşı 65-dən çox olan xəstələrdə yaranır.
• Torlu qişa venasının okkluziyasının yaranma tezliyi 0.52%-dir  (mərkəzi venanın okkluziyası 0.08%, tor qişa venasının qolunun okkluziyası 0.4%).

Risk amilləri

• Yüksək təzyiq, xolesterinin yüksək olması və şəkərli diabet ən çox rast gəlinən səbəblərdir. Yaşlanma da həmçinin risk amilləri hesab edilir.
  • İlkin faktorlar kimi arterial dəyişiklik, yəni, arterioskleroz və yuxarıda qeyd edilmiş vəziyyətlər ilə əlaqədar tromboz xəstəliyinə meyilliyinin artması
• Mərkəzi torlu qişa venasının trombozu olan xəstələrin təxminən 20%-də qlaukomanın müalicə edilməməsi
• Qanda qatılaşmanın artması
  • Eritrositoz, makroqlobulinemiya, mieloma, limfoma, leykemiya
• Koaqulyasiya pozğunluğu (məsələn, aktivləşdirilmiş C proteininə qarşı müqavimət )
• Hormonları  əvəzedici müalicə
• Vaskulit
• Yuxuda olarkən təngnəfəslik ? 

Simptomlar və araşdırmaların nəticələri 

• Okkluziyanın yerindən və ciddilik dərəcəsindən asılı olaraq görmə qabiliyyətinin kəskin olması demək olar ki, normaldan barmaqların sayılmasınadək və ya əl hərəkətinin seçilməsinədək dəyişir.
  • Bir necə saat ərzində görmə qabiliyyətinin ağrısız pozulması
    •  Daha çox xəstə səhər yuxudan ayıldıqda təzahür edir.
    • Arterial pozğunluqlar ilə müqayisədə, venada qan dövranının pozulması, görmə qabiliyyətinin müvəqqəti pozulmasına daha az rast gəlmək mümkündür.
    Okkluziyanın ağırlaşmış halında  oftalmoskopiya aşağıdakıları göstərir:
  • Tutulmuş və  əyilmiş venalar
  • Şişmiş tor qişa və həmçinin görmə sinirinin şişməsi
  • Geniş yayılmış ləkə və tor qişasında ləkəyə bənzər qanaxmalar (şəkillər)
  • Tor qişasının mikroinfarktı ("pambığa bənzər ləkələr"; şəkil ).
• Xüsusilə, qismən okkluziyada tapıntılar o dərəcədə ağır olmur, yəni, yalnız tutulmuş və əyilmiş venalardan və bir neçə izolyasiya olunmuş qanaxmalardan ibarətdir.
• Yarımkürə şəkilli venada və venanın qolunda okkluziyada dəyişikliklər yalnız göz dibinin zərər görmüş hissəsində baş verir.
  • Tor qişanın venasının qolunun okkluziyasına ən çox tor qişasının üst dörddə bir hissəsində rast gəlinir.
  • Əgər qanaxma və ya ödem ləkənin mərkəzinə çatarsa, görmə qabiliyyəti pozulmuş olur.

Araşdırmalar və müvafiq meyarlar

• Təxirəsalınmaz ümumi yoxlanış (terapevt, peşəkar tibb işçiləri)
  • Qan təzyiqi
  • Plazma qlükozası (əgər lazım olarsa, insulin dirənci testi)
  • Lipidlər
  • Qanın ümumi analizi, həmçinin, trombositlərin sayı
  • Gözdaxili təzyiq
  • Atipik hallarda (əsas risk faktorları tromboz xəstəliyini izah etmir), ikitərəfli okkluziyada və ailəsində tromboz xəstəliyinə meyillilik olan xəstələrdə koaqulyasiya problemlərini aşkar etmək üçün araşdırma
  • Əgər mərkəzi görmə qabiliyyəti pozulursa, yerli müalicə ehtiyacını qiymətləndirmək üçün dərhal oftalmoloqa müraciət etmək lazımdır. Damar endotelinin artımı faktorunun müalicəsinə dərhal başlanılması ilə görmə qabiliyyətinin əksər hissəsini bərpa etmək mümkündür.
  • Digər xəstələrdə təxminən bir ay ərzində oftalmoloqun müayinəsinə təyinat verilir.

Müalicə və proqnoz

• Hal - hazırda üstünlük təşkil edən fikrə əsasən, effektiv dərmanla təcili müalicə mövcud deyil. Əgər heç bir əks göstəriş yoxdursa, TÜLS tövsiyyə olunur.
• Əgər xəstələrdə tromblaşmaya meyillilik varsa (təkrarlanan tromboz, ailə tarixçəsində tromblaşmaların olması, bax), antikoaqulyantlar tövsiyyə olunur .
  • AMÇ heparinin görmə qabiliyyətinin proqnozlaşdırılmasının təkmilləşdirməsi və sonrakı ağırlaşmaların yaranmasının azalmasını (neovaskulyarizasiya və əlaqədar qlaukoma) göstərmişdir.
• Riskt faktorlarını müəyyənləşdirmək və müalicə etmək vacibdir (yuxarı bax).
• Gözdə nəzərdə tutulmuş müalicə
  • Torlu qişanın təxirəsalınmaz lazerlə müalicəsi (panretinal fotokoaqulyasiya) bütün hallarda neovaskulyarizasiyanın qarşısını alır və müalicə edir, lakin, yalnız torlu qişa venasının qolunun okkluziyasında makulyar ödem üçün təsirli olur .
  • Göz dibinin lazerlə müalicəsi ilə neovaskulyarizasiyanı müalicə etmək mümkündür.
  • Makulyar ödemin müalicəsində yeni üsullar (məsələn, qlükokortikoidlər və ya injektə edilmiş vaskulyar endotelial böyümə faktoru (VEBF) inhibitorları görmə qabiliyyətinin proqnozunu təkmilləşdirmişdir.
  • VEBF inhibitorları vaskulyar zədələnməni azalda və beləliklə də, neovaskulyarizasiyanı gecikdirə bilər.
• Son illərdə yeni müalicə üsullarının daxil edilməsi ilə görmə qabiliyyətinin və bütünlükdə gözün proqnozu dəyişmişdir. 
• Əgər müalicə olunmazsa, torlu qişa venalarının geniş yayılmış okkluziyası tor qişada və görmə sinirinin məməciyində və quzehli qişanın arxa gözündə (quzehi qişanın rubeozu) və göz almacığının qabaq kamerasının küncündə neovaskularizasiyaya gətirib çıxarır.
  • Neovaskulyar qlaukomanın proqnozlaşdırılması zəifdir, yəni, müalicəyə (panretinal lazer fotokoaqulyasiyası, periferik retina krioterapiyası və kirpikcik gövdəsinin diod lazer fotokoaqulyasiyası) baxmayaraq gözün bir hissəsi kor ola bilər.

Müvafiq resurslar

• Ədəbiyyat
• McIntosh RL, Mohamed Q, Saw SM, Wong TY. Interventions for branch retinal vein occlusion: an evidence-based systematic review. Ophthalmology 2007 May;114(5):835-54. Mohamed Q, McIntosh RL, Saw SM, Wong TY. Interventions for central retinal vein occlusion: an evidence-based systematic review. Ophthalmology 2007 Mar;114(3):507-19, 524. Rogers S, McIntosh RL, Cheung N, Lim L, Wang JJ, Mitchell P, Kowalski JW, Nguyen H, Wong TY, International Eye Disease Consortium. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled data from population studies from the United States, Europe, Asia, and Australia. Ophthalmology 2010 Feb;117(2):313-9.e1. Chou KT, Huang CC, Tsai DC et al. Sleep apnea and risk of retinal vein occlusion: a nationwide population-based study of Taiwanese. Am J Ophthalmol 2012;154(1):200-205.e1. Lazo-Langner A, Hawel J, Ageno W et al. Low molecular weight heparin for the treatment of retinal vein occlusion: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Haematologica 2010;95(9):1587-93. Campochiaro PA, Sophie R, Pearlman J et al. Long-term outcomes in patients with retinal vein occlusion treated with ranibizumab: the RETAIN study. Ophthalmology 2014;121(1):209-19. Heier JS, Campochiaro PA, Yau L et al. Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusions: long-term follow-up in the HORIZON trial. Ophthalmology 2012;119(4):802-9.