Qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərmanların təhlükəsiz istifadəsi (NSAID)

NSAID-lərin mənfi təsirləri "?>

• NSAID-lərin olduqca geniş yayılmış mənfi təsirləri cədvəldə verilir.

Qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərmanların mənfi təsirləri (NSAID)

Mənfi təsir	Xəstəlik hallarının sayı
* İndometazin ilə bu nisbət daha yüksəkdir.
Abdominal şikayətlər	İstifadəçilərin 10-30% -i
Xəstəxanaya yerləşdirilməsini tələb edən simptomatik mədə xorası və yuxarı həzm yolunda qanaxma	3-5 / 1000 il istifadə
Ürək-damar mənfi təsirləri (miyokard və ya serebral infarkt)	1–4 / 1000 il istifadə
CNS simptomları	İstifadəçilərin 2-5%-i *
Dəri reaksiyaları	İstifadəçilərin 2-5% -i
Şişkinlik, hipertoniya	İstifadəçilərin 1–9% -i
Mühüm bağırsaq lezyonu	3-4 / 1000 il istifadə
Böyrək çatışmazlığı	hər 1000 istifadəçiyə <1
Bronxokonstriksiya	hər 1000 istifadəçiyə <1
Astma xəstələrində bronxokonstriksiya	İstifadəçilərin 10-20% -i
Digər pulmoner dəyişikliklər	hər 1000 istifadəçiyə <1
Qan formulunda dəyişikliklər	hər 1000 istifadəçiyə <1
Hepatik zədə	hər 1000 istifadəçiyə <1

NSAID-induksiya olunmuş peptik xora xəstəliyi

• NSAID-induksiya olunmuş xora qanaxması üzrə risk faktorları daxildir
  • yaşı 65-dən yuxarı
  • əvvəlki yara ilə bağlı qeydlər
  • xəstənin ümumi vəziyyətini pisləşdirən xəstəliklər
  • paralel glukokortikoid müalicəsi
  • paralel antikoaqulyant müalicə və qan laxtalanmasının qarşısını alan digər dərmanlar
  • depressiya üzrə yanaşı SSRI müalicəsi "?>.
  • birdən çox NSAID-in eyni vaxtda istifadəsi
  • NSAID-in böyük gündəlik dozası
• NSAID-induksiya olunmuş xora çox zaman asemptomatik xarakter daşıyır və ilk əvvəl qan və ya perforasiya kimi ortaya çıxa bilər. Xəstələrin yarısından azında, komplikasiyalar inkişaf etməzdən əvvəl yaranı göstərən abdominal simptomları mövcud olur.
• NSAID-dən istifadə edənlərin təxminən 25% -ində xroniki mədə və ya onikibarmaq bağırsaq xorası inkişaf edir. Mədə xorası, onikibarmaq bağırsaq kimi təxminən iki dəfədir. 
• Peptik xoralar səbəbiylə yaranan ağırlaşmalar və ölümlərin təxminən üçdə biri NSAID-lərin  istifadəsi ilə əlaqəli olduğu təxmin edilir .
• NSAID-lər ilə əlaqəli xora riski, artıq qısamüddətli istifadədə artır və uzun sürən istifadəsi həmin riski azaltmır. 
• İstənilən NSAID dozasındakı artım, mədə-bağırsaqdakı qanaxma riskini önəmli dərəcədə artırır.
• Selektiv  COX-2 inhibitorların (koksiblər) və varfarinin yanaşı istifadəsi, qeyri-selektiv NSAID-lər və varfarinin eyni vaxtda istifadə edilməsi ilə müqayisədə peptik xora qanaxması üçün oxşar risk ilə əlaqəli olduğu görünür.
• Peptik xorası olan xəstənin istifadə etdiyi NSAID geri qaytarılmalı ya da sırf analjezik təsiri olan digər (məsələn, parasetamol) dərmanla əvəz edilməlidir.
• Həm Helikobakter mədə çıxacağı (HP) infeksiyası, həm də NSAID istifadəsinin müstəqil olaraq mədə xorası riskini artırdığı görünür. Uzunmüddətli NSAID müalicəsinə başlamazdan əvvəl HP infeksiyasının rentgen müayinəsi və aradan qaldırılması, dispepsiya və ya peptik xorası ilə bağlı qeydləri aparılan xəstələr nəzərə alınmalıdır.
• NSAID-lər refluks ezofagiti ağırlaşdırır.

NSAID-induksiya olunmuş peptik xoralarının qarşısının alınması

• Standart NSAID ilə birlikdə proton nasos inhibitoru (məsələn, lansoprazol 30 mq × 1 və ya omeprazol 20 mq × 1) istifadə olunur.  
• Alternativ olaraq, selektiv COX-2 inhibitoru (etorikoksib və ya selekoksib) resept şəklində yazılır. Koksiblərin istifadəsi ilə simptomatik və mürəkkəb xora halları, qeyri-selektiv NSAID-lər ilə müqayisədə təxminən iki dəfə azalır. 
  • Tromboz profilaktikası üçün aşağı dozalı aspirinin eynivaxtlı istifadəsi, qeyri-selektiv NSAID-lər ilə eyni səviyyədəki koksiblərin mədə-bağırsaq bağırsaq təhlükəsizliyini pozur.
  • Koksiblər ürək-damar xəstəlikləri olan xəstələrdə kontrendike xarakter daşıyır.
• Misoprostol, prostaglandin E1-in sintetik analoqudur və bu, NSAID istifadəçiləri arasında mədə-bağırsaq xorası və əlaqədar ağırlaşmaların qarşısını alır. Tövsiyə olunan profilaktik doza 2-3 dəfə 200 mkq təşkil edir, halbuki mənfi təsirlər (mədə-bağırsaq simptomları, xüsusilə ishal) onun istifadəsini məhdudlaşdıra bilər. 
• Həm misoprostol, həm də NSAID (diklofenak) əhatə edən birləşdirilmiş preparat bəzi xəstələr üçün doğru seçim rolunu oynayır.

Aşağı mədə-bağırsaq mənfi təsirləri

• Aşağı mədə-bağırsaq mənfi təsirləri, daha əvvəl təxmin edildiyindən daha geniş yayılıb.  Bağırsaq yaraları, əksər hallarda yüngül və kliniki cəhətdən önəmsiz xarakter daşıyır, lakin qanaxma, perforasiya və ya striktura (kanalın daralması) və bununla da bağırsaq tıxanmasına  səbəb ola bilər.
• NSAID-lər kolit (yoğun bağırsaqların iltihabı) halına səbəb ola bilər "?" və daha əvvəl diaqnoz qoyulan iltihabi bağırsaq xəstəliyini kəskinləşdirir.
• Şiddətli aşağı mədə-bağırsaq komplikasiyalarının, NSAID-induksiya olunmuş mədə-bağırsaq üzrə bütün mənfi təsirlərin yarısından çoxunu təşkil etdiyi ehtimal oluna bilər. Erkən bağırsağın zədələnməsi və irəliləmiş yaş halları mühüm risk faktorları rolunu oynayır. Diklofenak və etorikoksib arasında aşağı mədə-bağırsaqda yaranan mənfi halların insidensiyasında heç bir fərq göstərilməyib"?>.

Ürək təsirləri

• Bütün NSAID-lər miyokard infarktı riskinin artması ilə əlaqələndirilir "?>. Həmin risk, standart NSAID-lər ilə mədə-bağırsaq mənfi təsirlərinin riskinə bərabərdir (təxminən ildə hər 1000 istifadəçi üzrə 3) "?>. Qəbul edilən dərmanın dayandırılmasından sonra  bir neçə həftə ərzində miyokard infarktı riski əvvəlki səviyyəyə endirilir. 
• Naproksen, miyokard infarktı riski ilə əlaqədar olaraq tədqiq edilən ən az zərərli kimi görünür.
  • Koksiblərin (etorikoksib və selekoksib) və diklofenakın sistemli istifadəsinə mütləq kontrastlar daxildir.
    • koroner ürək xəstəliyi
    • beyin-qan dövranı ilə bağlı diaqnoz qoyulan pozulmalar
    • ürək çatışmazlığı
    • periferik damar xəstəliyi
    • və etorikoksib üzrə nəzarət edilməyən hipertoniya 
  • Bütün NSAID-lərə nisbi kontrastlar daxildir.
    • hipertoniya
    • hiperlipidaemiya
    • diabet
    • siqaret çəkmək
  • İbuprofen
    • İbuprofenin yüksək dozaları (gündə 2400 mq və ya daha çox), selektiv COX-2 inhibitorların və ya diklofenakın istifadəsi kimi miokard infarktı riskinin yüksək olması ilə əlaqələndirilir.
    • Şiddətli ürək xəstəliyi və ya qan dövranı problemləri olan xəstələrdə yüksək doza və uzun müddətli istifadədən çəkinmək lazımdır (yuxarıda verilənlərə baxın).
    • Əgər ibuprofenin dozası gündə ən çox 1200 mq olduqda, sözügedən mənfi təsirlər daha az əhəmiyyət kəsb edir.
  • NSAID-lər, ürək xəstəliyi olan xəstələri ürək çatışmazlığına meyl etdirə bilər"?>.

Böyrək effektləri və qan təzyiqi

• irəliləmiş yaş, diabet, ürək çatışmazlığı, dehidratasiya (susuzlaşdırılma), infeksiya və digər dərmanların istifadəsi kimi risk faktorları olan xəstələrdə NSAID müalicəsinə başladıqdan sonra kəskin böyrək çatışmazlığı sürətlə inkişaf edə bilər. Dərmanla müalicə dayandırıldıqdan sonra həmin pozulma geriyə dönə bilər.
• Həm koksiblər, həm də qeyri-selektiv NSAID-lər ödem (şiş), hiperkaliemiya və hiponatremiya əlamətlərinin tendensiyasına səbəb ola bilər.  
• NSAID müalicəsi, sidikqovucu dərmanlar və digər antihipertenziv maddələrin effektivliyini azalda bilər.
• Etorikoksib, qan təzyiqi davamlı olaraq 140/90 mm Hg-dən yuxarı olan xəstələrdə istifadə edilməməlidir. Etorikoksib müalicəsi başlamazdan əvvəl qan təzyiqi yoxlanılmalıdır, daha sonra isə iki həftə ərzində nəzarət edilməli və bundan sonra da müntəzəm olaraq yoxlanılmalıdır. 
• Böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə NSAID-lərin istifadəsinin qarşısı alınmalıdır.
• Görünür ki, NSAID-lərin uzun müddətli istifadəsi, analjezik nefropatiyanın xroniki formasına səbəb ola bilər, lakin xəstəliyin insidenti məlum deyil. Bundan əlavə, NSAID-lərin xroniki böyrək xəstəliyinin inkişafına təsiri müəyyən edilməmişdir.  

Astma və allergiya

• NSAID-lər astma olan xəstələrin 10-20% -də bronxospama səbəb olur. Rinit və burun polipləri daxil edilən astma simptomları olan xəstələr bu cür həssaslığa qarşı xüsusilə meyllidir. 
• Bronxospazm  NSAID-lərin dərəcəli təsirinə malikdir. Bütün NSAID-lər, bir NSAID qəbul etdikdən sonra ciddi astma tutması irəliləmiş xəstələr üçün kontrendike xarakter daşıyır. 
• NSAID-lər bəzən digər allergik reaksiyalara da səbəb ola bilər, məsələn, dəri simptomlarını buna misal göstərmək olar.

Sidik ifrazı ilə bağlı pozulmalar

• Tolfenamik turşusu bəzi xəstələrdə dizuriyaya səbəb olur ki, bu da dərmanla müalicə prosesi dayandırıldıqdan sonra sürətlə həll olunur.

NSAID-lərin resept olaraq yazılması

• Resept yazarkən, digər NSAID-lər ilə müqayisədə analjezik dərmanların (məsələn, topikal müalicə, parasetamol, kodein, tramadol) uyğun olub olmadığını nəzərə alın. 
  • Bir NSAID dərmanı adətən, iltihabi revmatizm xəstəliyi, kəskin yara və ya şiddətli  bel ağrısına səbəb olan ağrılar üçün ən yaxşı seçim rolunu oynayır.  Digər tərəfdən,  osteoartritdəki ağrı üçün parasetamol və ya opioid daha təsirli və təhlükəsiz ola bilər.
  • Xroniki bel ağrısı üçün hardasa heç bir NSAID dərmanı resept olaraq yazılmamalıdır.
• Xüsusilə də 65 yaş və ya yuxarı olan xəstələrdə mədə-bağırsaq traktı, ürək-damar sistemi və böyrəklərə faydaları və riskləri qiymətləndirin.
• Müntəzəm aralıqda dərmanla müalicə prosesi üzrə əldə olunan göstəriciləri yoxlayın: sözügedən dərman, ağrı və ya iltihab müalicəsində istifadə olunurmu?
• hərəkət zamanlaması və tələb olunan doza ilə əlaqədar olaraq xəstənin simptomları üzrə uyğun preparat seçin. Qısa təsir göstərən preparatlar, uzun müddət təsir göstərənlərə nisbətən uzun müddətli istifadədə daha dəqiq və təhlükəsiz şəkildə dozanı təyin etməyə imkan yarada bilər.
• Şiddətli mədə-bağırsaq mənfi təsirləri üzrə müxtəlif NSAID-lərin profilləri dəyişir. Köhnə dərmanlardan ibuprofen, olduqca təhlükəsiz kateqoriyada yer aldığı görünür. Diklofenak, digər dərmanlara nisbətən qaraciyərin funksiyasına daha çox təsir edə bilər.
• Müxtəlif dərmanlar arasındakı fərqlər, bəzi dərmanların ümumiyyətlə, digərlərinə nisbətən daha az dozada resept olaraq yazılması faktına qismən bağlı ola bilər. inyeksiyalar və süpozituarlar kimi tətbiq olunan NSAID-lər daxilə istifadə edilənlərdən daha təhlükəsiz deyil.
• Dəri vasitəsilə absorbsiya edilən məhsulların astma tutması hallarına nisbətən heç bir sistematik mənfi təsiri olmadığı, hətta çox nadir hallarda rast gəlindiyi təsbit edilmişdir. Bununla belə, bu məhsullar, hamiləliyin son üç aylıq dövründə kontrendike xarakter daşıyır.
• Dərmanların qarşılıqlı təsir ehtimalını da nəzərə alın. Əgər mümkündürsə, qarşılıqlı əlaqəni yoxlamaq üçün elektron vasitələrdən istifadə edin.
• Əgər ürək-damar üzrə mənfi təsirlərin riski yüksək olarsa (aspirinlə müalicə, ürək-damar xəstəliyinin və ya riskinin göstəricisi kimi çıxış edir), iltihab əleyhinə olan dərmanlara duyulan ehtiyacı ciddi şəkildə qiymətləndirin və minimum effektiv dozanı yalnız qısa müddətə istifadə edin. 
• Qoruyucu dərmanlardan istifadə edin və ya mədə-bağırsaq üzrə mənfi təsirlərin riski yüksək olan xəstələr üçün selektiv COX-2 dərmanını seçin. COX-2 inhibitorları üzrə formal kontrastları müşahidə edin. 
• Cədvəldə, xora qanaxması və ürək-damar riski təhlükələrinə görə NSAID dərmanlarının seçilmə meyarları ümumiləşdirilir.
• Xəstənin ehtimal olunan mənfi təsirlər ilə bağlı məlumatlandırılmasını və bu hallar baş verdiyi zaman müvafiq tədbirlər görülməsini təmin edin.

Xora qanaxması və ürək-damar riski təhlükələrinə görə NSAID dərmanları ilə müalicə seçimi

	Aşağı riskli xora qanaxması	Xora qanaxması riskinin artması 1)	Yüksək riskli xora qanaxması  2)
1) Xəstədə aşağıdakı risk faktorlarından biri mövcuddu, lakin xora qanaxması deyil: 65 yaşdan yuxarı; xora ilə bağlı qeydlər; qlükokortikoid terapiyası; antikoaqulyasiya terapiyası; SSRI (selektiv serotonin geri qaytarılma inhibitorları) antidepresan terapiyası;  birdən çox NSAID-in paralel şəkildə istifadəsi (aşağı dozada aspirin daxil olmaqla); NSAID'in gündəlik olaraq böyük dozası. 2) Xəstədə NSAID lə əlaqəli mədə-bağırsaq qanaxmasına dair qeydlər mövcuddur və söügedən xəstə xora qanaxması üzrə bir sıra risk faktorları daşıyır.  3) COX-2-selektiv NSAID-lərə selekoksib və etorikoksib daxildir. 4) İbuprofen və aspirinin eyni vaxtda istifadəsi, aspirinin antitrombotik təsirini azalda bilər.
Aşağı ürək-damar riski (aspirinə dair heç bir əlamət yoxdur)	qeyri-selektiv NSAID	qeyri-selektiv NSAID + PPI və ya misoprostol və ya  COX-2-selektiv NSAID 3)	Analjezik, əsasən digər dərman siniflərindən seçilir.
Yüksək ürək-damar riski  (xəstə aspirin qəbul edir və ya ən azından belə göstərilib)	Naproksen (hətta göstərilən olsa belə, xəstə aspirin qəbul etmədikdə)	Analjezik,  digər dərman siniflərindən seçilir. Əgər NSAID ilə müalicə zəruri hesab oluursa, edilən seçim naproksen (və ya digər NSAID)4) + PPI üzrə olur.	NSAID yoxdur - analjezik digər dərman siniflərindən seçilir.
	COX-2-selektiv NSAID və diklofenak kontrendike xarakter daşıyır.

• Cədvəldə, əməliyyatdan sonra yaranan ağrılarla bağlı müalicə zamanı NSAID-lərin müxtəlif dozaları arasındakı effektivliyin müqayisəsi verilir.

Əməliyyatdan sonrakı ağrılarla bağlı müalicə zamanı NSAID-lərin müxtəlif dozaları arasındakı effektivliyin müqayisəsi

Dərman	Doza	NNT1 (95 % CI)
1 NNT (müalicə üçün lazımi say) = dərman qəbul edildikdən sonra, 4-6 saat ərzində bir xəstənin ağrısının ən azından 50%-ni təmin etmək məqsədilə müalicə ediləcək xəstələrin sayı.
Aspirin	600/650 mq	4.4 (4.0–4.9)
	1000 mq	4.0 (3.2–5.4)
	1200 mq	2.4 (1.9–3.2)
Diklofenak	25 mq	2.6 (2.2–3.3)
	50 mq	2.7 (2.4-3.0)
	100 mq	2.3 (2.0-2.5)
İbuprofen	200 mq	2.7 (2.5-3.0)
	400 mq	2.5 (2.4–2.6)
	600 mq	2.7 (2.0–4.2)
Naproksen	550 mq	2.7 (2.3–3.3)
Parasetamol	1000 mq	3.6 (3.4–4.0)
Selekoksib	400 mq	2.5 (2.2–2.9)
Etorikoksib	120 mq	1.9 (1.7–2.1)

 

Əlaqədar mənbələr

 

• Cochrane rəyləri
• Digər sübutların xülasəsi
• Ədəbiyyat

Bjarnason I, Hayllar J, MacPherson AJ, Russell AS. Side effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the small and large intestine in humans. Gastroenterology 1993 Jun;104(6):1832-47. de Abajo FJ, Rodríguez LA, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 1999 Oct 23;319(7217):1106-9. van Walraven C, Mamdani MM, Wells PS, Williams JI. Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: retrospective cohort study. BMJ 2001 Sep 22;323(7314):655-8. Dalton SO, Johansen C, Mellemkjaer L, Nørgård B, Sørensen HT, Olsen JH. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2003 Jan 13;163(1):59-64. Battistella M, Mamdami MM, Juurlink DN, Rabeneck L, Laupacis A. Risk of upper gastrointestinal hemorrhage in warfarin users treated with nonselective NSAIDs or COX-2 inhibitors. Arch Intern Med 2005 Jan 24;165(2):189-92. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006 Jun 3;332(7553):1302-8. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006 Oct 4;296(13):1633-44. Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in elderly patients: an underrecognized public health problem. Arch Intern Med 2000 Mar 27;160(6):777-84. Feenstra J, Heerdink ER, Grobbee DE, Stricker BH. Association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with first occurrence of heart failure and with relapsing heart failure: the Rotterdam Study. Arch Intern Med 2002 Feb 11;162(3):265-70. Derry S, Moore RA. Single dose oral aspirin for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(4):CD002067. Moore RA, Derry S, McQuay HJ et al. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;(9):CD008659. Toms L, McQuay HJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD004602. "?> Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F et al; Investigators of the Asociación Española de Gastroenterología (AEG). A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use. Am J Gastroenterol 2005 Aug;100(8):1685-93. Laine L, Curtis SP, Langman M, Jensen DM, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. Lower gastrointestinal events in a double-blind trial of the cyclo-oxygenase-2 selective inhibitor etoricoxib and the traditional nonsteroidal anti-inflammatory drug diclofenac. Gastroenterology 2008 Nov;135(5):1517-25. Hernández-Díaz S, García-Rodríguez LA. Epidemiologic assessment of the safety of conventional nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 2001 Feb 19;110 Suppl 3A():20S-7S. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration., Bhala N, Emberson J et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013;382(9894):769-79.