Uzun QT sindromu (UQTS)

Əsasları

• Anadangəlmə və ya qazanılmış uzun QT sindromunun (UQTS) şüur pozğunluğunun nadir görünən, lakin ciddi bir səbəbi olub - olmadığını müəyyən edin.

Xüsusiyyətləri

• UQT-nin əsas xüsusiyyəti normaldan daha uzun bir QT intervalının müşahidə edilməsidir.
• Anadangəlmə UQT-nin arxasında duran mexanizm, miokardial hüceyrələrin repolarizasiyasını tənzimləyən ion kanallarını kodlaşdıran genlərin mutasiyaya uğramasından ibarət olur.
• Qazanılmış UQT xüsusilə müəyyən dərman maddələrinin təsirindən və elektrolit pozğunluqlarından meydana gələ bilər.
• UQT-nin xarakterik aritmiyası ''torsades de pointes'' (polimorfik ventrikulyar taxikardiyanın [VT] xüsusi bir növü) hesab edilir, hansı ki, meydana gəlməsinə tipik təşviqedici amillər səbəb olur (əlavə məlumatlar üçün aşağıya nəzər yetirin).
• Ürək xəstəlikləri xəstənin QT intervalının uzanmasına və ''torsade de pointes''-ə səbəb olur.

QT intervalının ölçülməsi

• QT intervalının ölçülməsi üçün tək başına EKQ cihazından əldə edilən dəyərlərə etibar etməkdənsə, hər zaman istirahət EKQ-də ürəyin repolarizasiya fazası ilə uyğunluq təşkil edən EKQ xətkeşindən istifadə edilməlidir.
• QT intervalı Q dalğasının əvvəlindən T dalğasının sonuna qədər ölçülür. T dalğasının sonunun təyin edilməsi çətin olduğu zaman interval, aralıq izoelektrik xəttin kəsişməsinə və T dalğasının aşağı yamacının tangensinə qədər ölçülür. Təcrid olunmuş bir U dalğası ölçüdən xaric tutulur, lakin T dalğası və U dalğası davamlı bir dalğa meydana gətirirsə, QT intervalı kompleksin sonuna qədər ölçülür.
• Ürək dəyərlərinin QT intervalına təsirini hesablamaq üçün müxtəlif korreksiya metodları istifadə olunur. Ən çox istifadə olunan üsul, QT intervalının ürək dərəcəsinə görə korreksiya edildiyi, saniyələr ərzində ölçülən əvvəlki R – R-in kvadrat kökünə bölündüyü Bazett düsturudur (QTc = QT / (R-R)^1/2).
  • EKQ xətkeşi ilə ürək dəyərlərinə korreksiya edilmiş bir QT intervalının yuxarı həddi əldə edilir. 10%-dən çox bir dəyişmə anormal bir hal olaraq qəbul edilir və UQTS şübhəsini artırır.
  • Ürək göstəricilərində aparılan korreksiya həmişə ölçüdə etibarsızlığa səbəb olacaqdır və buna görə ən etibarlı ölçü ürək göstəricilərinin bazal səviyyəyə yaxın olduğu bir EKQ-dən alınacaqdır (60 / dəq).
• Təcrübədə, aydın şəkildə izah edilə bilən vəziyyətin və ya iki xroniki xəstəliyin eyni zamanda müşahidə edildiyi halın mövcud olmadığı təqdirdə qadınlarda QTc> 470 ms, kişilərdə isə > 450 ms anormal bir vəziyyət olaraq qəbul edilir və mütəxəssis konsultasiyasına ehtiyac duyulur.

İrsi UQT

• Anadangəlmə UQT-nin arxasında duran mexanizm miokard hüceyrələrinin ion kanal quruluşlarını kodlaşdıran genlərin mutasiyasından ibarət olur, hansı ki, bu mutasiya QT intervalının uzanmasına səbəb olur və bunu da adətən EKQ-də müşahidə etmək mümkün olur.
• Ən geniş rast gəlinəni autosom dominant yolla ötürülən Romano-Ward sindromudur (1: 3 000). Autosom resessiv forma olan Jervell və Lange-Nielsen sindromuna (1: 1 000 000) nadir hallarda təsadüf edilir və anadangəlmə karlıqla birlikdə müşahidə edilə bilir.
• Bu günə qədər UQT-nin təsirə məruz qalan genə əsaslanan 15 yarımtipi təyin edilmişdir. Xəstələrin təqribən yarısı UQT-nin kalium kanallarının mutasiyaya uğraması nəticəsində meydana gələn UQT1 yarımtipinə malik olur. Bunun ardınca UQT2 (35%) və UQT3 (5%) gəlir. Digər yarımtiplərə nadir hallarda təsadüf edilir.

Simptomlar

• LQT, özünü qəfildən baş verən sinkop və ürək çırpıntısı epizodları kimi göstərir. Sinkopa ''torsade de pointes'' səbəb olur və o, ventrikulyar fibrilyasiya və qəfil ölüm hallarının əhəmiyyətli dərəcədə böyük riskinə malik olur. Epizodlar zamanı epilepsiyanı xatırladan tutmalar baş verə bilər.
• Simptomlar həyatın ilk ilindən başlayaraq meydana gələ bilər, məktəb yaşlarında isə onlara daha tez - tez təsadüf etmək olur.
  • Bütün yarımtipləri nəzərə alsaq, oğlanlarda adətən ilk sinkop epizodu 11 yaş civarında, qızlarda isə 16 yaşlarında baş verir.
  • Yetkinlik dövründə qadınlarda kişilərdən daha çox sinkop epizoduna təsadüf edilir.
• UQT-nin xarakterik aritmiyası (məs. torsade de pointes və sinkop) adətən səciyyəvi təşviqedici faktorların təsirindən baş verir.
  • UQT1-də sinkop adətən qəfil fiziki yüklənmə (məs. üzgüçülük) ilə əlaqədar olaraq meydana gəlir, lakin güclü emosiyalar da həmçinin epizodun meydana gəlməsinə səbəb ola bilər.
  • UQT2-də simptomlar adətən güclü emosiyalarla və ya qorxu ilə əlaqədar olaraq meydana gəlir (məs. alarm səsi ilə ayılmaq), lakin simptomlar qəfil fiziki yüklənmə zamanı da meydana gələ bilər.
  • UQT3-də epizodlar səciyyəvi olaraq istirahət və ya yuxu zamanı meydana gəlir.
  • Mutasiya daşıyıcısı dərman maddəsinin təsirindən QT intervalının uzanmasına qədər asimptomatik qala bilər.
• Birinci epizod zamanı qəfləti ölüm riski UQT1 yarımtipində aşağı, UQT3 yarımtipində isə yuxarı olur.
• Müalicə aparılmadıqda birinci sinkop epizodundan sonra UQT xəstəsinin proqnozu mənfi olur və təxminən 20% xəstədə bir ilin içində yeni sinkop epizodu və ya qəfləti ölüm halı baş verə bilir.

Diaqnoz

• Anadangəlmə UQT-nin diaqnozu səciyyəvi EKQ dəyişikliklərinə (uzun QT intervalı və T dalğa anormallıqları), səciyyəci simptomatik tabloya və müvafiq ailə keçmişinə əsaslanır (cədvələ nəzər salın).
• EKQ diaqnostikasının əsasında iki xroniki xəstəliyin eyni zamanda müşahidə edilməsinin heç bir izahı olmadan qadınlarda QTc > 470 ms, kişilərdə isə > 450 ms olmasının anadangəlmə UQT-nin güclü bir əlaməti olması durur və bu hal aritmiyanın nəzarət altına alınması üzrə ixtisaslaşmış bir kardioloq qiymətləndirməsini tələb edir.
• Anadangəlmə UQT-də xarakterik ST-T əlamətləri aşağıdakı tərzdədir: UQT1-də geniş əsaslı bir T dalğası və çökük bir ST seqmenti, UQT2-də bifazalı T dalğası və uzun ST seqmenti və UQT3-də gec başlayan və dar zirvəli T dalğası.
• Əhəmiyyətli diaqnostik yardım, fiziki məşqlə stress testi zamanı QT intervalının davranışını müşahidə etməklə və yaxın ailə üzvlərinin istirahət zamanı EKQ qeydlərini öyrənməklə əldə edilə bilər.
  • UQT1-də nəbzin sürəti 100 - 120 / dəq artdığı təqdirdə QT intervalı normal şəkildə qısalmır.
  • UQT2-də nəbzin sürəti artıqca QT intervalı normal bir şəkildə qısalır, lakin sağalma mərhələsində adətən uzanmış olur.
  • UQT3-də nəbzin sürəti artdıqca QT intervalının qısalması aydın şəkildə müşahidə edilir və ürək dəyərlərinin əldə edilən maksimum göstəriciləri proqnozlaşdırılan yaşa görə tənzimlənən dərəcənin 85% -nə qədər azalmış olur.
• Klinik olaraq anadangəlmə UQT-dən şübhələnildiyi zaman molekulyar genetik analizin aparılması göstəriş hesab edilir.
  • DNT analizi üçün qan testi bu haldan ən çox şübhələnilən ailə fərdlərindən əldə edilməlidir. Nümunə, müvafiq keçmişə xas məlumatlarla birlikdə əldə edilməlidir. Nümunələrin əldə edilməsi və təyinatı yerə göndərilməsi ilə əlaqəli yerli təlimatlara nəzər yetirin.
  • Populyasiyanın skrininqi qüsurlu genlərin çoxluğu səbəbilə mümkün deyildir.
• Mutasiyanın tapılması, UQT diaqnozunu təsdiqləyəcəkdir, lakin neqativ nəticənin əldə edilməsi belə UQT-ni inkar etməyəcəkdir və diaqnoz mütləq klinik səviyyədə aparılmalı olacaqdır.
• Gen testi həmçinin asimptomatik daşıyıcıların müəyyən edilməsi üçün imkan yaradacaqdır və profilaktik müalicənin və tədbirlərin seçilməsində yardımçı olacaqdır. Müəyyən bir ailəyə təsir edən mutasiya müəyyən edildiyi zaman arzuladıqları təqdirdə yaxın ailə üzvləri də  həmçinin sınaqların aparılması üçün nümunələr göndərə bilərlər.
  •  Nəticənin mutasiyanın olmamasını nümayiş etdirməsi, xəstənin, onun ailəsinə təsir göstərən UQT-yə malik olmaması mənasına gəlir.
• Diferensial diaqnostikanın aparılması da nəzərdə saxlanılmalıdır, məsələn, normal vazovaqal sinkop, epilepsiya, digər oxşar simptomlara malik irsi ion kanal xəstəlikləri (Bruqada sindromu, katexolaminergik polimorfik ventrikulyar taxikardiya) və ürəyin repolarizasiyasına təsir göstərən struktur ürək xəstəlikləri.

UQTS üçün qiymətləndirmə sistemi. Anadangəlmə UQTS-nin diaqnozu tam ≥ 4 xalını tələb edir.

Meyar		Ballar
QTc	≥ 480 ms	3
	460 - 479 ms	2
	450 - 459 ms (kişilər)	1
Torsade de pointes		2
T dalğa əvəzlənməsi		1
3 gedişdə kəsik - kəsik T dalğası		1
Yaşa görə aşağı ürək göstəriciləri (istirahət vaxtı ürək göstəriciləri ikinci faizin altında yerləşir)		0.5
Streslə sinkop		2
Stressiz sinkop		1
Anadangəlmə karlıq		0.5
Müəyyən UQTS-yə malik ailə fərdi		1
30 yaşdan aşağı ailə üzvünün izah edilə bilinməyən qəfil ölümü		0.5

Müalicə

• Əgər xəstədə simptomların səbəbinin anadangəlmə UQT olmasından şübhələnilirsə, xəstə, məsləhət, profilaktik tədbirlərin planlaşdırılması və mümkün müalicənin başlanılması üçün müvafiq kardioloji şöbəyə yönləndirilməlidir.
• Aritmiya riskini azaltmaq üçün xəstə, mütləq ''torsade de pointes'' riskini artıra biləcək faktorlar barəsində məlumatlandırılmalıdır.
  • QT intervalını artıran dərman maddələrindən uzaq durulması ən vacib tədbir sayılır. Bu dərman maddələri haqqında ən son məlumatları internetdən əldə etmək mümkündür, məsələn www.qtdrugs.org internet ünvanından.
  • Uzaq durulması lazım olan digər dərmanlar, sistematik beta₂ simpatomimetikləri induksiya edərək hipokalemiya və taxikardiyanı induksiya edən diuretiklər hesab edilir.
• Karyera seçimi, sürücülük və istirahət fəaliyyətləri ilə əlaqədar məhdudiyyətlər barədə bir mütəxəssislə məsləhətləşmək lazımdır. Ümumi təlimat, xəstəliyə meyilliliyi artıran məşğuliyyət və hobbilərin (məs. professional sürücülük, yarış idman növləri, üzgüçülük) əks göstəriş olmasından ibarət olur.
• Simptomatik xəstələrin müalicəsi beta-blokatorlara əsaslanır. Beta-blokatorlar xəstəlik həmlələrinin tezliyini azaldır və proqnozu yaxşılaşdırır.
• Beta-blokatorlar arasında ən çox istifadə ediləni propranololdur. Alternativ olaraq bisoprololun bir günlük dozası təyin edilə bilər. Sotalol, QT intervalını uzatdığı üçün əks göstəriş hesab edilir. Təyin edilmiş dərman preparatının tətbiqinin dayandırılmasından əvvəl hər zaman aritmiyanın idarə edilməsi üzrə ixtisaslaşmış kardioloqun konsultasiyasına ehtiyac duyulur.
• Hazırda beta-blokator dərman maddələri gen defektlərinin asimptomatik daşıyıcıları üçün tövsiyə edilir.
• Beta blokator müalicəsi simptomatik bradikardiyaya səbəb olarsa, kardiostimulyator tövsiyə edilir. Məqsəd, bradikardiya və ya sinus pauzası tərəfindən provokasiya edilmiş ''torsade de pointes'' epizodlarının qarşısını almaqdır.
• Beta blokatorla müalicə zamanı sinkop baş verərsə və ya xəstədə ventrikulyar fibrilasiya epizoduna təsadüf edilirsə, daxili bir kardioverter defibrilyator - DKD (ICD) yerləşdirilməlidir (bax). DKD (ICD)-nin səbəb olduğu şoklar tez - tez baş verərsə, əlavə dərman maddələri, eləcə də sol yuxarı toratik simpatektomiya nəzərdə tutulmalıdır.

Təkrari müayinə

• Simptomların təzahüründən asılı olmayaraq UQT-yə malik bütün xəstələrin təkrari müayinəsi 20 yaşlarına qədər mütləq ixtisaslaşmış səhiyyə xidmətində həyata keçirilməlidir, bundan sonra isə asimptomatik xəstələr ilkin tibbi yardım mərkəzlərinə göndərilə bilər.
• Təkrari müayinələr zamanı həm dərmanlara, həm də ehtiyat tədbirlərinə uyğunluq təşviq edilməlidir. Xəstənin simptomları mütləq qeyd edilərək izlənilməli və EKQ nəticələrinin monitorinqi həyata keçirilməlidir.
• Hər hansı bir simptom ortaya çıxarsa, xəstə, mütləq aritmiyanın idarə olunması üzrə ixtisaslaşmış bir kardioloqun təkrari müayinəsinə göndərilməlidir.

Qazanılmış UQT

Səbəblər

• İon kanalındakı qüsurlara əlavə olaraq uzanmış QT intervalı və ''torsade de pointes'' hipokalemiya, hipokalsemiya, hipomaqnezemiya, uzunmüddətli aclıq və bir neçə dərman maddəsinin qəbul edilməsi nəticəsində meydana gələ bilər. Ürəkdə olan bir çox problemlər xəstədə QT intervalının uzanmasına və təhlükəli aritmiyanın yaranmasına səbəb ola bilər.
• Dərman vasitəsi səbəbilə QT intervalının uzanması və ''torsade de pointes" əvvəllər antiaritmik dərmanların istifadəsi ilə izah edilirdi. Lakin daha sonra müəyyən edildi ki, bəzi antihistaminlər, antibiotiklər (eritromisin və klaritromisin), antimalarial dərmanlar (xloroquin) və eləcə də antipsixotik dərmanlar kimi bir çox digər dərmanlar ya birbaşa HERG geni tərəfindən kodlaşdırılan kalium kanalına birləşərək, ya da dərman maddəsinin əks təsiri nəticəsində QT intervalının uzanmasına səbəb olur (bax www.qtdrugs.org).
• Repolarizasiyaya təsir edən hər hansı bir ion kanalındakı gizli bir mutasiya xəstəni dərman maddəsinin əks təsirlərinə meyilli edəcəkdir.
• Antihistamin sinifinə daxil olan IA dərmanlar (disopramid və quinidin) və III sinif dərmanlar (amiodaron, ibutilid və sotalol) QT intervalının uzanmasına səbəb olur.
• Antipsixotik dərmanlardan trisiklik antidepresantlar xüsusilə QT intervalını uzadır. Geniş tətbiq edilən antipsixotik dərmanlar arasında tioridazin, ''torsade de pointesin'' meydana gəlməsinin ən yüksək riskinə malik olur, lakin haloperidol və flufenazinin də həmçinin QT intervalının uzanmasına və həyati təhlükəyə malik aritmiyanın meydana gəlməsinə təsir göstərmələri müəyyən edilmişdir. Bu səbəblə də antipsixotik dərmanlarn yeni, ikinci nəsil nümunələri daha təhlükəsiz hesab edilir.
• Tək başına istifadəsi təhlükəsiz sayılan iki dərmanın birlikdə istifadə edilməsi, QT intervalını uzadan dərman konsentrasiyasının təhlükəli səviyyəyə yüksəlməsinə səbəb olarsa, hətta sağlam bir ürəkdə belə proaritmiyaya səbəb ola bilər. Təcrübədə bu problemə, xüsusilə triazol antifunqal maddələr (ketokonazol, itraconazol), makrolid antibiotiklər və bəzi selektiv serotoninin geriyə absorbsiya inhibitorları (SSRI) kimi sitoxrom P450 sistemi ilə metabolizasiya olunan dərmanların tətbiqi ilə rast gəlmək olar.

Profilaktika

• Yeni dərman preparatını təyin edərkən bütün mümkün əks təsirləri nəzərdən keçirin.
• Proaritmiyaya xas simptomları müəyyən edə bilməsi və aritmiyanın meydana gəlməsinə təşviq edən faktorlardan uzaq dura bilməsi üçün maarifləndirin.
• Daha təhlükəsiz alternativ bir variantın mövcud olması halında hər zaman QT intervalının uzanmasına səbəb olan dərmanlardan uzaq durun. Məsələn, sotalol atrial fibrilyasiyanın müalicəsi zamanı adi beta-blokatorlarla əvəz edilməlidir.
• QT intervalının uzanmasına səbəb olan dərman maddəsini qəbul etməzdən əvvəl, müalicənin terapevtik səviyyəsinə çatdıqdan sonra və təqib zamanı nizamlı fasilələrlə və hər zaman xəstənin klinik vəziyyətində dəyişiklik müşahidə edildikdə və ya proaritmiya üçün zəruri amillər ortaya çıxdıqda EKQ-ni yoxlayın. 
  •  Dərmanın təsirindən QT intervalının 25%-dən çox və ya QTc < 500 ms uzanması həyəcan verici dəyişiklik hesab edilir.
• Dərman maddəsinin qəbuluna başlamazdan əvvəl elektrolitləri yoxlayın və lazımi səviyyədə korreksiya edin.
  • Hipokalemiya hər zaman ciddi əlavə bir risk faktoru hesab edilir.
• Eyni vaxtda ürək xəstəliyinə malik olan xəstələrə və ya psixiatrik vəziyyətinə və ya hər hansı bir digər səbəbə görə tam əməkdaşlıq edə bilməyən xəstələrə QT intervalına təsir göstərən dərmanlar təyin edərkən xüsusilə ehtiyatlı olun.

 

Müvafiq resurslar

 

• Digər internet resursları
• Ədəbiyyat