English

Aşağı ətraflarda venoz çatışmazlıq

EBM Klinik protokolları

14.03.2017 • Sonuncu dəyişiklik 14.03.2017

MaaritVenermo

Əsas məqamlar

Geniş yayılmış xəstəlik olub, birincili səbəbinə qarşı radikal müalicə mövcud deyildir.
Xəstəliyin ən çox yayılmış forması səthi venoz çatışmazlıqdır. Varikoz venalar səthi venoz çatışmazlığın ən geniş yayılmış görünən əlamətidir, lakin bunlar pasiyentlərin hamısında müşahidə olunmur.
Dərin venoz çatışmazlıq daha az rast gəlinir və çox zaman dərin venaların trombozunun nəticəsidir.
Kompression corablar yüngül simptomlara malik pasiyentlər üçün birinci seçim müalicəsidir"?>.
Varikoz venalı ayaqda simptomlar digər amillərlə əlaqədar ola bilər, və pasiyentə bu simptomların cərrahi əməliyyatdan sonra aradan qalxacağı vəd edilməməlidir."?>
Rəngli Doppler dupleks ultrasəs müayinəsi birinci seçim diaqnostik üsul olub, sonrakı müalicəni planlayarkən əvəzedilməzdir. Öncədən ultrasonoqrafiya aparılmadan, invaziv prosedurlar həyata keçirilməməlidir.
Narahat edən simptomlarla səthi venalar zamanı əsas venoz kötükdəki çatışmazlıq müalicə edilir.

Epidemiologiya

Səthi venoz çatışmazlıq Qərb ölkələrində böyüklərin 30–40%-də qeyd olunur. Populyasiyanın 80%-ə qədəri, səthi venoz kötüklərdə və ya onların şaxələrində çatışmazlıq olmadan, teleangiektaziyalar və kiçik dərialtı venektaziyalara malikdir.
Risk amillərinə yaşlanma, qadın cinsi, dünyaya uşaq gətirmə anamnezi və ailə anamnezi daxildir.
Varikoz venalar çox zaman hamiləlik müddətində üzə çıxır və ya daha da ağırlaşır.

Etiologiya

Venoz çatışmazlığın əsasında duran səbəb məlum deyil.
Xəstəliyin ən önəmli xüsusiyyəti venoz reflüksdur. Zamanla, bu venoz hipertenziya və səthi venaların genişlənməsi, yəni varikoza gətirir.
- Səthi venoz çatışmazlığın ən geniş rast gəlinən təzahürü olan birincili varikoz bir çox formalara malikdir. O çox zaman distal istiqamətdə kiçik dərialtı venalarda başlayır, lakin, bəzən varikoz venalar yalnız budlarda meydana çıxır.
- Xəstəliyin xeyli daha nadir rast gəlinən formasında, varikoz minimal dərəcədədir və ya mövcud deyil, lakin böyük və ya kiçik dərialtı venada reflüks meydana çıxır, və xəstəlik narahatedici simptomlara səbəb ola və ya hətta ağırlaşma verə bilər (C4–C6; bax cədvəl ).
Səthi çatışmazlıq kimi başlayan xəstəlik daha sonra perforant və dərin venaların ikincili çatışmazlığına gətirə bilər.
Uzunmüddətli venoz hipertenziya baldırlar və topuq nahiyəsi dərisində dəyişikliklərə və baldırda venoz xoralara səbəb ola bilər.
- Bu böyük ehtimalla limfatik sistemi də zədələyə bilərək, limfatik sistemin ikincili çatışmazlığı və qarışıq ödemə gətirə bilər.
-Çox zaman dərin venoz trombozun fəsadı olan dərin venaların çatışmazlığı (posttrombotik sindrom), səthi venalardakı çatışmazlıqla müqayisədə, orta hesabla daha çox narahatedici simptomlara səbəb olur.

Simptomlar

Ən geniş rast gəlinən simptomlar və klinik əlamətlər aşağıdakılardır:
- Aşağı ətraflarda şişkinlik (çox zaman gün ərzində ağırlaşır)
- Ağrı
- Ağırlıq və darlıq hissi
- Qaşınma
- Görünən varikoz venalar
- Baldır xorası

Müayinə

Klinik müayinə zamanı aşağıdakılar nəzərdən keçirilməlidir:
- Varikoz venaların miqyası və lokalizasiyası: ayaq üstə dayanmış vəziyyətdə baldır və/və ya budda görünən qabarmış, qıvrılmış venalar, və yelpikşəkilli teleangiektaziyalar çox zaman, xüsusilə də topuq və pəncənin daxili hissələrində yerləşdiyi hallarda, venoz hipertenziya ilə assosiasiya olunur
- Şişkinlik və dərinin vəziyyəti: durğunluq dermatiti (şəkillər ), piqmentasiya, dəri və dərialtı toxumanın bərkləşməsi (lipodermatoskleroz), topuq nahiyəsində ağ atrofiya, səthi flebit və ya xora (şəkil ).
CEAP (Klinik-Etioloji-Anatomik-Patofizioloji) təsnifatı və əmək qabiliyyətini itirmə dərəcəsi təsnifatı klinik dəyərləndirmə üçün istifadə edilir; bax cədvəl .
Həmçinin arterial sirkulyasiya da müayinə edilməlidir: diferensial diaqnostika məqsədilə, ən azından yaşlılar və şəkərli diabetdən əziyyət çəkən insanlarda, ətrafın temperaturu, periferik nəbz və topuq-bazu indeksi (TBİ, ing. ABI, bax ) ölçülməlidir .
Qeyri-stasionar şəraitdə, venoz çatışmazlıq qələm Doppler ilə dəyərləndirilə bilər; bax , video .
Rəngli Doppler dupleks ultrasəs müayinəsi birinci seçim diaqnostik üsuludur və hər hansı prosedurlar planlaşdırılarkən əvəzedilməzdir.

Venoz xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinin dəyərləndirilməsi
*Porter JM, Moneta GL. Venoz xəstəlikdə hesabat standartları: yenilənmiş. Xroniki Venoz Xəstəlik üzrə Beynəlxalq Konsensus Komitəsi. J Vasc Surg 1995;21(4):635-45.
Klinik CEAP təsnifatı*	Müayinə nəticələri normaldır, heç nə venoz xəstəliyə işarə etmir (C0)
	Dəriiçi genişlənmiş venalar (teleangiektaziyalar) (C1)
	Varikoz venalar (C2)
	Varikoz venalar və ətrafın ölçülə bilən şişkinliyi, dəridə dəyişikliklər yox (C3)
	Venoz xəstəliklə əlaqələndirilən, piqmentasiya, venoz ekzema və ya lipodermatoskleroz kimi dəri dəyişiklikləri (C4)
	Dəri dəyişiklikləri ilə baldırda sağalmış xora (C5)
	Dəri dəyişiklikləri ilə baldırda aktiv xora (C6)
Simptomların dəyərləndirilməsi üçün əmək qabiliyyətinin itirilməsi təsnifatı	Asimptomatik (0)
	Simptomatikdir, kompression corablar və ya elastik bint sarğısı olmadan işləyə bilir (1)
	Simptomatikdir, kompression corablar və ya elastik bint sarğısı olmadan gün ərzində səkkiz saat işləyə bilmir (2)
	Hətta kompression corablar və ya elastik bint sarğısı ilə işəyə bilmir (3)

Diferensial diaqnoz

Aşağı ətraflarda simptomlar yaradaraq, diferensial diaqnostikada nəzərə alınmalı digər vəziyyətlər:
- İşias
- Artralgiya
- Beyker kistası
- Kompartment-sindrom
- Tendinit, vətərin birləşmə yerində iltihab və bursitin müxtəlif növləri
- Narahat ayaqlar sindromu
- Arterial qan dövranı problemləri
Şişkinliyin diferensial diaqnostikasında, ürək çatışmazlığı kimi vəziyyətlər mütləq nəzərdə saxlanılmalıdır; ayaqlarda ödem məqaləsinə baxın .
Əgər klinik müayinədə şişkinlikdən əlavə venoz çatışmazlığa işarə edən əlamətlər yoxdursa, şişkinliyin venoz çatışmazlıqla əlaqədar olması ehtimalı azdır.

Müalicə

Məqsəd simptomları yüngülləşdirmək və ağırlaşmaların (varikoz venalardan qanaxma, səthi və ya dərin venaların trombozu, baldır xorası) meydana çıxmasının qarşısını almaqdır.
Potensial cərrahi müalicədən asılı olmayaraq, ən önəmli əsas müalicə metodu kompression corabların müntəzəm geyilməsindən ibarətdir"?>. Corablar zədələnmənin proqressivləşməsinə imkan vermir və onların geyilməsi sayəsində çox zaman cərrahi əməliyyatın qarşısı alına bilir.
- Kompression corabların təsnifatı üçün, ayaqlarda ödem məqaləsinə baxın .
- Kompression corabların uzunluğu və kompressiya sinfi həkim tərəfindən təyin edilməlidir.
- Pasiyentdə arterial qan dövranının zəifləməsi qeyd olunursa, kompression corablar geyilərkən ehtiyatlı olmaq lazımdır.
  - TBİ (ing. ABI) göstəricisinin > 0,8 olması kompression terapiya üçün təhlükəsiz hesab edilir.
  - TBİ (ing. ABI) göstəricisi 0,5–0,8 olduqda, müalicə qərarı mütəxəssis tərəfindən qəbul edilməlidir. Pasiyent işemiya simptomlarına görə diqqətlə izlənilməlidir.
  - TBİ (ing. ABI) göstəricisi < 0,5 olduqda, kompressiya istifadə edilməməlidir.
- Adətən 2-ci kompressiya sinfinə aid dizədək corablar yetərli olur. Əgər bu cür corab, hətta köməklə belə, geyilməsi üçün çox dardırsa, 2-ci kompressiya sinfi corab əvəzinə iki 1-ci kompressiya sinfi corablarını bir-birinin üzərinə geyinməklə istifadə etmək olar.
  - Kompression corablar üçün ölçülər səhər, ayaqlar şişməmiş götürülməlidir.
  - Corablar ildə 2-3 dəfə əvəz edilməlidir.
- Corablar vasitəsilə müalicə, ən geci 3–6 aylığında kontrol edilməlidir."?>
Bir çox pasiyentlərdə, kompression corab ilə müalicə yetərlidir və invaziv müalicəyə ehtiyac olmur.
At şabalıdı toxumu ekstraktı xroniki venoz çatışmazlıqla əlaqəli simptomları (baldırda ağrı, şişkinlik və qaşınma) zəiflədə bilər"?>.
Flebotoniklər venoz çatışmazlıqla əlaqəli ödemi azalda bilər"?>. Üzüm yarpağı ekstraktı və flavonoidlər tərkibli, aptekdən reseptsiz buraxılan ən azı bir preparat mövcuddur.
İnvaziv müalicə nəzərdən keçirilə bilər
- ağırlaşmış hallarda (C4–6 sinifləri)
- xəstəliyi daha yüngül (C2–3), lakin çoxsaylı simptomları olan, kompression corablar istifadəsinə rəğmən (3-6 ay ərzində sınadıqdan sonra) işinin və ya gündəlik aktivliklərin öhdəsindən müvafiq şəkildə gələ bilməyən və ya kompression corab geyinə bilməyən pasiyentlərdə
- təkrari tromboflebit epizodları yaxud bir geniş tromboflebit, və ya varikoz venalardan qanaxma baş vermiş pasiyentlərdə.
İnvaziv müalicə fərdi şəkildə, klinik durumdan asılı olaraq və rəngli Doppler müayinəsinə əsaslanmaqla planlanmalıdır.
- Köpük skleroterapiyası"?>
- Hazırda intravenoz kateter müalicəsi (lazer və ya radiotezlikli termal kateter) əsas venoz kötüyün çatışmazlığı zamanı birinci-sıra müalicəsidir.
- Açıq cərrahi əməliyyatın nəticələri kateter müalicəsi zamanı alınanlarla müqayisə edilə biləndir, lakin cərrahi müdaxilədən sonra kateter müalicəsi ilə müqayisədə bərpa dövrü daha uzundur.
- Ultrasəs nəzarəti altında intravenoz köpük skleroterapiyası residivləşən varikoz venalar üçün, və ya müalicə edilməli olan əsas venoz kötük kiçik olduqda maksimal uyğun hesab olunur.

Venadaxili müalicə

Skleroterapiya zamanı, venaya inyeksiya olunan maye və ya köpük endotelial zədələnməyə səbəb olaraq, venanı daraldır və okklüziv fibroza gətirir. Kiçik və orta ölçülü səthi venaların müalicəsi üçün uyğundur. Xüsusilə də cərrahi müalicədən sonrakı residivlər üçün uyğun hesab olunur. Ambulator şəraitdə həyata keçirilir, yerli anesteziyaya ehtiyac yoxdur. Pasiyent müalicədən dərhal sonra gəzməlidir və çox qısa izləmə dövründən sonra evə buraxıla bilər. Əks göstərişlərə anamnezdə dərin venaların trombozu və ya ağciyər arteriyası emboliyası, diaqnostika olunmuş laxtalanma pozğunluğu, sklerozanta qarşı allergiya, oval dəliyin açıq qalması (sağdan-sola şunt) və aşağı ətrafda ağır dərəcəli işemiya aiddir. Ən geniş yayılmış əlavə təsir hiperpiqmentasiyadır ki, bu davamlı və ya hətta daimi ola bilər. Müalicə edilmiş venalarda keçici tromblar və flebitlər geniş rast gəlinir və həftələr və ya hətta aylar ərzində ağrılı qala bilər. Ağrı və ya şişkinlik ağır dərəcəli deyilsə, müalicə tələb edilmir. Ciddi ağırlaşmalar (dərin venaların trombozu, ağciyər arteriyası emboliyası, dəri nekrozu) riski kiçikdir."?>
Radiotezlikli və lazer terapiya venanın daralması və mənfəzinin obstruksiyası məqsədilə vena divarının qızdırılmasına əsaslanır.
- Onlar daha çox budda böyük səthi venanın və ya kiçik səthi venanın daralması üçün istifadə edilir.
- Onlar yalnız əsas kötüyün və ya önəmli kollateralların nisbətən düz seqmentləri üçün istifadə edilə bilər, və özlüyündə varikoz venalar üçün uyğun deyil ki, bu zaman müalicənin digər üsullarla aparılması tələb olunur.
- Ambulator klinika və ya əməliyyatxanada, adətən yerli anesteziya altında həyata keçirilə bilər.
- Cərrahi müalicə ilə müqayisədə bərpa dövründə daha az sayda problemlər və ağırlaşmalar qeyd olunur. Yüngül simptomlar, məsələn ağrılılıq və qançırların yaranması geniş rast gəlinir.
- Ayrı-ayrı hallarda dərin venaların trombozu, sinir zədələnməsi və ya yanıq zədələnməsi haqda məlumat verilmişdir.
- Adətən xəstəlik vərəqəsinə az ehtiyac olur.
- 2- 5-illik kontrol-müşahidə dövrünə əsaslanaraq, böyük və kiçik səthi venaların çatışmazlığının venadaxili müalicəsinin nəticələri ən azından cərrahi əməliyyat nəticələri qədər yaxşıdır.
Bir sıra müalicə kurslarına ehtiyac ola bilər. Böyük və ya geniş miqyaslı varikoz venaların müalicəsi üçün az uyğundur."?>
Skleroterapiya zamanı, venaya inyeksiya olunan maye və ya köpük endotelial zədələnməyə səbəb olaraq, venanı daraldır və okklüziv fibroza gətirir.
- Kiçik və orta ölçülü səthi venaların müalicəsi üçün uyğundur.
- Xüsusilə də cərrahi müalicədən sonrakı residivlər üçün uyğun hesab olunur.
- Ambulator şəraitdə həyata keçirilir, yerli anesteziyaya ehtiyac yoxdur. Pasiyent müalicədən dərhal sonra gəzməlidir və çox qısa izləmə dövründən sonra evə buraxıla bilər.
- Əks göstərişlərə anamnezdə dərin venaların trombozu və ya ağciyər arteriyası emboliyası, diaqnostika olunmuş laxtalanma pozğunluğu, sklerozanta qarşı allergiya, oval dəliyin açıq qalması (sağdan-sola şunt) və aşağı ətrafda ağır dərəcəli işemiya aiddir.
- Ən geniş yayılmış əlavə təsir hiperpiqmentasiyadır ki, bu davamlı və ya hətta daimi ola bilər. Müalicə edilmiş venalarda keçici tromblar və flebitlər geniş rast gəlinir və həftələr və ya hətta aylar ərzində ağrılı qala bilər. Ağrı və ya şişkinlik ağır dərəcəli deyilsə, müalicə tələb edilmir.
- Ciddi ağırlaşmalar (dərin venaların trombozu, ağciyər arteriyanın emboliyası, dəri nekrozu) riski kiçikdir.

(Açıq) cərrahi əməliyyat

Cərrahi müalicə səthi venalarda böyük və geniş miqyaslı varikoz zamanı xüsusilə məqsədəuyğundur.
Əməliyyat ultrasonoqrafiya vasitəsilə yaradılmış xəritəyə əsaslanır.
Qüsurlu səthi vena və ya onun əhəmiyyətli kollateralı strippinq vasitəsilə xaric edilir, və yerli varikoz venalar rezeksiya olunur. Qüsurlu perforant venalar, xüsusilə baldır əzələsi "nasosu" üzərində yerləşənlər də çox zaman bağlanılır.
- Adətən sadəcə qüsurlu vena seqmentləri rezeksiya edilir və ya bağlanılır.
- Varikoz venaların rezeksiyası xüsusilə önəmlidir çünki xəstəliyin onlardan başladığı təxmin edilir.
Səthi venoz cərrahi əməliyyatın ən geniş ağırlaşması yara infeksiyası, hematomalar, səthi hissi sinirlərin zədələnməsi və limfatik sistemdə zədələnmədir.
Adətən, cərrahi əməliyyatın miqyası və pasiyentin peşə fəaliyyətindən asılı olaraq, təxminən 2–4 həftə müddətinə xəstəlik vərəqəsinin verilməsinə ehtiyac olur.
Dərin venaların korreksiyaedici cərrahi əməliyyatı ilə bağlı etibarlı uzun-dönəm məlumatları məhdud olduğu üçün, venoz çatışmazlıq zamanı seçim müalicəsi olaraq tövsiyə edilmir.

Təxirəsalınmaz yardım

Varikoz venalardan kəskin qanaxma
- İlk yardım üçün, ayağa hündür vəziyyət verin və sarğı qoyun.
- Qanaxma asanlıqla təkrarlana bilir, və mümkün terapevtik variantlar barədə mütəxəssislə konsultasiya edilməlidir.
  - Kəskin halların, məsələn, skeroterapiya vasitəsilə müalicə edilməsi mümkündür, və ardınca sonrakı tədbirlər nəzərdən keçirilə bilər.
Varikoz venalarla assosiasiya olunmuş səthi flebit
- Ağrı, eritema və şişkinliyə səbəb olur
- Müayinələr və müalicə üçün aşağı ətraf venalarının səthi tromboflebiti zamanı müalicə məqaləsinə baxın .
- Geniş miqyaslı flebit və daha məhdud residivləşən flebit ilə olan pasiyent tələb edilən prosedurlar barədə qərara gəlinməsi üçün mütəxəssisə yönləndirilməlidir.
Kəskin lipodermatoskleroz
- Simptomlar bir neçə gün ərzində artır: baldır ağrılı və şişkin, dəri eritematoz olur.
- Hətta daha öncədən də dəridə müəyyən dəyişikliklərin (hiperpiqmentasiya və lipodermatoskleroz) olması mümkündür.
- Qızıl yel ilə qarışdırıla bilər. Lakin, iltihabı əks etdirən laborator göstəricilər yüksəlmir və pasiyent ümumi simptomlara malik olmur.
- Kəskin lipodermatoskleroz ilk olaraq ayağa hündür vəziyyətin verilməsi, daha sonra kompression corab vasitəsilə müalicə edilməlidir; mütəxəssis qəbuluna göndəriş verilməsi tələb oluna bilər.

Baldır xorası

Baldır xoralarının müalicəsi məqaləsinə baxın .

Əlaqəli resurslar

Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg 1995;21(4):635-45.

Yuxarıya