Kəskin ürək qulaqcıqları fibrilyasiyasının müalicəsi

 

Ürək qulaqcıqlarının fibrilyasiyasının qarşısının alınması üçün, bax

Əsas Məqamlar

• Qulaqcıqların kəskin  fibrilyasiyasının  müalicəsi zamanı ürək vurğularının ritm tezliyi və tezliyinə nəzarət arasındakı seçim fərdi əsaslarla aparılır (bax). Eyni zamanda, antikoaqulyasiya müalicəsinin tövsiyələr əsasında  həyata keçirilməsini təmin etmək lazımdır.
• Qulaqcıqların fibrilyasiyasiyası tez-tez təkrarlanırsa, bir qayda olaraq, profilaktik müalicəni gücləndirmək mümkün olmadıqda, kardioversiyanı buraxmaq və ürək vurğularının tezliyinə nəzarət üzərində cəmləşmək lazım gəlir.

Mədəcik vurğularına nəzarət

• Sinus ritminin təcili bərpası tələb olunmursa, qulaqcıqların  fibrilyasiyasının  ilkin müalicəsi mədəcik tezliyini 100 / dəq.dən aşağı salmağı hədəfləməlidir.
  • Qulaqcıq-mədə (AV) keçiriciliyi zəif olan bir agentin venadaxili qəbulu ilə reaksiya tez bir zamanda əldə edilir.
  • 50-70% hallarda sinus ritmi 24-48 saat ərzində əlavə müdaxilə tələb olunmadan kortəbii şəkildə bərpa olunur.
• İlkin dərman seçimi adətən beta blokerdir. Onlar tac-damar ürək xəstəliyində düzgün doza dərəcəsində, həmçinin, ürək çatışmazlığında təhlükəsiz hesab olunur. Onlar eləcə də, ilkin tibbi yardımda istifadə üçün uygundur. 
• Kalsium kanal blokerləri (verapamil və diltiazem) təkcə qulaqcıqların  fibrilyasiyasında yaxşı təsir göstərir lakin onlar ürək çatışmazlığında istifadə edilməməlidir.
• Diqoksin, beta blokerlərdən və kalsium-kanal blokerlərindən daha az təsirli olur və onlar tədriclə təsir etməyə başlayır. Kəskin ürək çatışmazlığı zamanı, məs. ağciyər ödemi, beta blokerləri və ya kalsium kanal blokerləri kimi qan təzyiqini aşağı salmır.
• Kalsium-kanal blokerləri, diqoksin və beta blokerlər əlavə yollarla keçirilməyə təşviq edilir və buna görə də mədəcik həyəcan diaqnozu olan xəstələrdə istifadə edilməməlidir. WPW sindromlu kəskin qulaqcıqlar  fibrilyasiyasının ən təhlükəsiz müalicə seçimi elektro-kardioversiyadır. Elektro-kardioversiya mümkün olmadığı halda, xəstəyə flekainid, propafenon və ya amiodaron təyin oluna bilər. Bu dərmanlar əlavə yolla keçiriciliyin qarşısını alır. "?>
• • Amiodaron bəzən xüsusi qruplarda mədəciyin tezliyinin qulaqcıqların fibrilyasiyasına reaksiyasına nəzarəti üçün istifadə edilə bilər.Onun üstünlükləri kritik  xəstə və hemodinamik olaraq qeyri-sabit xəstələrin əməliyyatdan sonrakı müalicəsi üçün əlverişli olan yüngül neqativ inotrop təsir və aşağı proaritmiya riskini ehtiva edir. 
  • Dronedaron qulaqcıqların daimi seyrici fibrilyasiyasında ürək vurğularının tezliyinə nəzarət üçün əks təsirə malik olur. 
  • WPW sindromlu kəskin qulaqcıqlar  fibrilyasiyasının ən təhlükəsiz müalicə seçimi elektrik kardioversiyadır. Elektrik kardioversiya mümkün olmadıqda, xəstəyə flekainid və ya amiodaron təyin oluna bilər. Bu dərmanlar əlavə yolla keçiriciliyin qarşısını alır.  
  • Kalsium-kanal blokerləri, diqoksin və beta blokerlər əlavə yollarla keçirilməyə müvəffəq olur və buna görə də qulaqcıq fibrilyasiyası həyəcanı olan xəstələrdə istifadə edilməməlidir.
  • Kəskin qulaqcıq fibrilyasiyasında mədəciyin tezliyinə nəzarət və kardioversiya üçün istifadə olunan dərmanların xülasəsi cədvəldə verilmişdir.
  •                                         Kəskin qulaqcıq fibrilyasiyası müalicəsində dərmanlar dozası. Təcili halda venadaxilinə qəbul  tövsiyə olunur.

  	Dərman	Doza
  1) Adətən xüsusi qulluq şəklində tətbiq olunur. Yalnız xüsusi müəssisədə tətbiq olunması tövsiyə olunur 2) "?>
  Mədəciyin tezliyinə nəzarət
  Beta blokerlər	Metoprolol	5 mq ehmalca venadaxili inyeksiya ilə beş dəqiqəlik intervalla 2-3 dəfə təkrar oluna bilər
  	Esmolol1)	Əvvəlcə sürətli şəkildə venadaxili inyeksiya ilə 10–50 mq, sonra ürək vurğularının tezliyi və qan təzyiqinə görə infuziya  1–4 mq/dəq
  Kalsium-kanal blokerlər	Verapamil	ehmalca venadaxili inyeksiya ilə 2.5–5 mq, lazım olduqda 10 mq  dozaya qədər təkrar edilə bilər
  digər dərmanlar	Diqoksin	ehmalca venadaxili inyeksiya ilə 0.25 mq, 1-2 saat aralıqlarla 2-3 dəfə təkrar oluna bilər.  (maximum doza 1 mq/24 saat)
  	Amiodaron1)	Əvvəlcə venadaxili infuziya ilə 10-60 dəq ərzində 150–300 mq, sonrakı infuziya 1 200–1 800 mq/ 24 saat
  Kardioversiya
  IC sinif dərmanlar	Flekainid	10-30 dəqiqə ərzində venadaxili infuziya ilə 1–2 mq/kq (maksimum 150 mq) və ya vahid doza kimi ağız ilə 300 mq
  III sinif dərmanlar	Amiodaron1)	Əvvəlcə venadaxili infuziya ilə 10–60 dəq. ərzində 150–300 mq,sonrakı infuziya ilə 1 200–1 800 mq/24 saat
  	ibutilid1)	10 dəq. ərzində venadaxili infuziya ilə 1 mq, 10 dəqiqədən sonra 1 dəfə təkrar oluna bilər.
  digər dərmanlar	Vernakalant1)	3 mq/kq (maksimum 339 mq) 10 dəq. ərzində venadaxili infuziya ilə 15 dəq. sonra 10 dəq. ərzində , venadaxili infuziya ilə   2 mq/kq (max. 226 mq)

Kardioversiya

• Kardioversiya yüksək emboliya riski ilə əlaqədardır. Buna görə də ona ehtiyacın olub-olmamasına həmişə diqqət etmək lazımdır :baxın .
  • Yaşlı və ya başqa bir yüksək riskli qrupa aid olan aşağı simptomlu xəstələrdə kardioversiya adətən tətbiq olunmur və müalicə optimal olaraq tezliyə nəzarət və antikoaqulyasiya üzərində cəmlənmişdir.
  • Digər tərəfdən, əgər qulaqcıq fibrilyasiyası hemodinamik çökməyə səbəb olarsa, antikoaqulyasiya terapevtik səviyyədə olmazsa və ya xəstə yenicə yemək yesə belə, elektro-kardioversiya təxirə salınmadan aparılmalıdır.
• Kardioversiyaya əks göstərişlər
  • Tövsiyələrə görə antikoaqulyasiya terapiyası qulacıq fibrilyasiyasının müddəti məlum olmadıqda və ya 48 saatdan çox müddətə mövcud olduqda tətbiq edilməyibsə və ürəkdaxili tromb transoezofaqial exokardiyoqrafiya (TOE) və ya komputer tomoqrafiyası ilə xaric edilməyibsə,
  • Elektrolitlərin pozulması (hipokalemiya) və digitalis intoksikasiyası
  • Xəstədə implantasiya edilmiş kardiostimulyator olmadıqda kəskin sinus rejimi disfunksiyası
  • Ritm sinus ritmi ilə qulaqcıq fibrilyasiyası arasında dəyişirsə, elektro-kardiyoversiya əks göstərişli olur, lakin antiaritmik maddələrdən istifadə edilə bilir. 
• Qulaqcıq fibrilyasiyası əsas müalicə səbəbindən qaynaqlanırsa, məsələn kəskin miokard infarktı, ürək çatışmazlığı, miokardit, qalxanvari disfunksiya və ya kəskin bir ağciyər xəstəliyi, müalicə əvvəlcə əsas səbəbə yönəldilir və kardioversiya yalnız bundan sonra nəzərə alınır.

Elektro-kardioversiya

• Elektro-kardioversiya yüngül anesteziya ilə QRS dalğasına sinxronizasiya olunan birbaşa cərəyan elektrik şokunun çatdırılması ilə sinus ritminin bərpasını əhatə edir.
• • Seçici kardioversiyanın aparılması, bax:
  • Yerli müalicə silsiləsinin razılaşdırıldığı təqdirdə, xəstəxanadan kənar kardioversiya mümkündür və ilkin tibbi yardım həkimlərinə anesteziya və proseduru həyata keçirmək üçün müvafiq təlim verilir.
  • Kəskin qulaqcıq fibrilyasiyası zamanı aritmiya müddəti və digər əlaqəli amillərdən asılı olaraq 90% -dən çox hallarda sinus ritmi bərpa olunur.
• Elektro-kardioversiya farmakoloji kardioversiyadan daha effektivdir və yalnız aşağı riskli proaritmiya yaradır. Lakin orada həmişə anesteziya tələb olunur.
• Maksimum enerji miqdarı tətbiq olunduqdan sonra sinus ritmi bərpa edilmirsə və sinus ritminin bərpası vacib hesab olunursa, venadaxili antiaritmik maddələri (ibutilid) təyin etmək və eyni anesteziya zamanı kardioversiyanı təkrarlamaq cəhdi məqsədəuyğun olduğu üçün bir mütəxəssis həkimə müraciət etmək lazımdır.
• Başqa müalicə strategiyası, antiaritmik dərmanların verilməsini və dərmanların təsiri sabitləşdikdə yeni bir kardioversiya cəhdini ehtiva edir. Seçilən dərmandan asılı olaraq o, 1–4 həftə davam edəcək (antikoaqulyasiya terapevtik həddə olmalıdır).

Farmakoloji kardioversiya

• Farmakoloji kardioversiya anesteziya və ya ac qalmanı tələb etmir ki, bu da elektro-kardioversiyasının tətbiqini asanlaşdırır. 
• Beta blokerlər, kalsium-kanal blokerləri və diqoksin qulaqcıq fibrilyasiyasının kardioversiyası üçün effektli deyil, lakin onlar mədəciklərin cavab vurğu surətinə nəzarət etməklə simptomları yüngülləşdirir.
• IC sinif antiaritmik dərman flekainid, kəskin qulaqcıq fibrilyasiyasının farmakoloji kardioversiyası üçün təsirlidir.
  • O, həmçinin ilkin yardım, xüsusilə də ağızdan tətbiq edilmək üsulu ilə uyğun gəlir.
  • Mədəciyin tezliyinin paradoksal sürətlənməsinin qarşısını almaq üçün o, qulaqcıqların titrəyişinin kardioversiyasında istifadə edilməməlidir. Qulaqcıq fibrilyasiyasında tövsiyə olunur ki, xəstəyə IC sinif dərmanının qəbulundan əvvəl  beta blokeri və ya AV  zəiflədən başqa bir dərman verilsin.  
• Qulaqcıq fibrilyasiyasının kardioversiyası üçün  IC sinif dərmanının istifadəsi xəstəyə bu diaqnozlar qoyulubsa,əks göstərişlidir:  
  • miokard infarktı, sistolik ürək çatışmazlığı (sol mədəciyin boşalma fraksiyası <50%) və ya digər bəzi ağır struktur ürək xəstəlikləri  
    • sinus rejim disfunksiyası, ikinci və ya üçüncü dərəcəli AV blok (qoyulmayan kardiostimulyator)
    • geniş QRS kompleksi (mədə bloku)
    • Brugada sindromu və ya əgər
    • Aritmiya kəskin tac damar sindromu və ya ürək çatışmazlığının pisləşməsi ilə əlaqələndirilir.  
• Vernakalant  sürətli fəaliyyət üstünlüyünə malikdir. Yüngül ürək xəstəliklərində istifadə edilə bilir,  lakin  bu hallarda əks göstərişli olur:
  • ağır ürək çatışmazlığı (NYHA III – IV)
  • ağır aorta qapağının daralması 
  • keçən ay ərzində baş vermiş kəskin bir tac-damar sindromu
  • 100 mmHq-dən aşağı sistolik qan təzyiqi 
  • uzun QT intervalı (düzəldilməmiş QT> 440 ms), kəskin bradikardiya, sinus rejim disfunksiyası və ya ikinci və ya üçüncü dərəcəli kardiostimulyatorsuz AV bloku
• Vernakalantın ən çox yayılmış yan təsirlərinə müvəqqəti iştah pozuntuları, parestez, ürəkbulanma və asqırma daxildir.
  • Proaritmiyaya nadir rast olunur, çünki hərəkət əsasən qulaqcıqların elektrik fəaliyyətinə yönəldilir və QT intervalı əhəmiyyətli dərəcədə uzadılmır.
  • Digər kəskin yan təsirlər nadir hallarda olur, lakin hiperotoniya riski səbəbindən qan təzyiqini yoxlamaq lazım gəlir.
• Kəskin ürək qulaqcıqlarının fibrilyasiyasının farmakoloji kardioversiyası üçün amiodaronun effektliliyi dəyişkəndir və təsiri qulaqcıq fibrilyasiyasının kardioversiyası üçün istifadə olunan digər dərmanlarla müqayisədə daha yavaş başlayır.
• İbutilid qulaqcıqlar çırpıntısında yaxşı təsir göstərmək xüsusiyyətinə malik olur, lakin VT osteosintez riskini daşıyır və bu səbəbdən aritmiya üzrə təcrübəsi olan mütəxəssis həkimlərlə məsləhətləşmək lazım gəlir. 
• Digər müalicə yanaşmasına xəstədə aritmiya baş verən anda onun özünün antiaritmik dərman qəbul etməsi ("cibdə həb") daxildir. Bu tip terapiyaya başlamazdan əvvəl bir mütəxəssislə məsləhətləşməli və təyin olunan antiaritmik dərman tətbiq edilərək bir xəstəxanada ilkin uğurlu konversiya testi aparılmalıdır. Bu məqsəd üçün uyğun məhsul flekainid (300 mq p.o.) hesab olunur.
•                                                                       Qulaqcıq fibrilyasiyasının farmakoloji kardioversiya proseduru cədvəldə verilmişdir.  
•  

Qulaqcıq fibrilyasiyasının farmakoloji kardioversiya prosedurunun aparılması

Mümkün proaritmiyanı (defibrilator) müalicə etmək üçün adekvat monitorinq aparatlarının (məsələn, EKQ nəzarəti, qan təzyiqi qeydləri) və vasitələrin olmasını təmin etmək. Xəstəni EKQ monitoruna qoşmaq. Daxildən bir xətt qoymaq və infuziyaya başlamaq: məs. fizioloji salin məhlulu. Beta blokerini (və ya kalsium-kanal blokeri / diqoksin) tətbiq etməklə mədəcik tezliyini azaltmaq. Antiaritmik dərman qəbul etmək   Flekainid 1–2 mq/kq (maksimum 150 mq) daxilə infuziya ilə, 30 dəqiqə müddətində yaxud 300 mq ağız ilə vahid doza Propafenon 1–2 mq/kq (max 150 mq)  daxilə infuziya ilə, 30 dəqiqə müddətində yaxud 600 mq ağız ilə vahid doza "?> Vernakalant- 3 mq/kq (maksimum 339 mq) daxilə 10 dəq. müddətində infuziya ilə, digər dozanı ehtiyac olduqda 15 dəq sonra 2 mq/kq (max 226 mq) 10 dəq müddətində daxili infuziya ilə qəbul etmək ; Qulaqcıqlar çırpıntısının kardioversiyası üçün IC sinif dərman və ya vernakalant tətbiq etməmək. İbutilid qulaqcıq cırpıntısında effektli olur, lakin onun tətbiqi proaritmiya riskinə əsasən çoxlu sayda ehtiyat tədbirləri və davamlı monitorinqlər aparılmasını tələb edir. Proaritmik effektlər və ya bu cür təsirləri göstərən hər hansı bir dəyişiklik (məsələn, QRS müddətinin artması və ya QT intervalının uzadılması) aşkar edildikdə, dərman qəbulunu dərhal dayandırmaq . Sinus ritmi bərpa edilən kimi infuziyanı dayandırmaq. İstifadə olunan maddədən asılı olaraq, ən az 3-4 saat ərzində EKQ monitorinqini davam etdirmək və bundan sonra xəstə tam sağalsa evə buraxılmaq. Antiaritmik maddə qəbulu sinus ritmini bərpa etmirsə, başqa bir agentlə farmakoloji kardioversiyadan çox xəstəni elektrik kardioversiyasına yönləndirmək daha təhlükəsizdir.

Qulaqcıq fibrilyasiyasının  kardioversiyasında antikoaqulyasiya 

• Kəskin qulaqcıq fibrilyasiyasında  (müddət <48 saat) antikoaqulyasiyaya ehtiyac digər risk amillərindən asılı olur.
• Aşağı və ya orta dərəcəli riskli xəstələrdə (CHA2DS2-VASc ≤ 1) sinus ritmi antikoaqulyasiyadan qabaq bərpa edilə bilər. 
• • Yüksək riskli xəstələrdə (CHA2DS2-VASc ≥ 2), kardioversiyadan əvvəl bir antikoaqulyasiya təyin edilir. Varfarin istifadə edilərsə, xəstəyə əvvəlcə INR terapevtik həddə davam edən aşağı molekulyar ağırlıqlı heparin (LMWH) (bədən çəkisinə uyğunlaşdırılmış doza) verilir. Birbaşa antikoaqulyantlar istifadə edilərsə, LMWH-yə ehtiyac duyulmur.
• Naməlum müddətlii olan və ya 48 saatdan çox davam edən qulaqcıq fibrilyasiyası xəstələrində, kardioversiyanın aparılmasının vacib şərti
• • varfarin terapiyası ən az 3 həftə ərzində terapevtik həddə (INR ≥ 2) olmuşdur
  • xəstə ən azı 3 həftə fasiləsiz olaraq terapevtik dozada birbaşa antikoaqulyant (dabiqatran, apiksaban, edoksaban, rivaroksaban) qəbul edib
  • və ya transeozofaqial exokardiyoqrafiya (TOE) ilə heç bir ürəkdaxili tromb müəyyən edilməyib.
• Kardiyoversiyadan sonra antikoaqulyasiya terapiyası
• • Yüksək riskli xəstələr üçün (CHA2DS2-VASc ≥ 2) sinus ritmi dəstəklənsə belə, daimi antikoaqulyasiya terapiyası tövsiyə olunur.
  • Orta riskli xəstələr üçün (CHA2DS2-VASc = 1), digər risk amilləri (məsələn, siqaret çəkmə, dislipidaemiya və ya böyrək çatışmazlığı) mövcud olduqda onlara daimi antikoaqulyasiya terapiyası tövsiyə olunur.
  • Aşağı riskli xəstələrdə (CHA2DS2-VASc = 0) antikoaqulyant terapiyanın faydası o qədər azdır ki, kəskin qulaqcıq fibrilyasiyasının kardioversiyasından sonra o, tələb olunmur. Seçilmiş kardioversiyadan sonra antikoaqulyant terapiya ən azı 4 həftə davam edir.
• Qulaqcıq çırpıntının kardioversiyası üçün tövsiyələr qulaqcıq fibrilyasiyası ilə eynidir.

Ürək qulaqcıqlarının fibrilyasiyasının kardioversiyasında transoezofaqial exokardioqram (TOE) 

• Qulaqcıq çırpıntının müddəti bəlli deyilsə və ya 48 saatdan çox davam edirsə və xəstənin antikoaqulyant terapiyası aparılmır və ya terapevtik səviyyədə deyilsə, ağır simptomları olan xəstələr təcili transoezofaqial exokardioqrama (TOE) göndərilə bilər.
  • Yüksək riskli kəskin qulaqcıq çırpıntısı olan xəstələrdə olduğu kimi kardiyoversiyadan əvvəl birbaşa antikoaqulyant və ya LMWH-li varfarin başlanır.
• TOE tərəfindən ürəkdaxili tromb aşkar edilmədiyi təqdirdə, kardioversiya dərhal həyata keçirilə bilər.
• • Kardiyoversiyadan sonra antikoaqulyasiya terapiyası ən azı 4 həftə və ya xəstənin trombi xəstəliyinə meylli digər amillərdən asılı olaraq daimi şəkildə davam edir.
• TOE əsaslı kardioversiyanın üstünlüyü simptomların sürətlə yaxşılaşmasıdır. Bundan savayı, o, terapevtik yubanma qısaldıqca uğurlu kardioversiya şansını artıra bilər.

Müvafiq Mənbələr

• Digər Dəlillərin Xülasələri
• Klinik təlimatlar
• Ədəbiyyat