Qulaqcıqların fibrilyasiyasında antikoaqulyant terapiyası üçün göstərişlər və tətbiqi

Əsas məqamlar

• Antikoaqulyant terapiyası qulaqcıqların fibrilyasiyası (atrial fibrilyasiya, AF) olan pasiyentlərdə proqnozu  yaxşılaşdırması mübahisəsiz olaraq göstərilmiş yeganə müalicə formasıdır.  
• Uzun müddətli antikoaqulyant terapiyasından faydalanacaq pasiyentləri müəyyənləşdirmək və müalicə etmək klinik təcrübədə vacibdir.
• Birbaşa təsir göstərən antikoaqulyantlar (apiksaban, dabiqatran, edoksaban, rivaroksaban) və varfarin arasında seçim dərmanların faydaları və risklərini, eləcə də pasiyentin arzularını nəzərə alaraq fərdi qaydada edilməlidir. 

Ümumi məlumat

• AF pasiyenti kardiogen emboliyalara meylli edən ən vacib faktordur. AF zamanı qulaqcıqların nasos funksiyası qeyri-effektiv olur və qan qulaqcıqlarda yığılaraq pasiyenti kardiogen emboliyaya meylli edir. 
• Antikoaqulyasiya olmadan  AF-lı pasiyentlərdə embolik ağırlaşmaların illik rastgəlmə tezliyi təqribən 5%-dir. 
  •  Risk faktorlarından asılı olaraq AF  yaşa uyğun sinus rtimli nəzarət qrupu şəxsləri ilə müqayisədə baş beyin infarktının 2-7 dəfə artmış riskini daşıyır. Əgər pasiyentdə revmatik qapaq xəstəliyi varsa insult riski 17 dəfəyə qədər yüksəkdir.  
  • Tromboemboliyanın riski simptomatik və asimptom AF zamanı eyni dərəcədə yüksəkdir. 
  • Paroksizmal AF zamanı insultun riski daimi AF qədər yüksəkdir və eyni risk faktorları ilə əlaqəlidir."?>
  • İnsult riskinin bir qədər aşağı olması görünsə də paroksizmal AF və qulaqcıqların titrəməsi üçün müalicə təlimatları daimi AF üçün olanlarla eynidir. 
• Kardiogen emboliya ölümə, tibbi problemlərə və uzun müddətli əlilliyə səbəb olur.  
  • Bütün insultların orta hesabla 15-20%-i AF ilə əlaqəlidir və bunların ən azından yarısının səbəbi kardiogen emboliyalardır. Digər sistemli emboliyalar daha az məruzə edilmişdir.  

Antikoaqulyant terapiyası üçün göstərişlər

• Pasiyent AF ilə təqdim olunan zaman mütləq qaydada antikoaqulyasiya üçün ehtiyac həmişə qiymətləndirilməlidir. 
  • Varfarin plasebo ilə müqayisədə insult riskini 60%-dən artıq aşağı salır.  
  • Birbaşa təsirli antikoaqulyantlar (apiksaban, dabiqatran, edoksaban, rivaroksaban) ən azından varfarin qədər effektivdir.
  • Aspirinin effektivliyi varfarin və birbaşa təsirli antikoaqulyantlarla müqayisədə ifadə olunmuş dərəcədə aşağıdır.   
• Antikoaqulyasiya üçün ehtiyacın qiymətləndirilməsi fərdi olaraq pasiyentin tromboemboliya və qanaxma riskləri əsasındadır. 
• Tromboemboliya üçün risk stratifikasiyasına görə modifikasiya edilmiş "CHA₂DS₂-VASc" balının (cədvəl )"?>,  qanaxma riskinin qiymətləndirilməsi  üçün isə "HAS-BLED" balının istifadə olunması (table )"?> tövsiyə olunur. 
• Risk balı əsasında antitrombotik dərman vasitəsinin seçimi barədə tövsiyə şəkildə təqdim olunur.
  • Hətta əgər qanaxma riski azca qalxsa da yüksək risk qarşısında olan pasiyentlər üçün ("CHA₂DS₂-VASc" ≥ 2) antikoaqluyasiya  həmişə  göstərişdir. 
  • Mötədil riskli pasiyentlərdə ("CHA₂DS₂-VASc" = 1) antikoaqulyasiya üçün ehtiyac fərdi olaraq qiymətləndirilir.
    • Əgər pasiyentdə həmçinin, digər risk faktorları da varsa antikoaqulyasiya tövsiyə olunur (aşağıda baxın )
    • Əgər qanaxma riski yüksəkdirsə ("HAS-BLED" ≥ 3) antikoaqulyasiya istifadə edilməməlidir. 
    • Pasiyentin arzusuna əsasən, xüsusilə əgər müalicənin tətbiqi çətindirsə və tək risk faktorunun qayğısına yaxşı qalınırsa (məsələn, yaxşı idarə edildikdə arterial hipertenziyanın cüzi əhəmiyyəti var) antikoaqulyasiya buraxıla bilər. 
  • Antikoaqulyasiya mötədil riskli pasiyentlər üçün ("CHA2DS2-VASc" = 1) tövsiyə edilir, lakin pasiyentin arzusuna əsasən əgər qanaxma riski yüksəkdirsə ("HAS-BLED" ≥ 3), müalicənin həyata keçirilməsi çətindirsə, tromboemboliyaların riski, məsələn, arterial hipertenziyanın yaxşı idarə edilməsi ilə azalıb və pasiyentdə heç bir digər daha az əhəmiyyətli risk faktoru yoxdursa  (aşağıda baxın) antikoaqulyasiya buraxıla bilər."?>
  • Əldə edilmiş fayda mümkün zərərlərdən aşağı olduğu üçün aşağı risk qarşısında olan pasiyentlər üçün ("CHA₂DS₂-VASc" =0) antikoaqulyasiya göstəriş deyil.  
• Bal qiymətləndirməsində tromboembolik hadisələr üçün nəzərdən keçirilməyən çox yüksək risk faktorları bunlardır: 
  • mitral stenoz
  • ürək qapaqlarının protezləri.
• Digərlərinin arasında daha az əhəmiyyətli risk faktorları tütünçəkmə, hiperxolesterolemiya və böyrək çatışmazlığıdır. Peysmeyker (kardiostimulyator) qurğusu olan pasiyentlərdə davamlı ventrikulyar peysinq tromboemboliya riskini artıra bilər.  

Modifikasiya edilmiş CHA₂DS₂-VASc  balı ilə tromboemboliya riskinin qiymətləndirilməsi. Mənbə: Qulaqcıqların fibrilyasiyası üzrə Cari Tibbi Qayğı Təlimatı (Finlandiya, 2017).

Risk faktoru		Xallar
Yaş ilə 1 və ya 2 bal verildiyindən maksimum bal 9-dur. Bal əsasında antitrombotik terapiyanın seçimi üzrə tövsiyə şəkildə təsvir edilmişdir "?> "?>. Qırmızı rənglə qeyd edilmiş risk faktorlarına təsir göstərilə bilməz, lakin digər faktorlarla əlaqəli risklər bu faktorların yaxşı idarə edilməsi ilə azaldıla bilər.  * Əvvəllər keçirilmiş miokard infarktı, koronar arteriya xəstəliyi, aorta qövsündə plaklar və ya ağır periferik arteriya xəstəliyi
Durğunluq ürək çatışmazlığı		1
Arterial hipertenziya		1
Yaş2 ≥ 75 yaş		2
Şəkərli diabet		1
Əvvəllər insult və ya tranzitor işemik həmlə 2		2
Vaskulyar xəstəlik*		1
65–74 yaş		1
Qadın cinsinə mənsubiyyət, yaş ≥ 75 olduqda		1

"HAS-BLED" balı vasitəsi ilə qanaxma riskinin qiymətləndirilməsi. Hər bənd 1 xalla təmin edir. Əgər ümumi bal ən azından 3-dürsə qanaxma riski yüksəkdir. Mənbə: Qulaqcıqların fibrilyasiyası üzrə Cari Tibbi Qayğı Təlimatı  (Finlandiya, 2017).

Risk faktoru		Xallar
Qırmız rənglə qeyd edilmiş risk faktorlarına təsir göstərilə bilməz, lakin digər risk faktorları ilə əlaqəli risk bu faktorların yaxşı idarə edilməsi ilə azlaldıla bilər. Əgər ümumi bal ən azından 3-dürsə qanaxma riski yüksəlmişdir. * Xərçəng, anemiya, trombositopeniya, trombosit disfunksiyası, daha əvvəllər qanaxmanın olması
Arterial hipertenziya	160 mm c. süt-dan çox	1
Qaraciyərin və ya böyrəklərin qeyri-normal funksiyası	Qaraciyərin və ya böyrəklərin ağır çatışmazlığı	1, hər biri üçün
İnsult	Əvvəllər keçirilmiş insult	1
Qanaxma	Qanaxma diatezi *	1
Labil BNN	BNN dəyərlərinin fluktuasiyası	1
Yaşlı şəxslər	65-dən yuxarı yaş	1
Dərmanlar və ya alkohol	Qanaxma riskini artıran dərman vasitəsi və ya alkaholun izafi ifadəsi	1, hər biri üçün

Antikoaqulyant terapiyasının tətbiqi

• AF zamanı antikoaqulyant terapiyasının məqsədi arterial trombların profilaktikasının hədəfi olan trombositlərin adhezivliyindənsə trombinin fəallaşması və fibrin yaranmasına təsir göstərməklə qanın  laxtalanmasının qarşısını almaqdır. 
• Antikoaqulyant terapiyası aparılmazdan öncə aşağıdakılar edilməlidir: 
  • pasiyentdə antikoaqulyasiyaya və ya konkret bir vasitəyə qarşı əks-göstərişin qeyri-mövcudluğuna əmin olunmalıdır.  
  • qanaxma riskinin artıb-artmaması, arterial təzyiq, eləcə də böyrək və qaraciyərin funksiyası yoxlanılmalıdır. "CHA₂DS₂-VASc" balı, antikoaqulyant terapiyasına dair göstərişlər xüsusilə ehtiyatlı qiymətləndirməni tələb edir."?>
• Tövsiyə edilən laborator analizlər bunlardır: qanın ümumi analizi (Hb, trombositlərin sayı), kreatinin (hesablanmış yumaqcıqların filtrasiya sürəti -YFS), ALT (alanintransferaza) və BNN (beynəlxalq normalaşdırılmış nisbət). 
• Antikoaqulyant terapiyası aşağıdakı hallardan birində tamamilə əks-göstəriş ola və ya onun tətbiqi xüsusi diqqət tələb edə bilər:
  • əhəmiyyətli qanaxmanın riski tromboemboliyadan daha böyükdür
  • dərman vasitəsinin istifadəsinə nəzarət (məsələn, sahə tibb bacısı tərəfindən) edilə bilməyən vəziyyətlərdə unutqanlıq və dərman vasitəsi qəbuluna riayət etməmək 
  • alkohol sui-istifadəsi 
  • anamnezdə baş beynə qansızmanın olması 
  • yaxın zamanlarda və ya təkrarlanan qanaxmalı peptik xora 
  • həzm və ya sidik traktında neoplazm 
  • pasiyenti qanaxmaya meylli edən digər vəziyyətlər
  • klinik əhəmiyyətli dərman qarşılıqlı təsirləri
  • allergiya və ya dərman vasitəsinə digər bir spesifik əks-göstəriş (çox zaman əvəzinə başqa bir dərman vasitəsi istifadə edilə bilər).
• İrəliləmiş yaş antikoaqulyasiya üçün əks-göstəriş olmayaraq əksinə, tromboz riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Bununla birlikdə, artıq bir sıra dərmanları (qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərmanlar!) istifadə edən yaşlıları müalicə edərkən xüsusi diqqətli olmaq lazımdır. 
• Birbaşa təsirli antikoaqulyantları istifadə edən zaman qanın laxtalanmasına nəzarət üçün müntəzəm testlər lazım deyil (varfarindən fərqli olaraq), lakin böyrək funksiyası (hesablanmış YFS) və qanın ümumi analizi müntəzəm qaydada yoxlanılır.  
• Əgər pasiyentdə ağır mitral stenoz və ya mexaniki protez qapaq varsa birbaşa təsirli antikoaqulyantlar əks-göstərişdir.
  • Adətən dərman vasitələri ürəyin digər qapaq xəstəliklərində və ya bioloji protez qapaqlı pasiyentlərdə istifadə edilə bilər.
• Əgər pasiyentdə ağır mitral stenoz və ya protez qapaq varsa birbaşa təsirli antikoaqulyantlar əks-göstərişdir. Onlar ürəyin digər qapaq xəstəliklərində istifadə edilə bilər.  
• Koronar arteriyaların xəstəliyində (ürəyin işemik xəstəliyi) yalnız varfarin və ya  birbaşa təsirli antikoaqulyantın istifadəsi həm atrial fibrilyasiya, həm də arterial xəstəlik ilə əlaqəli hadisələrin qarşısını almaq üçün kifayət olub aspirin və klopidoqrel və ya  P2Y₁₂ reseptorunun digər antaqonisti ilə kombinə olunmuş istifadəsi adətən göstəriş deyil. 
  • Kombinə olunmuş istifadə qanaxma riskini artırır, lakin okklyuziyaları azaltmır.  
  • İstisnalara kəskin koronar sindrom və koronar balon angioplastikası (müvəqqəti kombinə edilmiş istifadə) daxildir. 
•  

Aspirin. İnsultun qarşısının alınmasında aspirinin effektivliyi varfarin və birbaşa təsirli antikoaqulyantlardan əhəmiyyətli dərəcədə aşağıdır. Buna görə də aspirin AF olan yüksək və ya mötədil riskli pasiyentlərdə trombozun qarşısının alınmasında tövsiyə edilmir. Aspirinin effektivliyi (plasebo ilə müqayisə etdikdə insult riskində təqribən 20% azalma) kifayət deyil və qanaxmaların riski peroral antikoaqulyant terapiyası ilə təqribən eynidir. Aşağı riskli pasiyentlərdə isə qanaxma və digər xoşagəlməz effektlərin riski əldə edilmiş faydaları üstələyir. Peroral antikoaqulyantlar başlandıqda adətən aspirin dayandırılmalıdır. Yanaşı olaraq istifadə qanaxma riskini artırır, lakin trombozun rastgəlmə tezliyini azaltmayacaq. Mitral qapaq protezinin mövcudluğu (daimi istifadə) və balon dilatasiyasından bərpa (müvəqqəti istifadə) istisnadır və bu hallarda aspirin üstəgəl varfarin istifadəsi tövsiyə edilir. "?>

ADF P2Y12 reseptorunun antaqonistləri.  Klopidoqrel və P2Y12 reseptorunun digər antaqonistləri AF olan pasiyentlərdə bu tromboemboliyaların profilaktikasında bu göstərişə görə tədqiq edilmədiyi üçün istifadə edilməməlidir. Klopidoqrel üstəgəl aspirinin kombinasiyası insultun profilaktikasında təkcə aspirindən daha effektivdir. Lakin bu kombinasiyasının effekti peroral antikoaqulyant terapiyaya nisbətən aşağı və qanaxma riski yüksək olduğundan tövsiyə edilmir. "?>

Varfarin. Bir ölümcül ağırlaşmadan qaçınmaq üçün risk faktorlarından asılı olaraq 15-200 pasiyent mütləq bir il ərzində varfarinlə müalicə edilməlidir (şəkil ). Varfarin terapiyası ərzində BNN dəyərlərinin müntəzəm monitorinqi vacibdir. Hədəf BNN dəyərləri 2–3-dür. Əgər BNN dəyərləri daha aşağıdırsa terapevtik effekt optmal dərəcədə deyil və daha yüksək dəyərlər isə qanaxma riskini artırır. Müalicə başlanılan zaman BNN tez-tez yoxlanılır. Lakin terapevtik səviyyə stabilləşdikdən sonra BNN dəyərləri adətən ayda bir dəfə analiz edilir. Pasiyentin dərman vasitələri və ya vəziyyəti dəyişildikdə daha tez-tez yoxlamalar göstərişdir.  Yaxşı terapevtik nəzarət üçün ön şərt BNN dəyərlərinin ən azından zamanın 70%-də terapevtik intervalda (terapevtik intervalda olma müddəti - time in therapeutic range, TTR > 70%) olmasıdır. Stabil koronar arteriya xəstəliyində təkcə varfarin həm AF, həm də arterial xəstəlik ilə əlaqəli hadisələrin qarşısının alınmasında kifayətdir və aspirinin bu rejimə əlavəsi adətən lazım deyil. "?>

Dabiqatran

• Dabiqatran trombinin birbaşa inhibitorudur. AF ilə əlaqəli tromboembolik hadisələrin qarşısının alınması baxımından onun effekti ən azından varfarin qədərdir. 
• AF zamanı tromboembolik hadisələrin qarşısının alınmasında tövsiyə edilən doza 150 mq gündə 2 dəfədir.  
• Aşağıdakı hallarda dozanın azalması (110 mq gündə 2 dəfə) göstərişdir:
  • yaşı 80-dən çox olan pasiyentlərdə  
  • verapamil istifadə edən pasiyentlərdə 
  • "HAS-BLED" balı ≥ 3 olduqda 
  • kreatinin klirensi (hesablanmış YFS ) 30–50 ml/min olduqda.
• Dabiqatran üçün əks  göstərişlər. Hiperhəssaslıq. Ağır qapaq qüsuru (süni qapaq, mitral stenoz). Qanaxma riskinin tromboemboliya riskini üstələməsi. Hesablanmış YFS  < 30 ml/dəq. ALT miqdarının normal intervalın yuxarı limitindən 2 dəfə çox olması. Qüvvətli P-qlikoprotein inhibitorlarının  (sistemli qəbul edilən  ketokonazol, siklosporin, itrakonazol və takrolimus) and dronedaron vasitəsinin birgə istifadəsi."?>
  • Dispepsiya tipik xoşagəlməz effektdir. .Mədə turşusunun sekresiyasını azaldan dərmanlar dabiqatranın absorbsiyasını 30%-ə qədər azaldır.
  • Təxiərsalınmaz vəziyyətlərdə (məsələn, ağır qanaxma, təxirə salınmaz cərrahiyyə) dabiqatrannın effekti spesifik antidot (idarusizumab) ilə geri qaytarıla bilər.

Apiksaban

• Apiksaban X faktorun inhibitorudur. İnsultin qarşısının alınması baxımından onun təsiri  varfarinin effektinə ən azınndan bərabərdir.
• AF ilə əlaqəli tromboemboliyaların qarşısının alınmasında tövsiyə edilən doza gündə 2 dəfə 5 mq-dır. 
• Aşağıdakı vəziyyətlərdən ikisi və daha artığı olduqda doza azaldılmalıdır (2,5 mq gündə 2 dəfə):
  • yaşı 80-dən çox olan pasiyentlərdə
  • çəkisi 60 kq və ya daha az olan pasiyentlərdə
  • hesablanmış YFS 15–49 ml/dəq olduqda (YFS kalkulyatoru ), pasiyentin çəkisi 60 kq-dan az olarsa."?>
    • kreatinin ≥ 133 µmol/l

Edoksaban

• Edoksaban X faktorun inhibitorudur. İnsultin qarşısının alınması baxımından onun effekti ən azından varfarinin təsiri qədərdir.
• AF ilə əlaqəli tromboemboliyaların qarşısının alınmasında tövsiyə edilən doza gündə 60 mq-dır. 
• Aşağıdakı hallarda doza azaldılmalıdır (gündə bir dəfə 30 mq): 
  • hesablanmış YFS 15–49 ml/dəq olduqda (YFS kalkulyatoru )
  • pasiyentiin çəkisi 60 kq-dan az olduqda.

Rivaroksaban

• Rivaroksaban X faktorun birbaşa inhibitorudur. İnsultun qarşısının alınması baxımından onun effekti varfarinin təsirinə bərabərdir.  
• AF zamanı tromboembolik hadisələrin qarşısının alınmasında tövsiyə edilən doza gündə bir dəfə 20 mq-dır. Hesablanmış YFS 15–49 ml/dəq (YFS kalkulyatoru ) olduqda dozanın azaldılması (gündə 1 dəfə 15 mq) tövsiyə edilir. 
• Rivaroksaban üçün böyük əks-göstərişlər. Hiperhəssaslıq. Ağır qapaq qüsurları (süni qapaq, mitral stenoz). Qanaxma riskinin tromboemboliya riskini üstələməsi. Hesablanmış YFS  < 15 ml/dəq. Ağır qaraciyər xəstəliyi. Qüvvətli CYP3A4 və P-qlikoprotein inhibitorlarının yanaşı təyini. Kiçik qanaxma ən tipik xoşagəlməz effektdir."?>

Apiksaban. Apiksaban X faktorun inhibitorudur. İnsultn qarşısının alınması baxımından onun effekti ən azından varfarinin təsirinə bərabərdir. AF ilə əlaqəli tromboembliyaların qarşısının alınmasında tövsiyə edilən doza gündə 2 dəfə 5 mq-dır. Yaşı 80-dən çox olan pasiyentlərdə, hesablanmış YFS 15–49 ml/dəq  (YFS kalkulyatoru ) olduqda, pasiyentin çəkisi 60 kq-dan az olduqda dozanın azaldılması (2,5 mq gündə 2 dəfə) nəzərdən keçirilməlidir. Ən vacib əks-göstərişlər. Hiperhəssaslıq. Ağır qapaq qüsuru (süni qapaq, mitral stenoz).  Qanaxma riskinin tromboemboliya riskini üstələməsi. Hesablanmış YFS < 15 ml/dəq. Ağır qaraciyər xəstəliyi. Qüvvətli CYP3A4 və P-qlikoprotein inhibitorlarının yanaşı təyini. Kiçik qanaxma ən tipik xoşagəlməz effektdir."?>

Varfarin

• Bir ölümcül ağırlaşmadan qaçınmaq üçün risk faktorlarından asılı olaraq 15-200 pasiyent mütləq bir il ərzində varfarinlə müalicə olunmalıdır (şəkil ).
• Varfarin terapiyası ərzində BNN dəyərlərinin müntəzəm monitorinqi vacibdir.
  • Hədəf BNN 2–3-dir. Əgər BNN dəyərləri daha aşağıdırsa terapevtik effekt optimal deyil və daha yüksək dəyərlər qanaxma riskini artırır.
  • Müalicə başlanan zaman BNN tez-tez yoxlanılır. Lakin terapevtik səviyyə stabilləşəndən sonra yoxlamalar adətən təqribən ayda bir dəfə aparılır. Əgər pasiyentin dərman vasitələri və ya vəziyyəti dəyişilirsə daha tez-tez yoxlamalar göstərişdir.   
  • Hədəf BNN dəyərlərinin zamanın ən azından  80%-i ərzində terapevtik intervalda olmasıdır (terapevtik intervalda olma müddəti- time in therapeutic range, TTR > 80%).

Aspirin və digər antirombositar dərmanlar 

• Aspirin, klopidoqrel və P2Y₁₂ reseptorunun diqər antaqonistləri atrial fibrilyasiyalı pasiyentlərdə trombozun qarşısının alınması üçün təklikdə istifadə edilməməlidir. 
  • Yüksək və ya mötədil riskli pasiyentlərdə effektivlik kifayət deyil və qanaxmanın riski təqribən peroral antikoaqulyant terapiya ilə olduğu kimidir.
  • Aşağı riskli pasiyentlərdə qanaxma və digər xoşagəlməz effektlərin riski əldə edilmiş faydaları üstələyir. 
• Qanaxma riskini artırdığından, lakin trombozun rastgəlmə tezliyini azaltmadığından antirombositar dərmanların və antikoaqulyantların birgə istifadəsindn qaçınılmalıdır.
  • Varfarin və ya birbaşa təsirli antikoaqulyantlar başlanıdıqda adətən antitrombositar dərmanlar dayandırılmalıdır.
  • Mitral qapağın protezinin mövcudluğu (varfarin üstəgəl aspirinin daimi istifadəsi) istisnadır.
  • Müvəqqəti yanaşı istifadə (ikili və ya üçlü terapiya kimi adlandırılan) kəskin koronar sindrom zamanı və koronar arteriyaların balon dilatasiyası fonunda göstərişdir.

Birbaşa təsirli antikoaqulyant və varfarin arasında seçim 

• Birbaşa antikoaqulyantlar və varfarin arasında seçim müxtəli vasitələrlə bağlı fayda və riskləri, həmçinin pasiyentin istəklərini diqqətə alaraq fərdi qaydada aparılır (cədvəl X"?>).
  • Birbaşa təsirli antikoaqulyantlar bir-biri ilə müqayisə olunmamışdır. Məhz bu səbəbdən klinik təlimatlar onların bir-birindən üstün olmaları üzərində dayanmır.   
  Birbaşa təsirli antikoaqulyanlarla kəllədaxili qansızmaların rastgəlmə tezliyi varfarinə nisbətən daha aşağıdır, lakin qanaxma riski tromboemboliya riskini üstələdikdə hətta onlar da göstəriş deyil. Birbaşa təsirli antikoaqulyantlar əmək fəaliyyəti ilə məğul pasiyentlər üçün rahat olduğu halda yaşlılar və çoxsaylı tibbi problemləri olanlar BNN monitorinqi ilə əlaqədar olaraq tibb xidməti ilə müntəzəm təmaslardan faydalana bilərlər. Birbaşa təsirli antikoaqulyantlar protez qapağı, mitral stenozu və ya ağır böyrək çatışmazlığı olan pasiyentlərdə əks-göstəriş olduğu halda varfarin bu pasiyentlərdə istfadə edilə bilər."?>

Birbaşa təsirli antikoaqulyantların varfarin ilə müqayisədə faydaları və çatışmazlıqları.  Mənbə: Qulaqcıqların fibrilyasiyası üzrə Cari Tibbi Qayğı Təlimatı  (Finlandiya, 2017).

Faydalar
Daha az kəllədaxili qansızmalar
Sabit dozalar və doza-effekt münasibətlərinin  öncədən daha asan proqnozlaşdırılması
K vitamininin qəbulunda (qidalanma) dəyişkliklər  effekti dəyişdirmir
Dərmanlarla daha az qarşılıqlı təsirlər
Dərman effektinin müntəzəm monitorinqi üçün heç bir ehtiyac yoxdur (tətbiq etmək daha asan və daha rahatdır)
Əhəmiyyətli çatışmazlıqlar
Mitral stenozu olan pasiyentlərdə və mexaniki protez qapaqları olan pasiyentlərdə əks-göstərişdir.
Ağır böyrək çatışmazlığı olan pasiyentlərdə əks-göstərişdir (daha yüngül hallarda dozalar azaldıla bilər)
Nəzərdən keçirilməli digər cəhətlər
Monitorinq üsullarının daha pis mövcudluğu (ehtiyac olduqda dərman təsirinin və dərman qəbuluna riayətin təqibi daha çətindir)
Pasiyentin yaşı və çəkisi bəzi preparatların dozasına təsir göstərir
Qanaxmadan başqa digər xoşagəlməz təsirlər (məsələn, dispepsiya) daha çox rast gəlinir.
Spesifik antidot yalnız dabiqatran üçün mövcuddur.
Qiymət
İstifadə ilə bağlı qısa müddətli təcrübə

• Birbaşa təsirli antikoaqulyant vasitəsi müalicəyə daha yaxşı riayət, təhlükəsizlik və rahatlıq faydalarına görə aşağıdakı hallarda birincili seçimdir: 
  • qısa müddətli müalicə üçün,  məsələn, kardioversiya və ya ablasiya terapiyası ilə əlaqədar (varfarin ilə terapevtik nəzarətin və antikoaqulyasiyanın effektiv dərəcəsinin əldə edilməsi ləngdir)
  • kəllədaxili qanaxmanın artmış riski olan pasiyentlər üçün (varfarinə nisbətən daha az kəllədaxili qansızmalara səbəb olur) 
  • əksər yeni pasiyentlər üçün (dərman maddəsi başlanmazdan öncə müalicəyə riayət edilməsi yoxlanılmalıdır ).
• Varfarinin ən əhəmiyyətli üstünlüyü bu vasitənin həmçinin, mexaniki protez qapaq, mitral stenoz və ya ağır böyrək çatışmazlığı olan pasiyentlərdə də istifadə edilə bilməsidir. 
• Uzun müddətli müalicə zamanı yaxşı balanslaşdırılmış varfarin terapiyası davam edilə bilər, lakin aşağıdakı hallarda birbaşa təsirli antikoaqulyanta dəyişdirmək göstərişdir: 
• • varfarin allergiyaya səbəb olur və ya başqa cəhətdən uyğun deyil
  • BNN monitorinqi mümkün deyil
• Əgər "TTR" (time in therapeutic range - terapevtik intervalda olma müddəti) < 80%-dirsə müalicənin pis balanslaşmasının səbəbi axtarılmalıdır və birbaşa təsirli antikoaqulyanta dəyişdirməni ilə  və ya varfarin terapiyasının intensviləşdirilməsi ilə vəziyyətin korreksiya edilə bilməsinin mümkünlüyü qiymətləndirilməlidir.
• Əgər yaxşı qurulubsa varfarin terapiyasını dəyişdirmək üçün heç bir ehtiyac yoxdur. Lakin allergiya, BNN nəzarətinin mümkün olmaması, müalicəyə yaxşı riayət edilməsinə baxmayaraq  "TTR" &lt; 70%  olması səbəbindən varfarin müalicəsini davam etmək mümkün olmadıqda birbaşa təsirli antikoaqulyanta cəld dəyişmək göstərişdir. Birbaşa təsirli antikoaqulyantlar bir-biri ilə müqayisə edilməmişdir və hal-hazırda onların arasında seçimlə bağlı məsləhət vermək mümkün deyil. 

Qulaqcıq artımının okklyuziyası

• Əgər hemorragik ağırlaşmalar səbəbindən antikoaqulyant terapiyası seçim deyilsə yüksək riskli pasiyentlərdə qulaqcıq artımının cərrahi və ya perkutan transkateter okkyuziyası nəzərdən keçirilə bilər. 
  • Tromboembolik serebral hadisələrin profilaktikası baxımından perkutan yerləşdirilmiş qurğunun effektivliyinin varfarin terapiyasına bərabər olması görünür. 
• Qulaqcıq artımının cərrahi qapanması və ya xaric edilməsi ürəyin digər cərrahiyyəsi ilə yanaşı olaraq nəzərdən keçirilə bilər.

Kəskin AF üçün kardioversiya zamanı antikoaqulyasiya

• Həmçinin, antikoaqulyant terapiyası kəskin AF hücumunun (davam müddəti 48 saatdan az olan) müalicəsində də vacibdir; təfərrüatlar üçün "Qulaqcıqların kəskin fibrilyasiyasının idarə olunması məqaləsinə baxın.
  • Sinus ritmi yalnız aşağı-mötədil riskli ("CHA₂DS₂-VASc" ≤ 1) pasiyentlərdə öncədən antikoaqulyasiya edilmədən bərpa oluna bilər. 
  • Yüksək-riskli pasiyentlərdə ("CHA₂DS₂-VASc" ≥ 2) kardioversiyadan mütləq öncə ya düzünə təsirli antikoaqulyant vasitəsi ilə, ya da varfarin ilə terapiya başlanılmalıdır. Əgər varfarin seçilibsə pasiyentə həmçinin  BNN terapevtik diapozonda olana qədər bədən çəkisinə uyğunlaşdırılmış dozada aşağı molekulyar çəkili heparin təyin edilir. 
• Əgər AF-nin davam müddəti > 48 saatdırdsa və ya naməlumdursa aşağıdakılar olmadan kardioversiya qətiyyən aparılmamalıdır: 
  • varfarin müalicəsi ən azından 3 həftə ərzində terapevtik intervaldadır (BNN ≥ 2,0) və ya
  • pasiyent tövsiyə olunmuş dozalarda birbaşa antikoqulyant vasitəsini ən azından  3 həftə ərzində davamlı olaraq istifadə edir və ya 
  • transezofageal exokardioqrafiya müayinəsi ilə ürəkdaxili tromblar istisna edilmişdir (baxın ).

Müvafiq resurslar 

• Koxran icmalları 
• Klinik təlimatlar
•  Ədəbiyyat 

Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37(38):2893-2962. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015;17(10):1467-507.