Bariatrik cərrahiyyə (mədə kiçiltmə əməliyyatı)

 Əsasları

• Bariatrik cərrahiyyə artıq çəkidən ciddi şəkildə əziyyət çəkən xəstələr üçün həyat tərzində aparılan dəyişiklikləri dəstəkləmək və çəki azaldılması nəticələrinin davamlılığını artırmaq məqsədilə nəzərdən keçirilə bilər.
• Bariatrik cərrahi əməliyyatların uzunmüddətli nəticələri adətən ənənəvi üsullarla əldə edilənlərlə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə yaxşı olur.
• Bariatrik cərrahi əməliyyatlardan əldə edilmiş ən böyük faydalara piylənmə ilə əlaqəli olaraq meydana gəlmiş xəstəliklərin aradan qaldırılması və bu kimi xəstəliklərin daha asan müalicə edilə bilinməsi, eləcə də həyat keyfiyyətində gözlə görülən dəyişikliklərin hiss edilməsi aid edilir.
• Ən geniş yayılmış metodlar mədə bandajı və mədənin boruvari rezeksiyası (Sleeve gastrectomy) sayılır.
• Cərrahi əməliyyat bir müalicə variantı olaraq bədən çəkisi indeksi (BMİ-BÇİ) 40 kq/m² -dan daha yüksək olan xəstələrdə, həmin xəstələrin daha əvvəl çəkiyə nəzarət qrupu proqramında uğurla iştirak etməsi şərtilə nəzərdən keçirilə bilər.
• Əməliyyat həmçinin  piylənmənin tip 2 diabetlə bərabər inkişaf etdiyi zaman və ya hipertenziya, ciddi yuxuda apnoe tutmaları (tənəffüs hərəkətlərinin qısamüddətli dayanması) (CPAP terapiya- hava yollarına davamlı müsbət təzyiq) və ya sümük - əzələ sisteminin ağır xəstəlikləri zamanı bədən çəkisi indeksi (BMİ-BÇİ) 35-40 kq/m² olan xəstələr üçün də nəzərdən keçirilə bilər.

Cərrahi əməliyyatın növləri

Mədə şuntlama (Gastric bypass)

• Ən çox tətbiq edilən bariatrik əməliyyat növüdür.
• Demək olar ki, bütün mədə, onikibarmaq bağırsaq və nazik bağırsağın proksimal hissəsinin təqribən 1 m-i şuntlanır.
• Qida mədənin yuxarı hissəsindən öd və mədəaltı vəzi şirəsi ilə qarışa biləcək nazik bağırsağa keçir.
• Mədə şuntlama əməliyyatı laparoskopik prosedur kimi həyata keçirilir və əməliyyatı təcrübəli cərrah icra edərsə 1.5 saat çəkir.
• Əməliyyatdan sonra mədəyə, onikibarmaq bağırsağa və ya öd və ya mədəaltı vəzi yollarına daxil olmaq və ya onları görüntüləmək məqsədilə normal endoskopik prosedurlar və ya kontrast müayinələr tətbiq edilməməlidir.
• Qidanın bağırsaq daxilinə sürətli keçidi karbohidratların absobsiyasını sürətləndirə bilər və qan şəkəri səviyyəsində əsaslı dəyişikliklərin yaranmasına səbəb ola bilər.

Mədə bandajı. Şişirilə bilən maye tərkibli silikon bandaj (təxminən barmaq qalınlığı qədər) mədənin yuxarı hissəsinin ətrafında yerləşdirilir. Bandaj qarın boşluğu divarına ilişdirilmiş inyeksiya sahəsinə (rezervuar) birləşdirilən əlaqələndirici boruya malik olur. Bandajın gərilmə dərəcəsini rezervuardakı mayeni artırıb azaltmaqla tənzimləmək mümkündür. Uzunmüddətli çəki itkisi zamanı əldə edilən nəticələr mədə əməliyyatı daxil olmaqla digər tip əməliyyatlarla əldə edilən nəticələrə nisbətən daha aşağı olur.  

Mədənin boruvari rezeksiyası (Sleeve gastrectomy)

• Getdikcə bariatrik cərrahiyyənin geniş yayılmış növlərindən olmağa başlayır.
• Prosedur laparoskopik yolla icra edilir və əməliyyat zamanı mədənin geniş bir hissəsi kənarlaşdırılır. Açıq şaquli kənarlar yenidən birləşdirilərək qolşəkilli boru formasını alır.
• Qida normal olaraq mədədən onikibarmaq bağırsağa keçir.
• Mədənin saxlanılmış hissəsi 100 - 200 ml həcminə malik olur, yəni bu o deməkdir ki, əməliyyatdan sonra yalnız bu həcmdə qida qəbul etmək mümkün olur.
• Uzun vadəli nəticələri göstərəcək elmi məlumatlar hələki məhdud saydadır. 2 il ərzində aparılan təkrari müayinələr zamanı çəki itirilməsinin nəticələrinin mədə şuntlama (Gastric bypass) əməliyyatının nəticələri qədər uğurlu olduğu müəyyən edilmişdir.

Mədə bandajı

• Şişirilə bilən maye tərkibli silikon bandaj (təxminən barmaq qalınlığı qədər) mədənin yuxarı hissəsinin ətrafında yerləşdirilir.  Bandaj qarın boşluğu divarına ilişdirilmiş inyeksiya sahəsinə (rezervuar) birləşdirilən əlaqələndirici boruya malik olur.
• Bandajın gərilmə dərəcəsini rezervuardakı mayeni artırıb azaltmaqla tənzimləmək mümkündür.
• Uzunmüddətli çəki itkisi zamanı əldə edilən nəticələr mədə əməliyyatı daxil olmaqla digər tip əməliyyatlarla əldə edilən nəticələrə nisbətən daha aşağı olur və ağırlaşmaların meydana gəlməsi səbəbilə adətən qolu kənarlaşdırmaq ehtiyacı duyulur.
• Günümüzdə nadir hallarda tətbiq edilir.

Əməliyyata olan göstərişlər

• Piylənmənin davam etmə müddətinin 5 ildən daha artıq olması.
• Xəstənin yaşı 20 ilə 60 arası olduqda. Bariatrik cərrahiyyəyə aid məlumatlar əsasən bu yaş qrupuna aiddir. Yaşın üst limiti dəyişkən olur və buna xəstənin sağlamlığının ümumi vəziyyəti təsir edir.
• Əməliyyatdan əvvəl xəstə çəkinin idarə edilməsinə dair qrup proqramında uğurla iştirak etsə də (çəki itkisi >7 kq) nəticə hədəfdə tutulmuş çəkiylə müqayisədə yetərli olmamış və ya müalicədən sonra itirilmiş olması.
• BMİ (BÇİ) 40 kq/m² -dən yuxarı olması.
  • Əməliyyat həmçinin aşağıda qeyd edilən xəstəliklərdən əziyyət çəkən, bədən çəkisi indeksi (BMİ-BÇİ) 35 - 40 kq/m² olan xəstələr üçün də nəzərdən keçirilə bilər.
    • tip 2 diabet
    • CPAP (hava yollarına davamlı müsbət təzyiq) terapiyasının tələb olunduğu yuxuda apnoe tutmaları (tənəffüs hərəkətlərinin qısa
    • müddətli dayanması)
    • dərman müalicəsinin tələb olunduğu hipertenziya halı
    • sümük - əzələ sisteminin ciddi xəstəlikləri.
• Xəstə də əməliyyatın tələb etdiyi kimi yemək vərdişlərini dəyişdirməyi və yeni, dəyişilmiş görüntüsünə psixoloji olaraq adaptasiya olmağı bacarmalıdır. Xəstə prosedurun nəticələri barəsində realistik fikirlərə sahib olmalıdır.
• Əməliyyatın həyata keçirilməsi üçün ümumi vəziyyətin uyğun olması.

Əks göstərişlər

• Ciddi qidalanma pozğunluqları
• Piylənmənin həddindən artıq spirtli içki qəbulu ilə əlaqəli olması
• Ciddi sistemşəkilli xəstəliklər (məs. qaraciyər sirrozu, qanaxma və ya infeksiya riskini artıran xəstəliklər və ciddi ürək xəstəlikləri)
• Epiqastral nahiyəyə təsir göstərən xəstəliklər
• Qalıcı olmayan psixiatrik vəziyyətlər
• İltihab əleyhinə dərman preparatlarının davamlı qəbuluna ehtiyacın olması
• Xəstənin  ənənəvi müalicə yolları ilə ümumiyyətlə çəki itirə bilməməsi, hətta müvəqqəti də olsa belə

Sözügedən əməliyyat barəsindəki faktlar

• Xəstə bariatrik cərrahiyyə sahəsində ixtisaslaşmış cərrahların yer aldığı əsaslı şəkildə təmin edilmiş mərkəzlərə göndərilməlidir.
• Gələcəkdə xəstələrin sayının daha da artacağı güman edilir.
• Xəstə adətən əməliyyatdan 3 - 4 gün sonra, heç bir ağırlaşmanın olmaması şərtilə xəstəxanadan buraxılır.
• İxtisaslaşmış klinikalarda əməliyyatdan əvvəl və əməliyyatdan sonra edilən ziyarətlər, ehtimal olunan ağırlaşmaların müayinə və müalicələrinin qiymətləri də əməliyyatın ümumi qiymətinin üzərinə əlavə olunur. Bariatrik cərrahiyyənin xüsusilə yüksək dozada insulin və ya digər bahalı antidiabetik dərman preparatları qəbul edən tip 2 diabetdən əziyyət çəkən xəstələr üçün nəzərdən keçirilməsində fayda vardır.

Əməliyyata hazırlıq

• Bir xəstənin çəki itirilməsi proseduruna uyğunluğunun qiymətləndirilməsi adətən bariatrik həkim və ya ixtisaslaşmış bariatrik komanda tərəfindən həyata keçirilir.
• Zərurət yarandıqda, psixiatrik konsultasiya da həyata keçirilə bilər, məsələn, əgər xəstə hər hansı bir psixoloji  xəstəlikdən əziyyət çəkərsə, əməliyyatdan sonra xəstənin yemək vərdişində dəyişikliklərin həyata keçirməsi üçün yardıma ehtiyacı olarsa və təkrari müayinə nəzərdən keçirilərsə.
• Əgər xəstə əməliyyat kriteriyalarına tamamilə uyarsa və heç bir əks göstəriş olmazsa, zərurət yarandığı təqdirdə epiqastral nahiyənin vəziyyətini müayinə etmək məqsədilə qastroskopiya tətbiq edilir (simptomlara malik və 60 yaşdan yuxarı xəstələrdə) və qaraciyərin ölçüsü ultrasəs müayinəsi vasitəsilə qiymətləndirilir.
• Helicobacter pylori  testi qastroskopiyanın nəzdində və ya nəcisdən əldə edilmiş nümunənin analizi yolu ilə həyata keçirilir.
• Əgər Helicobacter pylori infeksiyası təyin edilərsə, eradikasiya terapiyası təyin edilməlidir. Terapiyanın uğurlu olub - olmaması yoxlanılmalıdır.
• Əməliyyat öncəsi (preoperativ) kilo itkisi yağ tərkibini və qaraciyərin ölçüsünü azaldacaqdır.  Preoperativ çəki itkisinə nail olmaq üçün adətən çox aşağı kalorili pəhriz (ÇAKP) tətbiq edilir.
• Əməliyyatın ən uyğun növünün seçilməsi haqqında qərar adətən cərrahla xəstə arasında qəbul edilir.

Bariatrik cərrahiyyənin effektləri

• Uzunmüddətli çəki itkisi baxımından bariatrik cərrahiyyə bir qayda olaraq, hətta müəyyən şəxslər üçün bərabər çəki itkisini əməliyyat olmadan bir neçə il ərzində saxlamaq mümkün olsa belə ənənəvi üsullarla müqayisədə daha effektiv təsirə malik olur.
• Əməliyyat yolu ilə çəki itirilməsinin ölüm hallarının azalmasında müəyyən qədər təsiri olur.
• Sözügüdən əməliyyatın ən böyük faydası piylənmə ilə əlaqədar meydana gəlmiş xəstəliklərin azalmasında, bu tip xəstəliklərin daha asan tənzimlənməsində və həyat keyfiyyətində yaxşılaşmasına nail olmaqdadır.
• Tip 2 diabetli xəstələrin təxminən 70%-i  əməliyyatdan əvvəl yalnız bir dərman preparatı (metformin) qəbul etdikləri halda antidiabetik dərman maddələrini tərgizə biləcəklər. Əgər iki və ya daha çox dərman qəbul edilibsə, rəqəm təxminən 50% civarında dəyişəcəkdir. İnsulində olan tip 2 diabetli xəstələrin demək olr ki, ikisindən biri insulini tərgizəcəkdir, lakin bu xəstələrin yalnız təxminən 10%-i  heç bir antidiabetik dərman preparatı olmadan keçinə biləcəkdir. Yeni diabet hallarına eyni çəkiyə malik əməliyyat olunmamış xəstələrlə müqayisədə yalnız az miqdar əməliyyat olunmuş xəstədə təsadüf edilir.
• Bariatrik əməliyyat sonrası nail olunan kilo itkisi 50% hallarda lipid dəyərinin normallaşmasına (plazmada triqliseridlərin miqdarının azalması və HDL xolesterolunun artması), yuxu apnoesinin azalmasına, antihipertenziv agentlərə və astma dərmanlarına olan ehtiyacın azalmasına və əhvalın yaxşılaşmasına səbəb olur.
• Cavan qadınlarda fertillik qabiliyyəti yaxşılaşa bilər. Əməliyyat hamiləlik diabeti riskini azaltsa da o, dölün inkişafının ləngiməsi riskini artıra bilər.       

Ağırlaşmalar

• Əməliyyat zamanı baş vermiş ölüm halları 0.5% -dən az hallarda müşahidə edilir, lakin bu göstərici ağır piylənmədən əziyyət çəkən və yaşlı şəxslər arasında daha yüksək olur.
• Qarın boşluğunun daxil olduğu bütün cərrahi əməliyyatlarda normal çəkili xəstələrlə müqayisədə artıq çəkili xəstələrdə yara və ağciyər infeksiyalarının inkişaf etmə ehtimalı yüksək olur. Ağciyər emboliyasının ardınca inkişaf etmiş venoz tromboz halının qarşısı erkən mobilizasiya və aktiv antitrombotik dərman preparatlarının tətbiqi ilə alına bilər.
• 3% hallarda tikiş yerlərində qanaxma və ya sızma səbəbilə əməliyyatın təcili olaraq təkrarlanmasına ehtiyac duyulur. Bununla yanaşı, daha çox miqdarda xəstələrin postoperativ dönəmdən sonra baş verən qanaxmaya nəzarət etmək məqsədilə endoskopik yapışdırma və tikişə ehtiyacı ola bilər.
• Sağalmanın gecikməsinə səbəb olan bəzi əməliyyatlardan bilavasitə sonra meydana gəlmiş ağırlaşmalara təxminən 10% xəstədə təsadüf edilir.
• Təxminən 10% xəstələrdə sonrakı mərhələdə cərrahi müdaxilə tələb olunur (məsələn, tikiş xətlərinin stenozu və ya qarnın ön divarının yırtıqlarının müalicəsi).
• Təxminən 10% xəstədə yekun nəticə ağırlaşmalar və qeyri - adekvat kilo itkisi səbəbilə qeyri - qənaətbəxş sayılır.

Postoperativ idarəetmə 

• Əməliyyatdan sonra xəstəyə maye qəbul etməsi üçün icazə verilir.
• Heç bir ağırlaşma meydana gəlməzsə xəstə əməliyyatdan 2 - 3 gün sonra evə buraxıla bilər.
• Mövcud dərman terapiyaları (antidiabetik dərmanlar, antihipertenziv dərmanlar, diuretiklər) üzərində dəyişikliklər aparılmasına ehtiyac duyulacaqdır. Ən böyük və sürətli dəyişikliklər antidiabetiklərin tənzimlənməsinə aid edilir, bu dəyişiklik xüsusilə əməliyyatdan sonra insulinə olan ehtiyacın azalmasında özünü göstərir.
• İlk 3 - 4 həftə ərzində xəstə yarımaye yumşaq qida pəhrizinə (məsələn: meyvə suyu, bulyon, meyvə püresi, püre halına salınmış sup, qatıq, firni, sıyıq, banan, sobada bişirilmiş balıq, ət ruleti) əməl edir. Təxminən bir aydan sonra zəngin tərkibə malik sağlam pəhriz təqdim edilir. Bu zaman qida yaxşıca çeynənməli və yavaş sürətlə yeyilməlidir. Müvafiq maye qəbulu (2000 ml/gün) təmin edilməlidir.
  • Yeyilməsi çətin olan qidalara çörək və qənnadı məmulatları, makaron, qızardılmış toyuq, tuna balığı, qaynadılmış yumurta, paxlalılar və eləcə də tərəvəz və meyvə qabığı aid edilir. Başlanğıcda bunlardan tamamilə uzaq durmaq lazımdır, pərizə daxil edildikdən sonra isə yaxşıca çeynənilməlidir.
• İki həftədən sonra xəstə yarıbərk və yumşaq qidaların qəbuluna başlaya bilər (məsələn: sıyıq, banan, sobada bişmiş balıq, çəkilmiş ət) və əməliyyatdan 4 həftə sonra balanslaşdırılmış, sağlam qidalara başlaya bilər. Xəstəyə hər zaman qidaları çox çeynəmək və yavaş sürətlə yemək lazım olduğunu vurğulamaq lazımdır. Çətin yeyilən qidalara çörək və qənnadı məmulatları, makaron, qızardılmış toyuq, tuna balığı, qaynadılmış yumurta, paxlalılar və eləcə də tərəvəz və meyvə qabığı aid edilir. Başlanğıcda bunlardan tamamilə uzaq durmaq lazımdır, pərizə daxil edildikdən sonra isə yaxşıca çeynənilməlidir.
• Əməliyyatdan sonra müvafiq miqdarda zülal qəbulu təmin edilməlidir; tövsiyə edilən günlük miqdar 60 - 120 qramdır.
• Əməliyyatdan sonra orqanizm tərəfindən qidanın tərkibində olan kifayət qədər vitaminin və qoruyucu qida maddələrinin sorulması mümkün olmayacaqdır. Əlavə olaraq, mədə şuntlama əməliyyatı maddələrin absorbsiyasına təsir edəcəkdir, məsələn, kalsium, dəmir, eləcə də D və B₁₂ vitamini.
  • Əməliyyatdan sonra xəstəyə multivitaminlər, eləcə də tərkibində kalsium və D vitamini olan qarışımlar lazım olacaqdır. Bu qarışımlara ehtiyac həyat boyu sürəcəkdir. Əgər təkrari müayinələr zamanı B₁₂ vitamin defisiti qeydə alınarsa, bu ya həblərlə (1mq həftədə 2 - 3 dəfə və ya hətta gündəlik olaraq), ya da əzələdaxili inyeksiya yolu ilə (1mq hər 3 - 4 aydan bir) əvəz edilməlidir. 
• Əgər bariatrik əməliyyat keçirtmiş xəstədə qusma halları müşahidə edilərsə, tiamin (B₁ vitmini) defisiti ehtimalı nəzərdən keçirilməli və əgər bundan şübhələnilərsə, xəstə dərhal damardaxili əvəzləyici ilə təmin edilməlidir (gündəlik 50 - 100 mq).

Əməliyyatdan sonra aparılan təkrari müayinə

• Əməliyyatı həyata keçirtmiş cərrah xəstəni adətən əməliyyatdan bir ay sonra əməliyyatın nəticələrini qiymətləndirmək məqsədilə ambulator şöbədə müayinə edir.
• Bunu bariatrik həkimlə 12 - 24 ay ərzində davam edəcək görüşlər izləyəcəkdir.
• Çəki itkisi, maye balansı və vitamin əvəzetmə müalicəsinin adekvatlığı görüşlər zamanı qiymətləndiriləcəkdir.
• Xəstə çəki itirməyə davam etdikcə aşağı qarın, qasıq və bazu nahiyələrində sallanmış dəri qatları yaranmağa başlayacaqdır. Bunların plastik cərrahiyyə yolu ilə aradan qaldırılmasının mümkünlüyü əməliyyatdan 1 - 2 il sonra qiymətləndirilməlidir. Bu zaman xəstənin BMİ (BÇİ) ən çoxu təqribən 30 - 32 civarında olmalı və çəki itirilmə prosesinə son verilməlidir.

İlkin tibbi yardım zamanı aparılan təkrari müayinələr

• Əməliyyatdan 12 - 24 ay sonra təkrari müayinələr qiymətləndirilmənin illik olaraq aparılmalı olduğu ilkin tibbi yardım məntəqələrinə transfer edilməlidir:
  • müvafiq komorbiditlərin (ilkin vəziyyətlə əlaqəli olaraq bir və ya bir neçə əlavə halların meydana gəlməsi) idarə edilməsi məqsədilə çəki artımı və dərman qəbuluna olan ehtiyac
  • qan tablosu, zərurət yarandıqda anemiyanın araşdırılması
  • plazma elektrolitləri
  • serumda B₁₂ vitamininin konsentrasiyası
  • serumda D vitamininin konsentrasiyası (D25-OH)
  • qlikemiya səviyyəsinə nəzarət (plazma qlükozası, göstəriş olduqda HbA_1c)
  • əgər əməliyyatdan əvvəl anormallıq müşahidə edilərsə, lipid profili
  • qaraciyər funksiyalarının yoxlanması məqsədilə həyata keçirilən testlər və zərurət yarandıqda plazma kreatinini
  • kifayət qədər zülal qəbulunu təmin etmək məqsədilə albumin (prealbumin) 
• Əgər xəstə çox çəki itirərsə, əgər əməliyyatdan sonra serumda vitamin D konsentrasiyası aşağı düşərsə və ya əgər xəstə osteoporoza səbəb olacaq digər faktorlara malik olarsa, sümük sıxlığı da yoxlanılmalıdır, xüsusilə də mədə şuntlama əməliyyatından sonra.
• Qida qəbulu zamanı qarın ağrısı ilə müşahidə edilən problemlər hər zaman əməliyyatın icra edildiyi mərkəzə göndəriş üçün bir göstəriş hesab edilir.
• Dəmir defisitli anemiyanın inkişaf etməsi qida mənşəli dəmirin kifayət qədər qəbul edilməməsi səbəbindən ola bilər, lakin bu həmçinin anastomotik sızıntının bir işarəsi ola bilər. Bu halda epiqastral nahiyənin endoskopik müayinəsi təyin edilir. Kolorektal xərçəng ehtimalı da həmçinin nəzərdən keçirilməlidir; təyin edilməsi halında, kolonoskopiya icra edilir.

Müvafiq resurslar

• Ədəbiyyat

Chang SH, Stoll CR, Song J et al. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surg 2014;149(3):275-87. Pekkarinen T, Mustonen H, Sane T et al. Long-Term Effect of Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy on Severe Obesity: Do Preoperative Weight Loss and Binge Eating Behavior Predict the Outcome of Bariatric Surgery? Obes Surg 2016;26(9):2161-2167.