Uşaqlarda yırtıq

Əsas məqamlar

• Yırtıq uşaqlar arasında geniş yayılmış bir haldır və demək olar ki, hər zaman anadangəlmə olur.
• Bəzi yırtıqlara cərrahi müdaxilə ehtiyac duyulmur, bəzilərinə isə nə simpomatik nə də boğulma riskinin olmamasına baxmayaraq mütləq cərrahi müdaxilə  tələb edilir.
• Mütəxəssis baxışı üçün lazım olan göndəriş kağızında simptomlar, fiziki müayinələrin nəticələri və uşağın sağlamlığının ümumi vəziyyəti haqqında məlumatlar yer almalıdır. Dolğun bir göndəriş kağızının olması halında əlavə xəstəxana müayinələrinin aprılmasına ehtiyac qalmayacaqdır və lazımı prosedurların həyata keçirilməsi üçün vaxt göndəriş kağızına əsasən təyin edilə biləcəkdir.
• Yırtıq əməliyyatı adətən "bir günlük" əməliyyat kimi cərrahi stasionarda icra olunur və yırtığın əməliyyatdan sonra residivləşməsi halına çox nadir hallarda təsadüf edilir.

Abdominal yırtıq

Epiqastral yırtıq (Epigastric hernia)

• Yırtıq, ağ xətdə  (Linea alba) qarının düz əzələləri arasında əzələ fassiyasındakı dəlik boyu yerləşir.
• Bədənin orta xəttində göbək (umblikal) və döş sümüyü (sternum) arasında kiçik bir qabarıqlıq hiss edilə və ya görünə bilər.
• Yırtıq, fassiyadakı kiçik dəlikdən çıxan preperitoneal piy toxumasından ibarət olur; bağırsaqlar yırtığın içinə çıxmır və yırtıq kisəsinə təsadüf edilmir.
• Simptomlara ağrını aid etmək olar. Bununla yanaşı epiqastral yırtıq  adətən asimptomatik olur.
• Kosmetik qüsur adətən həfif dərəcədə müşahidə edilir, lakin ağrılı və ya eybəcər yırtıqlar cərrahi yolla bərpa edilə bilər.
• Cərrahi müdaxilə ağ xətdəki (linea alba) dəliyin tikişlər vasitəsilə bağlanmasından ibarət olur. Kəsik, yırtıq yerində aparılır.

Düz əzələnin diastazı (abdominal aralanma) 

• Əslində yırtıq olmasa da adətən yırtıq olaraq interpretasiya edilir.
• Qarının düz əzələləri arasında əzələ fassiyasının boşalması nəticəsində meydana gəlir; abdominal dəlik və defekt müşahidə edilmir.
• Körpələrdə və ya uşaqlarda düz əzələ, qarın əzələlərinin yığılması zamanı yuxarı qarın nahiyyəsində döş sümüyü ilə göbək arasında bədənin orta xətti boyunca bir qabarıqlıq şəklində təzahür edir.
• Müayinə, körpəni arxası üstə uzatdıqdan sonra aparılmalıdır. Körpə başını qaldırdıqda qarın əzələlərinin yığılması zamanı ağ xətt bölgəsində geniş bir qabarıqlıq görünür. Daha böyük uşaqda da qarın əzələlərinin yığılması zamanı eyni tip fenomeni müşahidə etmək mümkündür.
• Düz əzələlərin diastazı simptomlara səbəb olmur və müalicə tələb etmir. Bu hal spontan olaraq aradan qalxır.

Paraumbilikal yırtıq (Paraumbilical hernia)

• Umbilikal yırtığa çox oxşayır, lakin göbəyin özündən deyil, düz onun üstündən, ağ xətdən (linea alba) çıxır.
• Klinik əlamətlərə göbəyin yuxarı kənarında ölçüsü həfif dəyişkən olan kütlə aid edilir.
• Palpasiya zamanı təsadüf nəticəsində ağ xətdə dəliyin və ya geri qaytarıla bilən yırtığın olduğu müəyyən edilir. Əksər hallarda yırtıq, xəstənin adi müayinəsi zamanı geri qaytarılması mümkün olmayan piy toxumasından ibarət olur.
• Paraumbilikal yırtıq adətən asimptomatik olur. Boğulma riski mövcud deyildir.
• Yırtıq spontan olaraq aradan qalxmır və cərrahi əməliyyata hər zaman ehtiyac duyulur. Yırtıq əməliyyatı adətən "bir günlük" əməliyyat kimi  fassiyadakı dəliyin tikişlər vasitəsilə bağlanması yolu ilə həyata keçirilir. Kəsik göbəyin yuxarı kənarında gizlədilir.

Umbilikal (göbək) yırtıq (Umbilical hernia)

• Yenidoğulmuşlarda umbilikal yırtığın rastgəlmə tezliyi ən azı 10% olur və bu göstərici vaxtından əvvəl doğulan körpələrdə hətta daha yüksək olur. 
• Əksəriyyəti spontan yolla sağalır; bir neçə il keçdikdən sonra yalnız ondan bir hallarda yırtıqlar qalmış olur. 
• Yırtıq nə qədər kiçik və gözləmə müddəti nə qədər uzun olarsa, yırtığın bağlanma ehtimalı o qədər yüksək olar.
• Səciyyəvi əlamətə asanıqla geri dönə bilən, göbəkdə boşalmayan qabarıqlıq və göbəyin əsasında hiss edilən dəlik aid edilir.
• Yırtığın ölçüsü uşağın ağlaması və gərilməsi zamanı tipik olaraq dəyişir, lakin yırtıq adətən ağlamağın və digər simptomların meydana gəlməsinə səbəb olmur. Boğulma riski həddindən artıq kiçikdir.
• Hətta böyük umbilikal yırtıq spontan olaraq bağlana bilər. Yırtıq dəliyinin diametri vacib faktor olaraq qəbul edilir: əgər dəlik, müayinə həkiminin işarət barmağının keçə bilməyəcəyi qədər kiçikdirsə, böyük ehtimalla bağlanma spontan olaraq baş verəcəkdir.
• Umbilikal yırtığı aşağıya doğru basmaq yırtığın bərpası prosesini sürətləndirmyəcək və ya bərpasına yardım etməyəcəkdir. Yırtığın basılması əksinə problemli səpkinin yaranmasına səbəb ola bilər, buna gorə də bu, əks göstərişdir.
• Cərrahi əməliyyat sıxılma əlamətlərinin yaranması və 4 yaşından yuxarı uşaqlarda kosmetik görünüş səbəbilə narahatlığa səbəb olması halında göstəriş hesab edilir.
• "Bir günlük" əməliyyat yırtıq kisəsinin kənarlaşdırılmasından, göbək əsasındakı dəliyin tikişlər vasitəsilə bağlanmasından və göbəyin arxa hissəsinin əzələ fassiyasına tikilməsindən ibarət olur. 

Qasıq yırtığı (Inguinal hernias)

Ümumi

• Vaginal çıxıntı (vaginal process), peritonun qasıq kanalından keçərək oğlanlarda xayalığa, qızlarda isə cinsiyyət dodaqları nahiyəsinə qədər uzanmış çıxıntıya deyilir. Bu, adətən doğuş ərəfəsində spontan olaraq bağlanır.
• Lakin bir çox uşaqlarda bağlanma baş vermir və bu halda qarın boşluğundan qasığa doğru yırtığın formalaşmasına zəmin yaradan açıq bir keçid qalmış olur.
• Bu hal, buna malik bütün uşaqlarda  qasıq yırtığının və ya hidroselenin (hydrocele) inkişaf edəcəyi mənasına gəlmir.

Qasıq kütləsinin differensial diaqnostikası

• Qasıqdakı bütün qabarıqlıq yırtıq deyildir. Cədvəl qasıq və ya xayalıq nahiyəsində müşahidə edilən və differensial diaqnostikası vacib olan qabarıqlıqların bəzi səbəblərini nümayiş etdirir.

Qasıq nahiyyəsində şişkinliklərin differensial diaqnostikası

	Səbəb	Qeyd
Qasıqda kütlə	Enməmiş xaya (kriptorxizm)	Müvafiq xayalıqda xaya yoxdur, qabarıqlıq hərəkətlidir və həssas deyildir. Xaya xayalığın içinə düşə bilmir.
	Retraktil xaya (testis saltans)	Müvafiq xayalıqda xaya yoxdur, lakin xaya qasıqda palpasiya edilir və o, asanlıqla xayalığa daxil edilə bilər.
	Limfadenit	Ya sistemik infeksiyadan, ya da aşağı ətraflardakı infeksiyadan qaynaqlanan hərəkətli və adətən həfif həssas düyün.
Skrotumda kütlə	Henoch-Schönlein purpurası	Xayalıqda bilateral şişkinlik və qızartı, törədən xəstəliyin digər simptomları və əlamətləri.
	Kəskin idiopatik skrotal ödem	Yuxarıda qeyd edilənlər, lakin sistemik simptomlar olmadan.
	Epididimit (xaya artımının iltihabı)	Bir tərəfli lateral (unilateral ) ağrı və şişkinlik, adətən artmış qızartı ilə. Xaya həssas deyildir və yerində yerləşir.
	Xaya artımının və ya epididimis artımının burulması	Unilateral ağrılı şişkinlik, xaya yerində yerləşir və həssas deyildir, bəzi hallarda bir neçə millimetr uzunluqda nekrotik çıxıntılı xaya palpasiya edilə və ya flyuroskopiya vasitəsilə görülə bilər.
	Testikulyar burulma	Unilateral ağrılı şişkinlik, xaya palpasiya zamanı nəzərə çarpacaq dərəcədə həssasdır və adətən geri çəkilmiş olur. Əgər bu hal müəyyən vaxta qədər davam edərsə, xayalıqda həmçinin qızartı da qeydə alınır.

Testikulyar hidrosele (testikulyar ödem)

• Yalnız oğlanlarda təsadüf edilən bir hal; vaginal çıxıntının (processus vaginalis) bağlanmasında problemin yaranması peritoneal mayenin ya yalnız inquinal kanalda ya da xayalıqda toplanmasına səbəb olur.
• Hidrosele təqribən on oğlandan birində təsadüf edilir, lakin əksər hallarda vəziyyət həyatın birinci ilində processus vaginalis bağlanan zaman spontan olaraq aradan qalxır və maye reabsorbsiyaya uğrayır.
• Bu hal demək olar ki, heç vaxt simptomların meydana gəlməsinə səbəb olmur və bağırsaqların hidroselenin daxilinə çıxmadığı təqdirdə boğulma riski mövcud olmur.
• Səciyyəvi klinik əlaməti ya qasıqda ya da xayalıqda yırtığa bənzər dəyişkən ölçüyə malik qabarıqlığın olması hesab edilir.
• Müayinələr zamanı hidrosele praktiki olaraq hər zaman təyin edilə bilir, nadir hallarda geri qaytarıla bilir və hidrosele boyu işığın saçması (transillumination) şəffaf maye toplusunu aşkara çıxardır.
• Hidroselenin çox böyük, simptomatik olması, ilk dəfə körpəliyin erkən dönəmlərində inkişaf etməsi və ya 4 yaşdan böyük uşaqda təsadüf etməsi cərrahi əməliyyata göstəriş hesab edilir.
• "Bir günlük" əməliyyat qasıq kəsiklərinin aprılması ilə həyata keçirilir və xəstənin vaginal çıxıntısı hidroselenin boşaldılmasından sonra bağlanılır. Hidroselenin böyüklər üçün nəzərdə tutulmuş fərqli cərrahi yollarla işlənməsi prosedurları uşaqlar üzərində aparılmamalıdır.

Qasıq yırtığı

• Həm oğlanlarda, həm də qızlarda ən çox cərrahi əməliyyat tələb edilən yırtıq hesab edilir. Qasıq yırtığı ya bağırsaqların, omentumun və ya yumurtalığın (qızlarda) açıq vaginal çıxıntısına  çıxması nəticəsində meydana gəlir və bu da öz növbəsində qasıqda qabarıqlığın yaranmasına səbəb olur.
• İnquinal yırtığın rast gəlmə tezliyi bir neçə faiz təşkil edir. Qızlarla müqayisədə oğlanlar arasında altı dəfə daha çox yayılmış olur və sağ tərəfin yırtığına daha çox rast gəlinir.Təqribən on xəstədən birində bilateral qasıq yırtığına təsadüf edilir.
• Birbaşa (medial) inquinal yırtığa uşaqlar arasında olduqca nadir hallarda rəst gəlinir.
• İnquinal yırtıq ağrılı ola bilər və 12 aydan kiçik uşaqlarda sıxılma riski çox yüksək olur. Sıxılmanın əlamətləri inquinal yırtığa olan körpələrin dörtdə bir hissəsində təsadüf edilir, lakin uşaq 12 aydan yuxarı yaşda olduqda sıxılma riski 10%-dən az olmaqla olduqca nadir hallarda rast gəlinir.
• İnquinal yırtıq, uşağı müayinə edərkən qasıq nahiyyəsində müşahidə edilə və palpasiya edilə bilər. Bu halda onu geri qaytarmaq hər zaman mümkün olur. Yırtıq adətən müayinə zamanı nə müşahidə, nə də palpasiya edilə bilir, lakin valideyindən inquinal herniya üçün xarakterik olan bölgədə aralıqlı (intermittent ) kütlənin olması barəsində əldə edilən məlumat diaqnozun qoyulması üçün kifayət edir.
• Uşaqlarda qasıq yırtığının müalicəsi hər zaman cərrahi əməliyyat vasitəsilə mümkün olur.  Processus vaginalis qasıqda kəsiyin aparılması vasitəsilə tikişin atılması yolu ilə bağlanılır; əlavə bir yırtıq əməliyyatının həyata keçirilməsinə ehtiyac duyulmur.

Sıxışmış qasıq yırtığının müalicəsi

• Adətən uşaqda yırtığın olması məlum olur.
• Uşağın qasığında spontan yolla yoxa çıxmayan ağrılı kütlə müşahidə edilir.
• Palpasiya zamanı çox bərk, hətta sərt, çox da hərəkətli olmayan qabarıqlıq hiss edilir. Palpasiya adətən uşaq üçün ağrılı olur. 
• Sıxışmanın erkən mərhələsində bloklanmış venanın yırtıq toxumasına qayıtması nəticəsində  meydana gələn ödemə mütləq müdaxilə edilməlidir; bu, reduksiyanın (normal vəziyyətin bərpa edilməsi) ən vacib aspekti hesab edilir. 
• Əllə reduksiyadan əvvəl uşağa premedikasiya (uşaqlarda ağrının müalicəsinə nəzər salın) və ya reduksiya proseduru zamanı uşağın əmməsi üçün şirin məhlulla isladılmış əmzik verilməlidir. Reduksiyanın uğurlu olmadığı halda təcili əməliyyata ehtiyacın duyula biləcəyi üçün qidalanma tövsiyə edilmir. Reduksiya uşağı Trendelenburg pozisiyasında (xəstə, yuxarıya doğru əyilmiş bir masa və ya yataqda çanaq nahiyyənin başdan daha yuxarıda olduğu bir pozisiyada yerləşdirilir) yerləşdirməklə aparılır.
• Bimanual reduksiya aşağıdakı qaydada aparılır: venoz tıxanıqlığın tədricən azalmasına nail olmaq üçün bir əllə yırtıqlara möhkəm lateral təzyiq tətbiq edilir. Eyni zamanda yırtığın zirvəsi reduksiyanı həyata keçirdən əllə tutulur və yırtığın əsasına tədricən artan təzyiqlə abdominal boşluğa tərəf təsir edilir. Reduksiya üçün əllə təzyiq bir neçə dəqiqə davam etdirilməlidir.
• Uğurlu reduksiyadan sonra uşaq bir müddət nəzarət altında saxlanılmalıdır. Müəyyən müddətdən sonra ağrının azalması və qusmanın olmaması şərtilə evə göndərilə bilər. Cərrahi bərpa səbəbsiz bir gecikmə olmadan təyin edilir, çünki residivləşmə riski mövcud olur.
• Əgər reduksiya uğurla həyata keçməzsə, uşaq təcili əməliyyat üçün dərhal müvafiq xəstəxanaya göndərilməlidir. Bağırsaq nekrozu və ya sıxılma səbəbilə perforasiya riski uşaqlar arasında çox az olur.

Bud yırtığı (femoral yırtıq)

• Uşaqlarda çox nadir hallarda təsadüf edilir: Bütün qasıq yırtıqlarının təqribən 0.2%-ni təşkil edir.
• Femoral yırtığın təsadüf edildiyi nahiyyə inquinal yırtıqdan daha lateral və aşağı hissədə olur.
• Femoral yırtıq cərrahi əməliyyt vasitəsilə müalicə edilir.