Səyahətçilərdə uzun müddət davam edən qarın şikayətləri

Əsas məqamlar

• Təyinatları dəyişkəndir; 2 həftədən və ya 2 aydan çox davam etmə.
• İnfeksion olduqda, adətən bağırsaq parazitlərindən (xüsusən də protozoanlar), çox az hallarda bakteriyalar və viruslardan yaranır.
• İnfeksion olmayan səbəblər də nəzərə alınmalıdır.

Aetiologiya

Bağırsaq patogenlərinin səbəb olduğu uzun müddət davam edən qarın şikayətləri

• Bakterial patogenlər
  • Kəskin diareyanın ən geniş yayılmış səbəbi (səyahət edən şəxslərdə  40–80% bakterialdır; bax )
  • Uzunmüddətli daşıyıcılar mövcud ola bilər, amma geniş yayılmaışdır (Salmonella bakteriyası üçün təcrübədə ən əhəmiyyətlidir)
  • Kəskin gastroenteritli pasiyentlərin 1–3% -də abdominal simptomlar uzunmüddətli olur.
  • EPEC və EAEC (enteropatogenik və enteroagregativ E. coli bakteriyası)bəzən uzunmüddətli simptomlarla əlaqəli ola bilər.
• Viruslar
  • Kəskin xəstəliyə səbəb olur; uzunmüddətli simptomları az  hallarda görülür.
  • Asimptomatik virusların ifrazı kəskin infeksiyadan bir neçə həftə, hətta bir neçə ay sonra da davam edə bilər (xüsusilə immun çatışmazlığı olanlarda).
• bağırsaq protozonları
  • Simptomlar uzun müddət davam etdikcə, protozonlardan daha çox qaynaqlanır.
  • İlkin olaraq, infeksiya, adətən ya asimptomatik olur, yaxud da daha çox simptom biruzə verir.
  • Ən çox yayılan səbəblərə Dientamoeba fragilis və Bağırsaq Lyambliyası daxildir.
  • Entamoeba histolytica,adətən yuxarıdakılardan daha kəskin diareya yaradır və simptomlar daha çox nəcis kütlələrində qan, bəzən də qızdırma şəklində özünü  göstərir.
  • Uzunmüddətli Cryptosporidium , Cyclospora və Isospora infeksiyaları, eləcə də microsporidlər meydana çıxarkən, təsir edən amil kimi, adətən güclənmiş HİV infeksiyası və ya immunzəiflədici dərman vasitələri kimi immun çatışmazlığı müşahidə olunur. Bundan əlavə, immun çaışmazlığı olan pasiyentlərdə patogenlər qismən müşahidə olunur.
• bağırsaq qurdları
  • Adətən infeksiya, ya asimptomatik olur, yaxud da daha az simptom biruzə verir.
  • Strongyloides stercoralis (səyahətçilərdə simptomatik qurd infeksiyasının ən geniş yayılmış səbəbi), Əksər simptomları Ascaris lumbricoides, yaxud yuvarlaq qurdlar, nematodlar və Trichuris trichiura yaradır.
  • Digər qurdlar yalnız çox toplandıqda simptomlara səbəb olur; təcrübi olaraq, bu qurdlar yalnız uzun müddət endemik ərazilərdə yaşamış insanlarda müşahidə olunur.
• İmmun çatışmazlığı olan pasiyentlərdə zəif patogenlər aşkar olunu. İnfeksiyalar uzunmüddətli ola bilir və az hallarda kəskin simptomlara səbəb olur (məs. Cryptosporidium)."?>

Antibiotiklə əlaqəli olan diareya (antibakterial dərmanların istifadəsi ilə əlaqəli olan simptomlar)

• pasiyentlərin 5–25%-ində antibakterial dərmanlarla bağlı olur.
• Bəzilərində simptomlar artıq bir neçə saat görülmüş olur, digərlərində isə dərman müalicəsinin başlamasından bir neçə həftə sonra başlayır.
• Antibakterial dərmanlar pasiyentlərdə bağırsağın özbakteriyalarını məhv edir, belə ki, bu, işi geniş spektrli antibakterial vasitələr dar spektrli vasitələrə nisbətən daha çox edir.
• Məsələn, Clostridium difficile bakteriyasının çoxalması ilə bakterial disbalans meydana çıxa bilər. 
• Clostridium difficile
  • Yalnız toksin buraxan mikroorqanizmlər diareyaya səbəb olur.
  • Asimptomatik koloniya şəklində mövcud ola bilər.
  • xəstəliyin ən kəskin forması həyati təhlükəli psevdomembranlı kolitdir.

Mikrobların aktivləşdirdiyi infeksion olmayan abdominal şikayətlər

• Bakteriyalar bəzən uzunmüddətli simptomlardan sonra artıq heç bir səbəb doğuran vasitənin görülə bilmədiyi halda belə hər hansı infeksion olmayan xəstəlik aktivləşdirə bilər. Kəskin gastroenterit, məsələn, Kron xəstəliyi və ya xoralı kolit kimi iltihablı bağırsaq xəstəliyinə şərait yarada bilər .
• Simptomlar bir neçə ay müddətində davam edə bilər.
• Lyamblioz kimi bəzi protozoan xəstəliklərdə ikinci dərəcəli malabsorbsiya
  • Lyamblioz kimi bəzi protozoal xəstəliklərlə əlaqəli olur"?>
  • Zədələnmiş bağırsaq xovlarından meydana çıxa bilər.
  • İkinci dərəcəli malabsorbsiyanın ən geniş yayılmış forması ikinci dərəcəli lactoz intolerantlığıdır, bu xəstəliyin vəziyyəti bəzən qluten intolerantlığına bənzəyir.
  • Bağırsaq xovları normallaşdıqca simptomlar da azalır.
• İnfeksiyadan sonra asan təsirə məruz qalan bağırsaq sindromu, PI-IBS
  • Uzunmüddətli abdominal şikayətlərin digər səbəbləri istisna edilməklə diaqnoz qoyulur.
• Postinfeksion malabsorbsiya sindromu, PI-MAS, yaxud bədxassəli aft(oval yara)
  • Tropik ərazilərdə uzun müddət qalmış insanlarda müşahidə olunur.
  • Kəskin malabsorbsiya şəklində özünü göstərə bilər; pasiyent olduqca çox çəki itirə bilər.
  • Bir neçə ay müddətində davam edə bilər.
  • Səyahətçilərdə çox az müşahidə olunur.
  • Digər səbəbləri istisna edilməklə diaqnoz qoyulur.

İnfeksion olmayan səbəblər

• Qluten intolerantlığı xəstəliyi
• Lactoz intolerantlığı
• Hipertiroidizm
• Asan təsirə məruz qalan bağırsaq sindromu, IBS 
• ltihablı bağırsaq xəstəlikləri: Kron xəstəliyi , xoralı kolit
• Kolorektal xərçəng

Diaqnostik müayinə

• Bir həftədən az müddətdə səyahətdən sonra abdominal şikayətlər üçün adətən ətraflı müayinə tələb olunmur.
• Simptomlar davam etdikdə ( 2 həftədən çox), infeksion səbəblə rvə lazım gəldikdə  infeksion səbəblər də araşdırılmalıdır.

Bakterial səbəblər

• Əsas tədqiqatlar ya nəcis bakteriyaları, yaxud da nuklein turşularının aşkar edilməsi ilə artırılmasının birləşməsinə əsaslanır.
• Bakteriyalar bu testlərdən ikisi vasitəsilə müəyyən edilir:
  • Salmonella
  • Şigella
  • Yersinia
  • Kampilobakteriya
• Genin amplifikasiyası metodundan istifadə etməklə nəcis patogenlərində nukleyn turşularının aşkar edilməsi kulturadan daha sensitiv və sürətlidir. Yuxarıda göstərilmiş bakteriyalardan başqa, aşağıdakılar da bu metodla aşkar edilə bilər:. Çevik, sensitiv Seroloji metodlar (Salmonella, Kampilobakteriya və Yersinia anticismləri) yalnız ümumi simptomlar meydana çıxdıqdan sonra bu simptomlar 2 həftədən çox davam etmiş olarsa istifadə edilir. Antibakterial müalicə qəbul etmiş pasiyentlər üçün C. diff kulturası və toksinin aşkarlanması"?>
  • Vibrio cholerae
  • Diareyaya səbəb olan Escherichia coli bakteriyaları:
    • enteroagregativ (EAEC)
    • enteropahogenik (EPEC)
    • enterotoksigenik (ETEC)
    • enteroinvasiv (EIEC)
    • enterohemoragik (EHEC) E. coli.
  • Kultura və lazım gələrsə, həssalıq testləri üçün nukleyn turşusu aşkarlanması metodunun verdiyi hər hansı nümunəyə dair Salmonella, Şigella, Yersinia, Kampilobakteriya və ya EHEC testləri ayrıca sorğu olmadan həyata keçirilir.
• Seroloji metodlar (Salmonella, Kampilobakteriya və Yersinia anticismləri) istifadə edilir.
  • Simptomlar 2 həftədən çox müddətdə davam edərsə və aetiologiya hələ də məlum deyilsə
  • Reaktiv artirit şübhəsi olduqda
  • Uzunmüddətli qızdırmanın aydın olmayan əlamətlərini araşdırdıqda
  • Ümumi simptomlar meydana çıxdıqda.
• Antibakterial vasitələr qəbuI edən pasiyentlərdə, Clostridium difficile üçün də nukleyn turşusu aşkarlanması testi icra edilir. Nukleyn turşusu aşkarlanması sensitiv testdir və simptomlar olmayan şəxslərdə istifadə edilməməlidir. 2 yaşdan aşağı uşaqlarda C. difficile adi bağırsaq florasının bir hissəsidir.

Parazit infeksiyalarının ikifazalı diaqnozu

Faza 1

• Formalin nümunədə nəcis parazitlərinin aşkarlanması və ya nukleyn turşusu aşkarlanması vasitəsilə protozonların müəyyən edilməsi
  • Diaqnostikada formalin nümunələr istifadə edildikdə 2 gün intervalla müxtəlif günlərdə götürülən 3 ayrı nümunə mümkün qədər tez tədqiq edilməlidir.
  • Uzunmüddətli abdominal şikayətlər,in araşdırılmasında nukleyn turşusu aşkarlanması testi ən yaxşısıdır və bu testlə Dientamoeba paraziti də aşkarlana bilir.
  • Patogenik Entamoeba histolytica və apatogen E. dispar parazitləri  arasında formalin nümunə fərqi yoxdur. Bu səbəbdən, WHO (Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı) E. histolytica şübhəsi yaranarkən, antigen, yaxud da nukleyn turşusu aşkarlanması icra  edilməsini tövsiyə edir. E. histolytica/dispar paraziti aşkar olunduqda, əlavə müayinə kimi Entamoeba histolytica antigen parazitinin də müəyyən edilməsi tələb edilməlidir)."?>
  • Formalin nümunəyə əsaslanan skrininq testi Cryptosporidium infeksiyasının diagnostikası üçün də alverişli deyil. Bu məqsədlə, nukleyn turşusu aşkarlanması və ya Cryptosporidium  boyanma metodu  (Həmçinin Cyclospora infeksiyasını aşkar edə bilir) istifadə edilməlidir.
  • Cryptosporidium və Cyclospora infeksiyalarını aşkar etmək üçün Cryptosporidium boyanması"?>
  • Faza 1-də heç bir patogen aşkar edilmədikdə, 2-ci fazaya keçid etmək lazımdır.
  • Kliniki şəkildən asılı olaraq  araşdırmalar (əsas araşdırmalara məs. CRP, plateletlərin, plazma səviyyəli sodiumun, potasiumun, kreatinin və ALT (alanin aminotransferaz) olduğu əsas qan analizi daxildir).

Faza 2

• Bağırsaq qurdlarını istisna etmək üçün 3 müxtəlif nəcis kütləsindən götürülmüş formalin nümunəsində nəcis parazitlərinin təkrar müayinəsi
• Müxtəlif günlərdə götürülmüş 1-2 nümunədən istifadə etməklə bağırsaq protozoanları üçün nukleyn turşusu aşkarlanması testi
• Nukleyn turşusu aşkarlanması testi əlverişli olmadıqda, nəcisdə amöbiaz 3 ayrı gündə, daha yaxşısı 2 gün intervalı ilə yoxlanılır.
  • mümkün qədər tez olmaqla, 1 və ya 2 gün intervalı ilə 3 ayrı gündə"?>
  • Nukleyn turşusu aşkarlanması (və ya amöbiaz) xüsusilə  Dientamoeba protozoanının aşkar edilməsində əhəmiyyətlidir.
• Qanda eozinofil analizi və ya leykositlərin avtomatlaşdırlmış diferensial plazma analizi
  • Eozonofiliya qurd infeksiyası ilə bağlı ola bilər (məs. Strongyloides stercoralis).
  • Əgər pasiyentdə eozinofiliyanı açıqlayan başqa xəstəliklər yoxdursa, dəyərləndirilməsi üçün infeksion xəstəliklər və ya qastroenterologiya üzrə ixtisaslaşmış həkimə müraciət edin.
  • Parazit testlərinin nəticələri neqativdirsə və pasiyentdə eozinofiliya yoxdursa, qurd infeksiyasıları ehtimalı yoxdur (lakin bizquyruq hələ də mümkündür).
• Digər testlərə məs. HİV antigeni və anticismi, TSH, CRP, ESR, sodium, potasium, kreatin, ALT, GT, qanda laktoz intolerantlığı (DNA testi),  Toxuma transqlutminazası anticismləri, fekal kalprotektin daxildir.
• Qurd anticismi seroloji testi müəyyən hallarda infeksion xəstəliklər üzrə mütəxəssis məsləhəti ilə tələb olunur. Bu metodused anticismlər və Eozinofiliya aşkarlanan pasiyentlərdə tez-tez rast gəlinən 7-yə qədər qurdu (məs. Strongiloid, Toksokara və Şistozoma kimi) araşdırmaq üçün istifadə edilir . Toksokara nəcis nümunələrində aşkar edilə bilmir. Caninevə feline parazitləri insan bağırsağında sürfə mərhələsində hərəkətli qalır (sürfə miqranları sindromu) və bu, diareya olmadan  bir neçə ay davam edən abdominal şikayətlərə səbəb olur.

Müalicəsi

• Spesifik səbəb doğuran vasitə aşkar olunduqda, ona uyğun hərəkət edilməlidir.
  • Clostridium difficile
    • İlk növbədə dayanan preparat oral metronidazoldur
    • İkinci növbədə dayanan preparat oral vankomisindir
    • Təkrarlanan  infeksiyaların müalicəsində nəcis transfuziyası yaxçı nəticələr vermişdir.
  • Dientamoeba fragilis
    • Metronidazol – ambulator şəraitdə birinci növbəli seçimdir.
    • Doksiklin – ambulator şərait"?>
    • Aşağıdakı dərmanlar yalnız bəzi ölkələrdə xüsusi lisensiya ilə mövcuddur:
      • Paromomycin
      • Secnidazole
      • Iodoquinol
  • Bağırsaq Lyambliyası
    • Metronidazol - ambulator şəraitdə
    • Tinidazol (ehtimal ki, xüsusi lisensiya ilə)
    • Quinacrine (mepacrine, ehtimal ki, xüsusi lisensiya ilə)
  • Blastocystis hominis
    • Adi nəcislə aşkarlanma
    • adətən apatogenik hesab olunur, dərmana ehtiyac yoxdur
    • ilkin olaraq nəcislə korlanan su və ya qida ilə  əlaqəni göstərir; patogenik paraziti müəyyən etmək üçün daha çox nəcis nümunəsinin toplanması gərəklidir.
    • bu orqanizm dəfələrlə böyük miqdarda aşkar olunarsa və başqa açılışa ehtiyac olmadıqda, məsələn, metronidazolla müalicə nəzərdə tutulmalıdır.
    • Bəzi hallarda terapevtik müalicə simptomları azalda bilər, çünki dərman testlərdə aşkar olunmayan patogenik protozoanla əleyhinə effektiv ola bilər və ya digər halda bağırsaqda bakterial balansı dəyişir.
• Hətta əgər protozoan xəstəliyin simptomları müalicə zamanı yüngülləşərsə və ya dayanarsa müalicənin sonunda yenidən başlaya bilər. Belə halda, Iyeni nümunələr götürülməlidir. Səbəbin ehtimalı belə ola bilər:
  • dərmana müqavimət
    • Lyambliya metronidazola müqavimətli ola bilər, ancaq çox müşahidə olunmur.
    • Digər bağırsaq parazitlər çox az müqavimətlidir.
  • Ev şəraitində və ya yaxın ailə üzvləri arasında yenidən yoluxma (məs. Dientamoeba)
  • dərmana həssas sağ qalmış parazitlərin səbəb olduğu rezidivlik
    • Lyambliozda 5–10% risk
    • Kistalar əleyhinə xüsusi lisenziyalı effektiv dərmanlar istifadə edilmədiyitəqdirdə Entamoeba histolytica infeksiyası rezidivliyi daha geniş yayılır
  • pasiyent razılığının azlığı
• Empirik farmakoterapiya
  • Güclü parazit infeksiyası şübhəsi olduqda, infeksiyalar üzrə ixtisaslaşmış həkim tövsiyəsi ilə
  • Nitazoksanid preparatının istifadəsi ölkədən ölkəyə dəyişir. Nitazoksanid preparatı bir çox protozoanlara (məs. Lyambliya, Cryptosporidium), bir çox qurdlara (məs. yuvarlaq qurd) , bir çox bakteriyalara (məs.C. difficile).qarşı effektivlidir."?>
• Parazit infeksiyaları (xüsusilə lyamblioz) ilə bağlı olan bağırsaq xovlarına ikinci dərəcəli zərər yetirən malabsorbsiyanın simptomları laktozsuz, liflə zəngin qidalanma, həmçinin bəzən də, qlutensiz (intolerant qluten) qidalanma ilə yüngülləşdirilə bilər.

 

van Lieshout L, Roestenberg M. Clinical consequences of new diagnostik tools for bağırsaq parasites. Clin Microbiol Infect 2015;21(6):520-8.