Faringit və tonzillit

Əsas məqamlar

• Kəskin faringit əksər hallarda virusların səbəb olduğu mülayim gedən və spontan olaraq keçən xəstəlikdir - bunu xəstəyə də izah edin.
• Əgər pasiyentdə aydın görünən tonzillit əlamətləri varsa və əgər tənəffüs yollarının digər simptomları (rinit, öskürək, səsin batmasıi/kobudlaşması) yoxdursa, boğazdan əkilmək üçün nümunə alınır və ya ekspress test üçün yaxma götürülür.
• Mikrob əleyhinə dərmanlar A qrupu streptokoklarının səbəb olduğu infeksiyalarda ifadə edilir.
• Peritonzilyar absesin olması təcili olaraq təyin edilməli və müalicə aparılmalıdır.
• Residiv verən tonzillitin infeksiya mənbəyi axtarılmalıdır.
• Epidemiyanın yayılma təhlükəsi olduqda, hətta asimptomatik daşıyıcılara (o cümlədən: qrup C və ya G streptokoklarının səbəb olduğu hallarda) mikrob əleyhinə müalicə təyin etməklə alovlanmanın qarşısı alınmalıdır.
• Differensial diaqnostika zamanı epiqlotit, laringit, peritonzilyar abses və peritonzillitin ola bilməsi ehtimalı nəzərdən keçirilməlidir.

Etiologiya

• Əksər hallarda, faringit (boğaz ağrısı) virus etiologiyalıdır. Adenoviruslar ən çox yayılan səbəb kimi qəbul edilir. Viruslar yüksək hərarət, səpmə və udlaq nahiyəsində eksudatla keçən streptokok infeksiyasına bənzər klinik mənzərə yarada bilər.
• A qrupu streptokokları bütün tonzillit hallarının 5-20%-nə (epidemiyalar zamanı 40% nə) səbəb olur.
• C və ya G qrupu streptokoklarının səbəb olduğu boğaz nahiyəsinin infeksiyaları A qrupu streptokoklarının yaratdığına bənzəyir. Bu qruplar da epidemiyalara da səbəb ola bilərlər.
• Adenovirus infeksiyaları bütün yaş qruplarında mövcuddur, lakin 5 yaşdan kiçik uşaqlar arasında daha geniş yayılmış olur.
• Udlaq nahiyəsinin infeksiyası olan ilkin səhiyyə xidmətinin pasiyentlərinin 10 %- ə qədərində Epştein-Barr virusu (EBV) tapılır. EBV yeniyetmələrdə tipik mononukleoza səbəb olur, lakin eyni klinik mənzərə daha kiçik uşaqlarda da ola bilər. Digər yaş qruplarında simptomlar adətən mülayimdir.
• A qrupu streptokokundan əlavə, gonokokların və difteriya koklarının səbəb oduğu nadir boğaz infeksiyalarının olmasını da yoxlamaq lazımdır.
• Uzun müddətli klinik müalicə və potensial ağırlşma verdiyindən bütün virus infeksiyaları içərisində mononukleozun təyin edilməsi üçün müayinə aparılmalıdr.
• Mikoplasma və xlamidiya infeksiyaları eyni proporsiyalarda simptomlu və simptomsuz xəstələrdə aşkarlanır buna görə də  onların tapılması üçün əlavə müayinə aparılmasına ehitiyac yoxdur.
• Arkanobakteriyalar 1% -dən az hallarda aşkarlanır. Klinik mənzərə skarlatinaya bənzəyir. Heç bir müalicə göstərilmir.  

Pasiyentin müayinəsi

• Udlaq nahiyəsinin müayinəsi
  • Baxış: eritema, peritonzilyar ödem, ağızın açılması, tənəffüs yolları
  • Lazım olduqda palpasiya (məsələn, taxta şpateldən istifadə etməklə): peritonzilyar abses olduqda peritonzilyar nahiyədə şişkinlik, ağrı və gərginlik
• Boyunun palpasiya edilməsi
  • Ehtimal ki, çənə künclərindən başqa yerlərdə tapılan böyümüş limfa düyünləri, mononukleoz?
  • Böyümüş, ağrılı tiroid vəzi: qeyri-kəskin tiroidit?
• Səpmə: viruslar, qrup A streptokoklarının eritrogenic ştammları, arkanobakteriyalar?
• Göz qapaqlarının ödemi: mononukleoz?
• Digər infeksiya mənbələri: sinuslar, qulaqlar, dişlər, aşağı tənəffüs yolları
• Streptokokların əkilməsi və ya streptokokların aşkar edilməsi üçün ekspres test ən vacib araşdırmadır. Bakterial tədqiqat klinik qiymətləndirmə üçün əsas götürülə bilməz.
•  A qrupu streptokokunun olmasına şübhə varsa, və xəstə faringit üçün Mak Ayzek şkalası üzrə ən azı 2 bal toplayırsa boğazdan yaxma götürlənir  (cədvəl XX)  və müayinə edilir.

Boğazdan yaxma alınması

• Həkim alına bərkidilmiş lampadan istifadə edir, pasiyenti rahat bir kürsüyə oturdur "?>
• Nümunə almaq üçün müvafiq steril olan tampondan istifadə edilir.
• Dili taxta şpatel ilə möhkəm bir şəkildə sıxın və yaxşı fokuslanmış işıq mənbəyindən (alın lampası) istifadə edin.
• Hər iki tonzilladan nümunə alın- pambıq tamponu udlağın arxa divarındakı mukoz qişaya təzyiqlə sıxaraq və dairəvi hərəkətlər edərək nümunə götürün. Dodaqlara və ya dilə toxunmaqdan çəkinin.
• Dərhal nümunəni qan aqarı olan xüsusi qabda əkin və ya nümunəni Stuart borusuna köçürdün.
• Nümunənin alınmasından 18-24 saat sonra əkmə oxunur. Nəticə mənfi olarsa, əkmə növbəti gün yenidən nəzərdən keçirilir (bundan sonra xəstə ilə əlaqə saxlayın).
• Bakteriyal əkintinin ətrafındakı şəffaf (yaşıl olmayan) zona beta-hemolitik streptokokları göstərir. >”  A qrupu streptokokları bakitrasin diski ətrafında bir inhibitasiya üzüyü (haemolizin olmaması) ilə müəyyən edilir."?>
• Ekspres testdən istifadə edildiyi zaman, xüsusilə uşaqlarda əkmələr mənfi nəticə verə bilər.
  • 3 yaşa qədər olan uşaqlarda mənfi testinin təsdiq edilməsinə ehtiyac yoxdur və belə ki, streptokok infeksiyası bu yaş qrupuna xas deyildir.
• Epidemiya zamanı yalnız bakterial əkmədən istifadə olunur.
• Neisseria gonorrhoeae üçün nümunənin əkilməsi və mononukleoz üçün ekspres testdən lazım gəldikdə istifadə edilir.

Müalicənin təşkili

• Ümumi vəziyəti ağırlaşmış olan uşaqlar və böyüklər, udqunma çətinliyi olanlar, udlaq infeksya ilə ağırlaşa bilən əsas xəstəliyi  olanlar və  həmçin, atipik klinik mənzərəyə malik və ya ağırlaşma şübhəsi yaradan əlamət və simptomlara malik xəstələr, məs.əhəmiyyətli dərəcədə udma çətinliyi olan, trizmus (çeynəmə əzələlərinin spazmı) olan pasiyentlər həkim baxışından keçməlidirlər.
• Kafi vəziyyətdə olan yetkin yaşlı xəstələr isə təlim keçmiş tibb bacısı tərəfindən müayinə edilə bilərlər və həmçinin, simptomatik xəstələrdən streptokok üçün nümunə götürə bilərlər. Növbəti gün xəstə ilə əlaqə təşkil edilir.
• Mikrob əleyhinə maddələrin verilməsi yalnız əkmədə və ya ekpres testdə müsbət  cavab olduqda nəzərdə tutulub:
  • A qrupu streptokoku və ya
  • hər hansı bir streptokok epidemiyası zamanı, xüsusilə şiddətli simptomlar olduqda (bu mümkündür).
• Müalicədən sonra müşahidə məqsədi ilə nümunə götürüb yoxlamaq  lazım deyil.

Streptokok infeksiyasının dərman müalicəsi

• Birinci xətt mikrob əleyhinə preparat penisilindir. Yetkinlik yaşına çatanlar üçün gündəlik doza 24 saat ərzində 2-3 milyon beynəlxalq vahiddir (məsələn, penisilin  1.5 milyon Vahid  gündə iki dəfə) və uşaqlar üçün 50 000-100 000 BV / kq / 24 saat -2 və ya 3 doza bölünür,  müalicə 10 gündür.
• Penisilinə qarşı allergiya olduqda sefaleksin (cephalexin) ilk seçimdir. Yetkinlik yaşına çatanlar üçün doza gündə 500 mq 3 dəfə, uşaqlarda isə 25-50 mq / kq / 24 saat olmaqla 2 və ya 3 doza bölünür. Müalicə müddəti 10 gündür. Sefalosporinlər xəstə üçün münasib deyilsə, makrolidlər ikinci xətt alternativi kimi istifadə edilə bilər.
• Əgər xəstədə ağır penisilin və ya sefalosporin allergiyası varsa, klindamisinin gündə 300 mq dozada 3 dəfəyə verilməsi alternativdir. Ancaq belə müalicə, ilk növbədə uzun müddətli və təkrarlanan tonzillitdə istifadə edilmək üçün tövsiyə olunur.
• Mikrob əleyhinə maddələr simptomların müddətini bir qədər azaldır.
• Müalicənin başlanması xəstənin yüksək hərarəti olmadığı təqdirdə, əkmənin nəticəsi alınana qədər təxirə salınmalıdır.
• Analgetiklərin (parasetamol və ibuprofen ən təhlükəsizdir) simptomlara qarşı təsiri mikrob əleyhinə olan maddələrə nisbətən daha effektiv olur.
• Qeyri-A qrupundan olan streptokoklar: epidemiyalar zamanı və ağır simptomlar olduqda və A qrupu olan streptokokalar ilə eyni olan dərmanlar tətbiq edilir.
• Mikrob əleyhinə müalicəyə başladıqdan 24 saat sonra xəstə artıq yoluxdurma qabiliyyətinə malik deyildir.

Faringitlərin digər səbəbləri

• Larinqit, epiglotit
• Mononukleoz mikrob əleyhinə maddələrlə müalicə edilməməlidir. Amoksisilin ciddi bir səpmə əmələ gətirə bilər.
• Udlaq gonoreyası əksər hallarda yalnız mülayim simptomlara səbəb olur.  CYYX (cinsi yolla yoluxan xəstəliklər) qarşısını almaq məqsədilə mikrob əleyhinə dərmanlarla  pulsuz təminatını və kontaktların izlənilməsini yadda saxla.
• Mononukleoz mikrob əleyhinə maddələrlə müalicə edilməməlidir QEYD :TƏKRAR. Xüsusilə ampisilindən qaçmaq lazımdır (səpmə!). "?>
• Yarımkəskin tiroiditin klinik mənzərəsi kəskin boğaz infeksiyasına bənzəyə bilər.
• Sifilis və ilkin olan İİV infeksiyası nadir səbəblər kimi nəzərə alınmalıdır.

Peritonzilyar abses və peritonzillit

• Tipik simptomlar və tapıntılar
  • Hərarət, boğazda kəskin ağrı
  • Qulağa qədər yayılan birtərəfli ağrı (ikitərəfli abses ilə istisna olmaqla)
  • Udqunmaqda çətinlik
  • Şpatel ilə peritonzilyar nahiyəyə təzyiq etdikdə ağrı və bərklik hiss edilir
  • Bəzi hallarda nitq qabiliyyəti pozulur
  • Bəzi hallarda trizmus (xəstə ağzını açmaqda çətinlik çəkir və ağrı olur)
• Müalicə ağız boşluğunda absesin iynə ilə drenaj edilməsindən (şəkil) və ya tonsillektomiya edilməsindən (böyüklərdə ikincili absesdən, uşaqlarda isə birincili absesdən sonra) və mikrob əleyhinə preparatlar verilməsindən ibarətdir.
• Mirob əleyhinə müalicə üçün: bax
• Peritonzillit kimi tanınan və faktiki olaraq absesdən əvvəl yaranmış fleqmona oxşar simptomlara malikdir və diaqnozun müəyyən edilməsi yalnız nahiyədən məs. aspirasiya vasitəsi ilə irinin alınmasına əsalanır.
• Mikrob əleyhinə müalicə abses olan və cərrahi drenaj olmadan müalicə edilən xəstələrlə eynidır.

Residivləşən tonzillit

• Tonsillit 6 ay ərzində ən azı 3 dəfə və ya bir il ərzində 4 dəfə təkrarlanır.
• Residivləşmənin ən geniş yayılmış səbəbləri: boğazda beta-laktamaza istehsal edən normal floranın olması, təyin edilmiş müalicəyə düzgün riayət olunmaması, streptokok daşıcılığı, yaxın təmasda olan şəxsdən yenidən infeksiyaın ötürülməsi.
• Residivləşən infeksiyada birinci xətt müalicəsi  sefaleksin (cephalexin) ilə aparılır. O, penisilinə nisbətən A qrupu streptokoku daha effektiv olaraq məhv edir. Həmçinin Klindamisin (Clindamycin) 10 gün ərzində gündə 300 mq -3 dəfə dozada  A qrupu streptokoklarını məhv edir və digər bakteriyaların səbəb olduğu residivləşən tonzillitin qarşısını alır.

Tonzillektomayaya dair məsləhət verilməsi üçün göstərişlər

• Təcili göndəriş: kəskin tonzillitin ağırlaşması, məs. peritonzilyar abses, tonzilyar mənşəli septisemiya.
• Bir neçə gün ərzində məsləhətləşmənin aparılması: güclü asimmetriyaya və ya yerli xoranın olmasına əsaslanan maliginizasiya şübhəsi.
• Təcili olmayan göndəriş
  • Etiologiyasından asılı olmayaraq 6 ay ərzində 3-4 dəfə təkrarlanan kəskin tonzillit "?> Bakterial əkmənin və ekspres testlərin tarixləri və nəticələri göndərişə daxil edilməlidir."?>
  • Böyümüş adenoidlər və / və ya badamcıqlar (praktiki olaraq bir-birinə toxunur) tərəfindən yaranan yuxu apnoesi epizodları, naso- və orofarenqial obstruksiya (xüsusilə uşaqlarda) və ya udqunmaqda çətinlik, dişlərin qeyri-düz üst-üstə düşməsi
  • Xroniki tonzillit, ağızdan iy vurması, boğaz ağrısı və qusma refleksinin xəstəyə uzun müddət ərzində zərər verməsi.
  • Uşaqlarda təkrarlanan febril epizod və dövri hərarət şübhəsi (PFAPA- Periodic Fevers with Aphthous stomatitis, Pharyngitis)  

Streptokok epidemiyası

• Eyni yerdə bir neçə insanın qısa müddət ərzində (eyni əhali qrupunun bir ay ərzində 15-20% -i) bu cür xəstəliyə məruz qalırsa streptokok epidemiyası şübhəsi yaratmalıdır.
• Epidemiyalar uşaq baxçalarında, məktəblərdə, hərbi hissələrdə və müalicə müəssisələrində baş verir.
• Epidemiya çox ciddi olarsa, qida ilə yoluxma ehtimalını nəzərdən keçirin.
• Boğazdan nümunə qrupdakı bütün simptomatik və asimptomatik şəxslərdən alınmalıdır; başlanğıc mərhələdə ailənin digər simptomlar müşahidə olunan üzvlərindən də nümunələr götürülə bilər.
• Əkmədə müsbət nəticə verən bütün şəxslər eyni zamanda müalicə olunur və simptomları olub-olmadığı təqdirdə infeksiyanın yayılmasının qarşısıni almaq üçün 24 saat ərzində digər şəxslərlə təmasda olmaları qadağan edilir. Simptomatik xəstələrə daha uzun müddətli təcrid tələb edə bilər. Müalicədən sonra nəzarət üçün  nümunələrin toplanmasına ehtiyac yoxdur.
• Simptomatik xəstələrin ailə üzvlərindən əkmə qəbul etməni və onların müalicə edilməsini düşünün ."?>

Əlaqədar mənbələr

• Koxran icmallaraı

McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D et al. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158(1):75-83.