Koqnitiv psixoterapiya

EBM Klinik protokolları

20.06.2018 • Sonuncu dəyişiklik 25.08.2017

NilsHolmberg SeppoKähkönen

Əsas məqamlar

Koqnitiv psixoterapiya terapiyanın bir növü olub koqnitiv modelə əsasən xəstənin problemlərini başa düşmək və konseptuallaşdırmağa çalışır.
Terapiya xəstə ilə terapevt arasında qarşılıqlı münasibətlərinə əsaslanan araşdırmanın əsasında aparılır. Terapiyanın altdayatan əsas faktorlar, o cümlədən müxtəlif koqnitiv funksiyalar (inanclar, konsepsiya, fikirlər, hisslər və davranış) arasında əlaqələr də daxil olmaqla xəstəyə izah edilir.
Xəstənin cari problem vəziyyəti zamanı güclü emosional reaksiya və fikirlərinin (assosiasiyalarını) səbəbini başa düşməyə kömək edəcək xəstənin inkişaf anamnezində baş vermiş hadisələri terapiya prosesi zamanı təyin etməyə çalışmaq lazımdır.
Terapiya həmçinin aktivləşdirici faktorlar və nəticələr vasitəsilə yönəldilən davranışlar haqqında danışan öyrənmə nəzəriyyəsinin təsirinə məruz qalmışdır.
Koqnitiv psixoterapiya bir çox ümumi təzahürləri özündə saxlayan çoxlu qollara şaxələnir: fokuslu terapevtik yanaşma və məqsədyönlü iş, ev tapşırıqlarının istifadə edilməsi, bölünmüş araşdırmaçı yanaşma ilə birlikdə terapevtik əməkdaşlıq, xəstənin psixikasında gedən daxili proseslər vasitəsilə şəxsin təcrübəsini başa düşmək və alternativ təcrübə konseptini təklif etmək.
Koqnitiv psixoterapiya xüsusilə monopolyar depressiya, generalizə olunmuş təşviş pozuntusu, panik pozuntu, sosiofobia, posttravmatik stress pozuntusu ilə yanaşı uşaqlıq depressiyası və təşvişində effektiv terapiya forması olduğu müşahidə olunmuşdur.
Kifayət qədər qısa təlimdən sonra ailə həkimi psixi xəstəliklərin müalicəsində koqnitiv və davranış metodlarını istfadə edə bilər.

Əsas məqamlar

Koqnitiv terapiyanın başlanğıcında terapevtin məqsədi xəstənin xüsusi vəziyyətlərdə nə baş verdiyini təyin etməsinə yardım etməkdir: o nə fikirləşir, hansı anlayışları (konsepsiyaları) düşünür və bu vəziyyətlə hansı hisslər və davranışlar assosiasiya olunur.
Öz-özünü monitorinq edilməsinə, yəni öz davranışının monitorinqetmə qabiliyyətin artmağına adətən terapiya sessiayaları (ev tapşırıqları) arasında təyin edilən tapşırıqların qeyd edilməsi kömək edir.
Problemli vəziyyətin araşdırılması, problemi həll etmək üçün öncəki cəhdlər və hadisələrin (hansı faktorlar davranışı aktivləşdirir, nə davranışı qoruyub saxlayır və davranışın hansı nəticələri var) zənciri assosiasiya olunan emosiya, davranış və düşüncələrin araşdırılması ilə kombinasiya olunur. Funksional analiz, yəni zəncirin analizi, hadisələr zəncirin müayinə edilməsi faydalı alətdir.
Xəstənin cari problem vəziyyəti zamanı güclü emosional reaksiya və fikirlərinin (assosiasiyalarını) səbəbini başa düşməyə kömək edəcək xəstənin inkişaf anamnezində baş vermiş hadisələri terapiya prosesi zamanı təyin etməyə çalışmaq lazımdır.
Bu hadisələrin önəmini başa düşmək empatik dinləmənin təməl daşıdır və həmçinin emosiyaların daha dərin yoxlanması üçün girişdir.
Dayandırılmış terapevtik əməkdaşlığın bərpası xəstənin insan münasibətlərinə dair təhrif olunmuş inanclarına görə xəstə üçün emosional olaraq vacibdir və ondan ilk növbədə öyrəniləcək və sonra bərpa olunacaq.

Konseptualizasiyanın əhəmiyyəti

Koqnitiv halın konseptualizasiyası hazırkı problemləri təqdim eləyən bir metodudur ki, onlar başa düşülən və modifikasiya üçün uyğun olur.
Konseptualizasiyaya təcrübədə yoxlanmış işlək interarkitv hipotezlərin seriyası kimi baxılmalıdır. Xəstənin problemləri nə qədər çox olarsa (məsələn, şəxsiyyət pozuntuları), konseptualizasiya bir o qədər vacibdir.
Konseptualizasiyanın təklif etdiyi ümumi xətt olmadan terapevt ayrı-ayrı simptomları müalicə etmək üçün müxtəlif yanaşmaların istifadəsi ilə nəticələnə bilər. Bu yanaşmalar öz-özlüyündə effektiv ola bilər, amma bir vəziyyətdən digərinə doğru dəyişmədən ortaya çıxan inanclara hədəflənməyəcək və dəyişikliklərin qarşısını alacaq.
Koqnitiv psixoterapiyada inancların qiymətləndirilməsi və modifikasiyası vacibdir - tək ona görə yox ki, onlar problemlərin altdayatan səbəbidir, həmdə ona görə ki, onlar müxtəlif problemlərdə güclü saxlayıcı faktor kimi fəal olur.
Konseptualizasiyaya müxtəlif qəbul etmə və adaptasiya strategiyalarının əsası kimi baxılmalıdır, çünki o, müalicə strategiyasında istiqamətləndirici güc kimi hərəkət edir.

Spesifik müdaxilə strategiyaları

Qısa müddətli koqnitiv terapiyada (məsələn, depressiya, panik pozuntu və ya spesifik fobianın müalicəsi; 15-20 sesiya) hər sessiyanın adətən xüsusi planı olur.
Ən-ənəvi metodlar (tətbiq edilən relaksasiya, davranış eksperimenti və aktivləşmə, tədrici məruzqalma və s.) ilə yanaşı koqnitiv metodlar (fikirlərin öyrənilməsi və qeyd edilməsi, fikirlərdə koqnitiv səhvlərin tanınması və soruşulması, alternativlərin araşdırılması, mənaların yenilənməsi, risk-fayda analizi, metaforalar və s.) daxil olmaqla istifadə olunur.
Depressiya, fobia və təşvişin müalicəsində davranış psixoloji adaptasiya və qabiliyyət hisslərin ruhlandıran iş modelləri faydalıdır. Koqnitiv psixoterapiyada onlara adətən neqativ fikirləri analiz etmək üçün üsul kimi baxılır.
Təsirə məruz qalma ierarxiyası xəstənin xüsusi təhlükəli və yanaşılması mümkün olmayan hesab etdiyi xüsusi stimullara (məsələn, insan kütləsi, metro və s.) dair inanclarını dəyişmək üçün istifadə edilə bilər. Təsviri məruz qalma xəstənin hətta bu vəziyyətlər haqqında düşünməsinin belə disstres yaratması kimi inanclarını dəyişmək üçün istifadə oluna bilər.
Sokratik dialoq xəstənin öz düşüncə proseslərini, assosiasiya olunan problemli sahələr və şüuraltı haqqında düşünməyə təşviq edən sualların istifadə edildiyi xüsusi terapiya üsuludur.

Koqnitiv psixoterapiyanın terapevtik yanaşması

Özünü-monitorinq	Xəstəyə öz zərəredici hissləri və ya təkrar olunan problemli davranışların nəzərdən keçirməyi təklif olunur. Pasient öz müşahidələrini yazır və onlar növbəti terapiya sessiya zamanı həkimlə müzakirə edilir.
Sokrat üsulu	Pasient müəyyən problemli hadisələrin gedişində baş verən düşünmə prosesi və rəyləri yenidən fikirləşib dəyişməsini öyrənir (məs. "Onsuzda əlimdən heç nə gəlmir"). Sokrat üsulu effektiv davranışlar və emosiyaların tənzimlənməsinə mane olan fikirləri (məs., yalnız ağ və qara mülahizələr və ya səhv ümumi nəticə çıxartma) tanımaq və sual altına qoymağa yardım edir. Terapevtin ən çox verildiyi suallar : "Həmin anda nə düşünürdünüz?", "Bu məsələ haqqında başqa nə düşünə bilərsiniz?", "Bu Sizin üçün nə məna kəsb edir?", və ya "Siz hardan bilirsiniz ki məsələ məhz o yerdədir?".
Funksional və ya zəncirvari analiz	Problemli davranışları birbaşa və ya dolayısı aktivləşdirən və saxlayan (məs., yuxunun çatmazlığı) və uzunmüddətli nəticələri müəyyən edən faktorları üzə çıxartmağa cəhd göstərilir. Analiz zamanı həm öyrətmə, həmdə problemlərin həlli yolların tapılması yanaşmalar gələcəkdə yaranan belə halların idarə edilməsinə yardım göstərəcək.
İş hipotezaların yaradılması və sınaqdan keçirilməsi	Pasient öz inanclara zidd olan hərəkəti etməyə qərara alır, məs., o "üzüm utandığımdan qızarsa, hamı mənə güləcək" mülahizəsinə baxmayaraq qonaxlığa gedib özü başqalarla ünsiyyət yaratmağa qərara alır.
Tətbiq edilən relaksasiya	Sinir sistemi, xüsusən avtonom sinir sistemi tərəfindən yaranan problemi (məs., gərginlik baş ağrısı) müalicə etmək məqsədlə bələdçiliklə aparılan öz-özü ilə dialoq
Boyunqaçırma əks-sədanın qarşısı alınması	Obsessiv-kompulsiv xəstəliklərdə məruzqalma terapiyasına çox hallarda boyunqaçırma əks-sədanın qarşısının alınması daxil edilir. Belə, xəstə terapevtin köməyi ilə həyacan və ya qorxu yaradan situasiyalatrdan boynu qaçırmaqdan imtina etmək qərara alır. Metod xəstəni situasiyadan boyun qaçırmadan həyacan və ya qorxudan azad olmağını öyrədir.
Mərhələli məruzqalma (interoseptiv məruzqalma, in vivo halda məruzqalma,xəyala gətirilən məruzqalma)	Misal üçün, əgər panik reaksiyalar boyunqaçırma davranışla assosiasiya edilirsə, həyacan törədən situasiyalara tədricən məruzqalma vacibdir. Panik hücumların qarşısı alınması və ya optimal idarə edilməsi üçün koqnitiv metodlarla yanaşı fiziki simptomların aradan qaldırması üçün nəfəsalma və relaksasiya texnikaları faydalıdır. Əlavə olaraq, panik hücuma səbəb olan həyat situasiyanın da həlli tapılır.
Modelləşdirmə texnikalar, rollar oyunu, ünsiyyət treningi	Bu texnikalardan istifadə edərək pasient sosial vəziyyətlərə adaptasiya etməyə öyrənir, o cümlədən kiminsə tərəfini tutmaq, yardım üçün müraciət etmək. Zərərli inancların dəyişməsi üçün davranış eksperimentləri ən yararlı üsuldur. Yeni davranışları sınaqdan keçirərək və bunun nəticələrini nəzərindən keçirərək pasient zərərli davranışa qarşı dərhal bilavasitə sübut əldə edir və yeni, daha pozitiv davranış üçün dəstək alır.
Stimullara nəzarət texnikaları	Davranışdan əvvəl olan hadisələri, arzuolunmaz davranışı gücləndirən şəraiti elə dəyişmək ki, arzuolunan davranışa dəstək olsun
Həssaslandırıcı trening	Nəzərdən keçirmə və tam dərketmə qabiliyyəti artıran trening
Davranışın aktivləşdirilməsi və tədbirlər cədvəli	Pasient onun həyatında vəzifəsini zəif yerinə yetirən aspektləri üzə çıxarmağa və davranışın aktivasiyası yolu ilə onlardan azad olmağa öyrənir. Terapevt pasienti prosesə əngəl törədən fikirlərdən "Bunun heç bir əhəmiyyəti yoxdur" azad olmağa kömək edir. Terapiyaya eləcədə pozitiv hadisələrin qeyd edilməsi və həftə cədvəlində öhdəçilik və xoşagələn tədbirlərin balansını saxlamaq daxildir.
Məntigi nəticələrin etiraf edilməsi və gözlənilməz halların idarə edilməsi	Məntigi nəticələrin etiraf edilməsi pasientin daha məqsədəuyğun davranışa keçmək arzusuna dəstək verir. Krizisin müzakirəsi zamanı düzgün olmayan davranış mükafatlandırılmır, konstruktiv davranış isə nəzərdən qaçmır.

Uzunmüddətli koqnitiv terapiya

Klinik hədəf qrupunun genişlənməsinə görə daha uzun müddətli (məsələn, 2-3 il) müdaxilə lazım olmağa başlayıb, məsələn, uzunmüddətli pozuntuların müalicəsində. Belə hallarda terapiya daha səthi təcili avtomatik fikir və inanclara nisbətən uzunmüddət davam edən xəstənin sxemlərini və altdayatan inancları hədəfləyir.
Xəstəni daha dərindən başa düşmək məqsədilə, altdayatan inancların ilkin olaraq necə yaranması və illər ərzində necə qorunub saxlanmasının aşkar edilməsi vacibdir. Xəstənin hal-hazırda olan inanclarının öyrənilmədikdcə və koqnitiv metodlar vasitəsilə modifikasiya edilmədikcə bu tapşırıq yerinə yetirilə bilməz.
Proses adətən paralel olaraq inkişaf edir, yəni cair və əvvəlki təcrübələr izah edilir və ya altdayatan inanclarla uyğun deyilsə, ardıcıl olaraq müayinə olunur.

Koqnitiv metodlar və ailə həkimi

Kifayət qədər qısa təlimdən sonra ailə həkimi psixi xəstəliklərin müalicəsində koqnitiv və davranış metodlarını istfadə edə bilər.
Ailə həkimi davranış monitorinqi və aktivləşməsi, müxtəlif psixotəlim mini-müdaxilələri, ekspozisiya, koqnitiv adaptasiya, problem həll etmə bacarıqlarının yaxşılaşıdırlması və gündəlik həyatda gözlənilməz hadisələrin menecmentinin yaxşılaşdırılması kimi müxtəlif koqnitiv-davranış metodlarından istifadə edə bilər.
Son illərdə təşviş pozuntuları və depressiya üçün internet üzərindən öz-özünə yardım koqnitiv-davranış proqaramları mümkün olmuşdur.

Müalicənin effekti

Koqnitiv psixoterapiya xüsusilə monopolyar depressiya, generalizə olunmuş təşviş pozuntusu, panik pozuntu, sosiofobia, posttravmatik stress pozuntusu ilə yanaşı uşaqlıq depressiyası və təşvişində effektiv terapiya forması olduğu müşahidə olunmuşdur.
Xronik yörğunluq sindromu və xronik ağrının müalicəsində də həmçinin yaxşı nəticələr əldə olunmuşdur.
Demensiya və ailə zorakılığı zamanı koqnitiv terapiyanın nəticələri zəifdir.
Dialektiv davranış terapiyası və sxem terapiyası koqnitiv psixoterapiyanın adaptasiya olunmuş formaları olub sərhəddi tip şəxsiyyət pozunrusu üçün effektiv müalicə yanaşması olduğu müşahidə edilmişdir. Belə xəstələrdə özünə xətər yetirmə, özünəqəsd cəhdləri, depressiya, ümidsizlik, özünə zərər yetirmə fikirlərilə yanaşı bulemik davranış əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır. Nəticələr 2 ildən çox müşahidə dövrü zamanı qorunub saxlanmışdır.
Koqnitiv psixoterpiya şizofreniyalı xəstələrdə psixotik və neqativ simptomları azaltmışdır.