Astmanın kəskin şiddətlənməsinin müalicəsi

Əsaslar

• Çox zaman pasiyent, ailə üzvləri və həkim astmanın kəskin şiddətlənməsinin ağırlılğını olduğundan aşağı qiymətləndirir.
• Müalicənin məqsədi:
  • astmadan ölümlərin qarşısını almaq,
  • mümkün qədər tez bir zamanda pasiyentin vəziyyətini və ağciyər funksiyalarını qənaətbəxş bir səviyyəyə bərpa etmək,
  • optimal funksional statusu saxlamaq və şiddətlənmələrin qarşısını almaqdır.

Astmanın kəskin şiddətlənməsinin tanınması

• Aşağıdakı əlamətlərdən hətta birinin meydana çıxması hücumun ağır olması deməkdir:
  • fışıltılı xırıltı və təngnəfəslik o qədər artmışdır ki, pasiyent nəfəs almaq üçün dayanmadan bir cümləni bitirə bilmir və ya stuldan qalxa bilmir.
  • tənəffüs tezliyi sabit olaraq 25/dəq və ya daha çoxdur
  • ürərk vurğusu sabit olaraq 110/dəq və ya daha çoxdur ( salbutamolum inhalyasiyasından 30 dəqiqə sonra)
  • Pik nəfəsvermə sürəti (PNVS) ən yaxşı əvvəlki dəyərin 60%-dən azdır.
  • Oksigen saturasiyası 92%-dən azdır.
  • Müalicəyə baxmayaraq pasiyentin vəziyyəti pisləşir.

Həyat üçün təhlükəli bir hücumu göstərən əlamətlər

• Auskultasiya zamanı "lal ağciyər"
• Sianoz
• Bradikardiya və ya arterial hipotenziya
• Ağır dərəcəli yorğunluq (üzülmə, halsızlıq), huşun dolaşıq olması və ya huşsuzluq
• Əvvəlki ən yaxşı dəyərin 30-40%-dən az olan PNVS;
• Hətta əlavə oksigenlə tənəffüs etdikdən sonra da arterial qanda pO2 <8 kPa, arterial pCO₂ 6 kPa-dan çox və ya pH azalması

Laborator və instrumental müayinələr

• Müalicənin başalnğıcında və nəzarət zamanı PNVS
• Nəbz oksimetriyası (hypoksiyanı aşkar edir, lakin hiperkapniyanı deyil)
• Ürək vurğularının tezliyi və arterial təzyiq
• Ağır vəziyyətlərdə arterial qan analizi; ehtiyac olduğu təqdirdə təkaralanmalıdır
• Qan zərdabında kalium və qanda qlükoza
• Yaşlı pasiyentlərdə EKQ
• Pnevmotoraks, ağciyər infiltratları, infeksiyalar və ağciyər ödemini istisna etmək üçün ağır və müalicəyə zəif cavab verən hallarda döş qəfəsinin rentgen müayinəsi
• Sinusitin inkar edilməsi
• Əgər lazımdırsa, dehidratasiyanı qiymətləndirmək üçün qanda hematokrit
• Əgər venadaxili teofillin (theophylline) müalicəsi başlanıbsa və həmçinin infuziya davam edildiyi halda qanda teofillinin konsentrasiyası

Təxirəsalınmaz müalicə

1. Pasiyentə rahat oturaq vəziyyət təmin edin. Lazım olduqda pasiyentin önə əyilə bilməsi, əlləri və ayaqları ilə özünə dayaq verməsi üçün ayaqları mümkün qədər yerə yaxın olmalıdır.
2. Maska və ya nazal kanyula vasitəsilə 4-5 l/dəq sürətilə oksigen (adətən 35% konsentrasiya kifayətdir; reanimasion tədbirlər zamanı maksimal konsentrasiya və axınla) verin. Əgər pasiyentdə həm də XOAX (xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi) varsa karbon qazının yığılmasından qaçmaq üçün oksigenin daha aşağı axın sürəti (1-2 l/dəq) kifayətdir.
3. Salbutamol aerozolunu 0,1 mq/dozada speyserlə 4-8 inhalyasiya verin . Əgər ehtiyac varsa, hər 20-30 dəqiqdən bir 2-4 dəfə təkrar edin. Alternativ olaraq, oksigenlə birgə və ya onsuz kombinasiya şəklində salbutamol 2,5 mq və ipratropium-bromid (ipratropium bromide) 0,5 mq nebulayzerin köməyi ilə (və ya fenoterol 1,25 mq və ipratropium-bromid 0,5 mq) verin. Əgər ehtiyac varsa, 1 saatdan sonra təkrar edin.
   • Effektivliyi şübhəli olduğu üçün və xoşagəlməz təsirlərinə görə teofillin astma şiddətlənməsinin müalicəsində müntəzəm istifadə üçün daha tövsiyyə olunmur.
   • Lakin intensiv yardımın nəzərdən keçirilməli olduğu ağır hücumda teofillin müalicəsinə cəhd edilə bilər: 20-30 dəqiqə ərzində venadaxili 5 mq/kq; infuziya ilə davam edilməli (400 mq teofillin 1000 ml 0,9%-li NaCl və ya 5%-li qlükoza məhlulunda durulaşdırılır; 50 yaşdan aşağı pasiyentlər üçün infuziya sürəti 0,6 mq/kq/saat, 50 yaşdan yuxarı pasiyentlər üçün isə 0,4-0,5 mq/kq/saatdır).
4. Yüksək dozada venadaxili və ya peroral (məsələn 40–80 mq "methyl prednisolone" və ya 125–250 mq "hydrocortisone") qlükokortikoid verin . Venadaxili steroidlərdən asılı olmayaraq pasiyent udmağa qabil olan kimi peroral qlükokortikoidlər (məsələn, 30–40 mq prednizolon) verilir.
5. Peroral qlükokortikoidləri (məsələn, səhərlər 30–40 mq prednizolon) bir neçə gün ərzində davam edin. Əgər pasiyentin evdə davamlı qlükokortikoid dərmanı varsa ona daha yüksək dozalar tələb oluna bilər.
6. Həyat üçün təhlükə törədən və ağır kəskin astma hücumunda bronxolitik dərman maddəsi kifayət qədər təsir göstərmədiyi zaman aşağıdakıları verməyi nəzərdən keçirin:
   • rasemik adrenalin (S2^® Racepinephrine Inhalation Solution,-Rasepinefrin inhalyasiya məhlulu 2.,25%-li) , 3 ml 0,9%li NaCl məhlulunda 0,5 ml dozada inhalyasiya yolu ilə
   • Böyük pasiyentdə 20 dəqiqə ərzində 2 q maqnezium-sulfat (magnesium sulphate) tək venadaxili ləng infuziya şəklində.
7. Əgər hücum uzanıbsa təngnəfəslik maye qəbuluna imkan vermədiyi üçün pasiyent dehidratasiya oluna bilər. Pasiyentin normal sutkalıq tələbatdan artıq 2000-3000 ml mayeyə ehtiyacı ola bilər. Yaşlı pasiyentlərdə və ürək xəstəliyi olan şəxslərlə ehtiyatlı olmaq lazımdır!
8. Davamlı monitorinq üçün imkan olan bölmələrdə qeyri-invaziv ventilyasiya (non-invasive ventilation - NIV) nəzərdən keçirilə bilər.

İntensiv yardım (reanimasiya və intensiv terapiya bölməsində yardım) üçün göstərişlər

• Beta-2 simpatomimetiklərin 3-4 dəfə 20-30 dəqiqə intervallarla təkrar verilməsinə baxmayaraq davamlı (inadkar) ağır təngnəfəslik.
• Əlavə oksigenin tənəffüs edilməsinə baxmayaraq arterial qan pO₂ 8 kPa-dan azdır.
• Arterial qanda pCO₂ 6 kPa-dan çoxdur.
• Taqətdən düşmə
• Huşun dolaşıq olması, yuxululuq
• Huşsuzluq
• Tənəffüsün dayanması

Sonrakı müalicə

• Vəziyyət aydın surətdə yaxşılaşmayana qədər pasient tək qalmamalıdır.
• Lazım olduğu təqdirdə oksigen terapiyasını davam edin.
• Peroral qlükokortikoid (məsələn, "prednisolone" 30-40 mq/gün) terapiyasını davam edin .
• Əgər vəziyyəti yaxşılaşırsa nebulayzerin köməyi ilə müalicəni 4 saatlıq intervallarla davam edin.
• Əgər vəziyyəti yaxşılaşmayıbsa nebulayzerin köməyi ilə müalicəni 20-30 dəqiqədən sonra təkrarlayın
• Reanimasiya və intensiv terapiya bölmələrində istisna olmaqla sedativ dərmanlar astmanın şiddətlənməsində qətiyyən istifadə edilməməlidir.
• Əgər bakterial infeksiya əlamətləri yoxdursa antimikrob dərmanlara göstəriş yoxdur.

Astmanın kəskin şiddətlənməsindən sonra xəstənin evə yazılması

• Pasiyent evə yazılmazdan öncə ağciyər funksiyaları mütləq normallaşdırılmalıdır.
  • PNVS dəyəri mütləq istinad dəyəri və ya əvvəlki maksimal dəyərin 70%-dən artıq olmalıdır.
  • PNVS dəyərlərində sutkalıq variasiya mütləq 25%-dən az olmalıdır.
• Evə yazıldıqdan sonra xəstədə aşağıdakıların olduğuna əmin olun:
  • peroral qlükokortikoid (prednizolon [20–]30-40 mq/gün, 1-2 həftə ərzində
  • inhalyasiya edilən bronxolitik dərman
  • inhalyasiya edilən qlükokortikoid
  • uzun müddətli saxlayıcı terapiyanın təkrar qiymətləndirilməsi
  • yaxşı olardı ki, evində şəxsi PNVS ölçən cihazı olsun
  • düzgün inhalyasiya texnikası barədə bilik
  • növbəti yoxlanış baxışı üçün vaxt təyin olunub.

Əlaqədar mənbələr

• Koxreyn baxış-icmallar
• Klinik protokollar
• Ədəbiyyat