Qızılyel və fleqmona

EBM Klinik protokolları

06.08.2018 • Sonuncu dəyişiklik 28.09.2018

AlexanderSalava

Əsas müddəalar

Klinik şəklə və iltihabi markerlərin yüksəlməsinə əsasən qızılyelə diaqnoz qoyulur.
Parenteral penisillin təyinatı qızılyel zamanı erkən mərhələlərdə ilkin seçim müalicəsidir.
Qeyri - müəyyən mənşəli temperatur yüksəlməsi olan bütün xəstələrin ayaqlarının dərisi müayinə edilməlidir.
İnfeksiyaların bütün giriş qapıları təyin edilməli və müalicə olunmalıdır, məsələn ayaqda barmaqlararası mikoz.
Qızılyeli nekrozlaşan infeksiyalardan diferensiasiya etmək vacibdir.

Ümumilikdə

Qızılyel ümumilikdə A və ya G qrup beta - hemolitik streptokoklar (BHS) tərəfindən törədilir.
Qızılyelin inkişafı üçün adətən giriş qapısı lazımdır, buraya ayaqda barmaqlararası mikoz, dəri qoparılması, ayaqda xoralar və xronik ekzema kimi digər dərinin zədələnmiş sahələri daxildir.
Digər lokal risk faktorlarına limfödem, ayaqların ödemi, piylənmə ilə yanaşı venoz və arterial qan dövranı daxildir.

Klinik şəkli

Diaqnostika klinik şəklə və iltihabi markerlərin (C-reaktiv zülal, leykositlərin miqdarı) miqdarının yüksəlməsinə əsaslanır. Erkən mərhələlərdə iltihabi markerlərin miqdarı normal ola bilər.
Tipik simptomlara soyuqdəymə ilə kəskin başlayan qızdırma ilə yanaşı aydın kənarlı, al-qırmızı, isti və diffuz eritema və dərinin ödemi daxildir.
Qızılyel hallarının əksəriyyəti aşağı ətraflar, topuq və pəncələrdə olur (şəkillər 1, 2).
İkitərəfli qızılyel nadir hallarda olur.
Qızılyel həmçinin üzdə (şəkil 3), cinsi nahiyələr və ya yuxarı ətraflarda (tez - tez limfa dövranının çatışmazlığının nəticəsində) ola bilər.
Xəstələr başağrı, ürəkbulanma və ya ümumi halsızlıq hiss edə bilərlər.
Sistem simptomlar bəzən az ola bilər, xüsusilə təkrari və üz qızılyeli hallarında (şəkil 4).
Əgər müalicə gecikdirilərsə qızılyel asanlıqla xoralaşma, dərialtı abses və sepsislə ağırlaşır.

Diferensial diaqnostika

İnfeksion xəstəliklər
- Nekrozlaşan fassit: ağrının intensivliyi prosesə qoşulmuş dəri sahəsinə uyğun deyil, şiddətli sistem simptomlar
- Abses : dəri altında fluktuasiya edən kütlə
- Diabetli xəstələrdə qızdırmalı fleqmona (amputasiya riski)
- Piogen artrit
- Dişlənmiş yarada infeksiya
- Vezikulyar səpgidən (təzə başlayan üzün herpes zosteri) əvvəl herpes zoster (kəmərləyici dəmrov)
Digər xəstəliklər
- Durğunluq dermatiti və digər ayaqlara yayılan dermatitlər
- Dərin və səthi venoz tıxanma (okkluziya), tromboflebit
- Podaqra artriti və digər oynaq iltihabları
- Diabetli xəstələrdə Çarkot ayağı: tez - tez topuqda artropatiya, C-reaktiv zülal normaldır, 9-a baxın
- Kontakt dermatiti (ayaq dermatitində istifadə edilən topikal dərmanlar səbəbindən ola bilər)
- Ayaqda eritema miqrans: gənə dişləməsinin görünməsi, C-reaktiv zülal normaldır
- Düyünlü eritema: palpasiya zamanı həssas olan bir neçə böyümüş düyünlər: 13-ə baxın
- Əllərdə erizipeloid (donuz qızılyeli): 14-ə baxın
- Residiv vermiş polixondrit (xarici qulağın qığırdağı sahəsində təkrari qızartı və ağrı; sırğalıq normal olaraq qalır)

Müayinələr

C-reaktiv zülal, leykositlər (simptomların başlanğıcında normal ola bilər)
Əgər mümknüdürsə qızdırmalı xəstədən ilk qan kulturası venadaxili antimikrobial müalicə başlamazdan əvvəl götürülməlidir.
Xoralı dəri sahəsindən bakterial kultura.

Müalicə

Yataq istirahəti; əksər hallarda təcili hospitalizasiya vacibdir.
Optimal antimikrobial terapiyaya dair məlumatlar məhduddur, amma penisillin seçim preparatı kimi düşünülür.
Penisillin ya venadaxili (Penisillin G hər 4 - 6 saatdan bir 2 - 4 milyon vahid), ya da əzələdaxili (prokain penisillin 1.5 - 3.0 milyon vahid gündə 1 dəfə) təyin edilir. Daha az verilən dozalar evdə müalicənin davam etdirilməsinə imkan verir.
Daha mülayim hallarda oral antimikrobial müalicə kifayət edə bilər (Penisillin V 1 - 1.5 milyon vahid gündə 3 - 4 dəfə).
İnfeksiyanın yayılmasını zədələnmiş sahənin kənarına xətt çəkməklə müşahidə etmək olar.
Adətən 3 - 5 gündən sonra infeksiya təmizləndikcə və qızdırma azaldıqca oral dərman qəbuluna keçmək olar (penisillin V 1 - 1.5 milyon vahid gündə 3 - 4 dəfə).
İlkin fazada antimikrobial terapiya ilə yanaşı simptomlardan azad olmaq üçün nəm paltardan istifadə edilə bilər; geyim gündə 2 - 3 dəfə dəyişdirilir.
Penisillinə hiperhəssaslığı olan xəstələr sefalosporin (məsələn, sefuroksim 1.5 q gündə 3 dəfə venadaxili, ardınca sefaleksin 500 mq gündə 3 - 4 dəfə per os) və ya klindamisinlə (ilkin olaraq 600 mq gündə 4 dəfə venadaxili 3 - 5 gün və sonra 300 mq per os gündə 4 dəfə) müalicə olunurlar.
Qızılyelin birinci epizodunun müalicə müddəti 2 - 3 həftədir.

Persistent və ya təkrari qızılyel

Əgər penisillinə cavab zəifdirsə və ya zədələnmiş nahiyə ilkin fazada artıq xoralaşıbsa stafilokokkal infeksiya və ya fleqmonanın ola bilmə ehtimalı düşünülməlidir (aşağıya baxın)
- Belə hallarda müalicə 3 - 7 gün müddətində venadaxili kloksasillin, sefalosporin və ya klindamisin və ardınca oral dərman qəbulundan ibarətdir.
Təkrari qızılyelin müalicə müddəti 4 - 6 həftədir.
Uzunmüddətli müalicə müddəti xüsusilə zəif qan və ya limfa dövranı səbəbindən ödemli və zəif sağalan dəri sahələri olan qızılyelli xəstələr üçün göstərişdir.
Əgər qızılyel tez - tez təkrarlanırsa (bir neçə il ərzində 3 dəfə) uzunmüddətli (bir neçə ay və ya həyati boyu) antimikrobial müalicəyə ehtiyac düşünülə bilər.
İstifadə olunan preparatlar benzatin penisillin (hər 4 həftədən bir 1.2 - 2.4 milyon vahid, əgər lazımdırsa daha tez - tez) və ya penisillin V-dir (1 - 2 milyon vahid / 24 saat per os).
Simptomların yenidən yaranma sürətindən asılı olaraq doza fərdi olaraq uyğunlaşdırılmalıdır.
Penisillinə qarşı allergiyası (anafilaksiyası olmayan şəxslər) olan xəstələr adətən sefalosporin istifadə edə bilərlər.
Əgər qızılyel təkrarlanırsa infeksiyanın giriş qapısı təyin edilib müalicə olunmalı və xəstənin özünü yeni təsirlərdən qoruması (məsələn, uyğun olmayan ayaqqabı) məsləhət edilməlidir.
Xüsusilə ayaqların ödeminin (kompression corablar, fasiləli pnevmatik kompressiya və kəskin limfaödemdə manual limfa drenajı) müalicəsi vacibdir.

Fleqmona

Fleqmona qızılyeli xatırladır, amma dəri eriteması daha az məhdudlaşıb.
İltihabi sahə daha dərinə piyli təbəqəyə qədər yayılır: xoralar, irinli sahələr və absesslər.
Qızdırma və sistem simptomlar tipikdir (septik klinik şəkil).
Fleqmona da həmçinin təkrarlanma tendensiyası və meyllilik yaradan faktorlarla assosiasiya oluna bilər.
İki hal arasında aşkar diferensiasiya aparmaq lazım deyil və müalicə prinsipləri eynidir, amma fleqmonada stafilokokkların daha əhəmiyyətli rolu ola bilər.
İlkin müalicə kloksasillin 2 q gündə 4 - 6 dəfə venadaxili, ardınca flukloksasillin 500 - 750 mq gündə 3 - 4 dəfə per os və ya ilkin olaraq sefuroksim 1.5 q gündə 3 dəfə venadaxili , ardınca sefaleksin 500 mq gündə 3 - 4 dəfə per os-dur.
Septik klinik şəkil olduğu hallarda müalicəyə klindamisin əlavə edilə bilər. Metisillinə rezistent qızılı stafilokoklar (staphylococcus aureus) olanlarda MRSA ilkin terapiya zamanı əhatə olunmalıdır (infeksionistlə konsultasiya edin).
Müalicə müddəti qızılyeldə olduğu kimidir.
Hər ikisi meyllilik yaradan faktorlarla və təkrarlanma tendensiyası ilə assosiasiya olunurlar. Fleqmonada stafilokokkun prosesə qoşulması daha ciddi ola bilər və bir nüçə gün ərzində parenteral penisillin effektiv olmadığı təqdirdə müalicə sefalosporin, klindamisin və ya kloksasillinə dəyişdirilməlidir.

Nekrozlaşan infeksiya

Qızılyel və fleqmonanın müalicəsinin həmişə cərrahi müdaxilə və onunla kombinasiya olunan geniş spektrli venadaxili antimikrobial dərmanlardan ibarət olan nekrozlaşan infeksiyadan fərqləndirilməsi çox vacibdir.
Nekrozlaşan infeksiyanın həyəcan əlamətlərinə dəri dəyişikliklərinə proporsional olmayan intensivlikdə ağrı, dəridə vezikulanın formalaşması, dəri zədəsinin daha geniş olan intensiv şişkinlik, dəri hissiyyatının itirilməsi, şidddətli sistem simptomlar və sepsis daxildir.