Aorta qapağının dəyişdirilməsi; xəstənin vəziyyətinin təqib edilməsi

Ürək qapağının dəyişdirilməsi: xəstənin təqib edilməsi

Əsas məqamlar

• Ürək qapağının obstruksiyası və tromboemboliya üçün görülən tədbirlər ehtiyatla həyata keçirilən antikoaqulasiya və xəstə müayinəsi ilə icra edilir. Birbaşa təsir göstərən antikoaqulyantlar (dabiqatran, rivaroksaban, apiksaban, edoksaban) ürək qapağını dəyişdirildiyi xəstələrdə antikoaqulyasiya üçün istifadə edilməməlidir.
• Şikayətlərin erkən aşkarlanması (qapaq trombozu, qapağın hərəkəti zamanı maneə yaradan diffuz iltihabın əmələ gəlməsi, protez ətrafında requrqitasiya, endokardit, qanaxmanın kəskinləşməsi).
• Müalicə üçün xəstəni düzgün şöbəyə yönləndirmək lazımdır.
• Endokardit profilaktikası
• Əsas (altda yatan) xəstəliklərin düzgün müalicəsi: yüksək təzyiq, kongestiv ürək çatışmazlığı
• Xəstəxana kardioloqu ilə əməkdaşlıq

Ümumilikdə:

• Hər il ürək qapağının dəyişdirildiyi xəstələrin təxminən 4-8% -ində ciddi şikayətlərlə rastlanır. Bu vəziyyətlərin yarısı əsas xəstəliklə əlaqələndirilir və buna görə də onun qarşısını almaq çətin olur. Ancaq bu cür halların digər qisminin isə xəstənin düzgün müayinə və təqibi ilə qarşısı alına bilər.
• Əksər problemlər əməliyyatdan sonrakı ilk aylarda, kardioloqun hələ də xəstənin monitorinqində məsuliyyət daşıdığı mərhələdə ortaya çıxır. Xəstənin sonradan həkimin qəbuluna gəlməsi isə, ümumilikdə,  əməliyyatdan 3 ay və 1 il sonrakə dönəm üçün təyin edilir.
• Daha sonra xəstənin heç bir risk faktoru və ya sağlamlıq problemi olmadıqda, ilkin növbəti tibbi baxımlar 1 illik fasilələrlə həyata keçirilə bilər.
• Nəzarət üçün həkim ziyarətləri arasındakı müddət ərzində bir çox hallarda, ciddi fəsadlar olur; Buna görə də, xəstəyə tapşırılmalıdır ki, əgər vəziyyətində hər hansı bir dəyişiklik olarsa, həkim ilə dərhal əlaqə saxlasın.
• Ürək qapağı protezi olan xəstədə qızdırma olarsa, qızdırmanın səbəbi aydınlaşdırılmadan empirik antimikrobial terapiyaya başlanılmamalıdır.
• Dərman dozasının tənzimlənməsi üçün laxtalanma göstəricilərinə nəzarət ilə bərabər, okkultiv qanaxmanı aşkar etmək üçün vaxtaşırı olaraq (ildə təxminən 2 və ya 3 dəfə) trombosit sayı ilə ümumi qan analizi verilməlidir.
• Qaraciyər və böyrək funksiyasını yoxlamaq üçün plazma ALT və kreatinin konsentrasiyalarının periodik olaraq yoxlanılması tövsiyə edilmişdir (illik müayinə zamanı).
• Ürək qapağı trombozu antikoaqulasiya prosesinin düzgün getməməsi nəticəsində istənilən vaxt baş verə bilər.
• Hamiləlik zamanı həm ana, həm də döl üçün müəyyən problemlər yaranır. Kardioloq prosedurdan öncə müəyyən riskləri qiymətləndirməlidir. Mümkündürsə, ürək qapağının dəyişdirilməsi proseduru doğuşdan sonraya planlaşdırılmalıdır. Warfarin teratogendir və qanaxmanın qarşısını almaq üçün ən azı ilk üç ayda  və doğuşdan əvvəl heparinlə əvəz olunmalıdır. Avropada, son altı aylıq müddətə dair verilən tövsiyələr ABŞ-dakı qədər ciddi deyildir"?>.
• Planlaşdırılan əməliyyat və həyata keçirilən prosedurlar zamanı warfarin terapiyasının edilməsi barədə təlimatlara nəzər salın.

​

Şikayətlər

• Süni qapaq və arterial emboliyanın trombotik obstruksiyası
• Antikoaqulasiyanın əks təsirləri
• Endokardit
• Subklinik hemoliz
• Tədrici degenerasiya və bioprostetik qapağın tıxanması
• Postperikardiotomiya sindromu (əməliyyatdan sonrakı ilk həftələrdə)

Qapaq protezinin trombozu

Ümumi müşahidələr

• Ürək qapağı protezində tromboz ürək qapağının dəyişdirilməsi əməliyyatından sonrakı ən əhəmiyyətli və riskli şikayət hesab olunur; bu hal adətən, həyati təhlükə daşıyır və onun diaqnozu dərhal təyin edilməlidir.
• Mexaniki protez aorta qapağından daha çox mitral və ya trikuspid qapaq mövqeyində tromboza daha çox məruz qalır. Həmçinin, risklər protez növündən və xəstənin komorbidliyindən asılıdır.

• Bioloji ürək qapağı qoyulmuş xəstələrdə (həm aorta, həm də mitral) antikoaqulasiya terapiyası antikoaqulasiaya ehtiyacla bağlı digər əlamətlər olmadıqda (atrial fibrilasiya, sol mədəciyin arteriyalara qan vurmaq funksiyasının pozulması, qapaqda yüksək qradient, əməliyyat zamanı qulaqcıqda trombozun aşkarlanması və ya qulaqcığın genişlənməsi) ürək qapağı əməliyyatından 3 ay sonra aspirinlə əvəz edilərək dayandırıla bilər.
• Mexaniki protezlərlə əlaqəli olaraq daimi antikoaqulasiya terapiyası tələb olunur.

• Antikoaqulasiya üçün hədəflənmiş səviyyə qapaq protezinin növündən və trombozun daşıdığı ümumi riskdən asılı olaraq dəyişə bilər. Bu, atrial fibrilasiya, ürək genişlənməsi və kongestiv ürək çatışmazlığı və ya dərin vena trombozu, eyni zamanda ağciyər emboliyası kimi digər risk faktorlarının da təsirinə məruz qalır. Hədəflənmiş səviyyə tromboembolik və kəskin qanaxma hallarının ən aşağı risk səviyyəsinə uyğun olaraq müəyyənləşdirilir.
• Bir çox hallarda, qapaq trombozu problemi antikoaqulasiya terapiyasının uğursuzluğundan qaynaqlanır.

• Antikoaqulasiya üçün hədəflənmiş səviyyə dəqiq olmalıdır və qanaxma riski az olan cərrahi prosedur üçün dərman dozası azaldıla və ya tamamilə dayandırıla bilməz. Qanaxma riski yüksək olan əməliyyat zamanı isə bir neçə gün ərzində antikoaqulasiya terapiyasında istifadə olunan dərman dozasının azaldılması və ya dayandırılması tələb edilir. (INR 1.5).
• Əgər Beynəlxalq Normalaşdırılmış nisbətə əsasən laxtalanma göstəricisi hədəf səviyyəsindən aşağı düşərsə, warfarin terapiyası müvəqqəti olaraq ən azı mitral qapaq protezi olan xəstələr üçün terapevtik doza hesab olunan LMW heparin ilə tamamlanmalıdır.

• LMV heparin müalicəsinə laxtalanma göstəricisi 2.5-dən aşağı olduqda dərhal başlanılır və  2 gün ərzində göstərici hədəf aralığında olduqda isə dayandırılır.

• Uğurlu antikoaqulasiya terapiyası üçün xəstənin mütəmadi olaraq   məlumatlandırılması tələb olunur.  Xəstə müəyyən edilmiş hədəf səviyyəsindən və hədəfə çatmadıqda görülən tədbirlərdən xəbərdar olmalıdır. Hədəf səviyyəsi kardioloq tərəfindən təyin edilir.
• Beynəlxalq normalaşdırılmış nisbətə əsasən laxtalanma göstəricisi adətən, mitral qapaq protezi olan xəstələr üçün 2.5-3.5, aortal qapaq protezi olan xəstələr üçün isə 2.0-3.0 aralığında təyin olunur. Əgər xəstənin protezi nisbətən köhnədirsə, hədəf aralığı daha yüksək səviyyəyə təyin edilə bilər.
• Xəstə əlavə dərmanların və pəhrizin antikoaqulyant səviyyəsinə təsirindən xəbərdar olmalıdır. Qəbul edilən K vitamini dozası sabit saxlanılmalıdır. Antikoaqulasiyanın xəstənin özü tərəfindən nəzarətdə saxlanılması da mümkündür və bir çox hallarda, bu, uğurla həyata keçirilir.
• Antikoaqulasiya terapiyasının tarazlığına təsir edə biləcək bütün hallarda (zədələnmə, ciddi xəstəliklər, digər dərmanlarda dəyişikliyin edilməsi və s.) Beynəlxalq normalaşdırılmış nisbətdə laxtalanma göstəricisi daha tez-tez yoxlanılması tələb olunur.
• Birbaşa təsir göstərən antikoaqulyantlar (dabiqatran, rivaroksaban, apiksaban, edoksaban) protez ürək qapaqları olan xəstələrdə antikoaqulasiya terapiyası üçün tövsiyə edilmir.
• Mitral qapağa qoyulan protezli xəstələrdə tromboz üçün digər risk faktorları (AF, CHD və ya LV-disfunksiya, EF-nin azalması, digər süni qapağın olması) vardırsa, warfarin terapiyası ilə eyni zamanda aspirindən də istifadə olunmalıdır"?>. 
• Beynəlxalq Normalaşdırılmış nisbətə əsasən laxtalanma göstəricisi daha tez-tez kontrol edilir. Anemiya ehtimalının olub-olmadığını müəyyənləşdirmək tələb olunur.                 

​

Müvafiq mənbələr

•  
• Digər sübutlara dair icmal
• Kliniki təlimatlar
•  
•  
•  
•  
•  
• Ədəbiyyat
•  

Avropa Ginekologiya Cəmiyyəti, Avropa Uşaq Kardiologiyası Birliyi, Genderin sağlamlığı üzrə Alman Cəmiyyəti və s. Hamiləlik dövründə ürək-damar xəstəliklərinin idarə edilməsi üzrə ESC qaydaları: Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin (ESC) hamiləlik dövründə ürək-damar xəstəliklərinin idarə olunması üzrə işçi qrupu. Eur Ürək J 2011; 32 (24): 3147-97. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M et al. İcra xülasəsi: Antitrombotik Terapiya və Trombozun Qarşısının Alınması, 9-cu nəşr:  Kliniki Təlimatlara əsaslanan Amerika Döş Qəfəsi Həkimlər Kollegiyası. Döş qəfəsi 2012; 141 (2 Təchizat): 7S-47S. Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin (ESC)  Ürək qapağı Xəstəliklərinin İdarə Edilməsi üzrə Birgə İş Qrupu, Kardio-Torakal Cərrahiyyə üzrə Avropa Birliyi (EACTS), Vahanian A et al. Ürək qapağı xəstəliyinin müalicə edilməsinə dair təlimatlar (versiya 2012). Eur Ürək J 2012; 33 (19): 2451-96.