Ayaq ödemi

Ayaq ödemi

Əsasları

• Dərhal müalicə tələb edən ayaq ödeminin səbəbləri müəyyən olunmalıdır, məsələn, dərin venaların trombozu və ürək çatışmazlığı.
• 50 yaşdan yuxarı xəstələrdə ayaq ödeminin ən çox görülən səbəbi ayaq damarlarının çatışmazlığıdır.
  • Dərin ayaq damarlarının çatışmazlığından yaranan ödem kompress terapiyası (dozalanmış kompress corabları) ilə müalicə edilə bilər.
• 50 yaşdan aşağı qadınlarda, ən çox ehtimal olunan səbəb idiopatik ödem və qeyri-dərman müalicəsi ilk sıradadır.
• Dərman nəticəsində yaranan ödem (xüsusən, kalsium kanal blokatorları) müəyyən edilməlidir.
• Ödem immobilizasiya (tərpənməzlik), venoz staziya və ya limfa axmasına maneyə səbəb olursa, diüretiklərin həddindən artıq istifadəsinə yol verilməməlidir.
• Çox hallarda ödem çoxsaylı faktorlardan qaynaqlanır.

Səbəblər

• Kəskin birtərəfli ödem: dərin venaların trombozu, partlayan Beyker kisti, kompartment sindromu (hər hansı məhdud sahə daxilində artan təzyiq nəticəsində qan dövranının və həmçinin toxumaların funksiyalarının pozulması)
• Xroniki birtərəfli ödem: venoz çatışmazlığı, limfedema, pelvik (çanaq) şiş, reflektor simpatik distrofiyası
• Kəskin ikitərəfli ödem: dərin venaların trombozu, ürək çatışmazlığı və ya böyrək xəstəliyinin qəfil pisləşməsi.
• Xroniki ikitərəfli ödem: venoz çatışmazlığı, ürək çatışmazlığı, dərmanlar, idiopatik ödem, limfedema, premenstrual ödem, hamiləlik, preeklampsiya, ağciyər hipertoniyası, piylənmə, böyrək xəstəliyi (nefrotik sindrom, qlomerulonefrit), qaraciyər xəstəliyi, pelvik şiş, ayaqları əyilmiş halda davamlı oturma (uzun müddət oturan yaşlı xəstələr və iflic xəstələri), anemiya, hipoalbuminemiya, kəskin hipotiroidizm.

Xəstənin müayinəsi

• Ayaq ödeminin kəskin və ya xroniki şiddətlənməsi olubmu (3 gündən daha çox və ya daha az)? Əgər şiddətlənmə qəfiliydisə, dərin venaların trombozu ehtimalı nəzərə alınmalıdır.
• Cari müalicə
• Sistemli müalicə (ürək, qaraciyər və böyrək xəstəliyi)
• Xəstənin pelvik və ya qarın xərçəngi və ya radioterapiya (limfedema) tarixçəsi varmı?
• Gecələr şişkinlik azalır (azalma venoz çatışmazlığında olur, lakin limfedema deyil)?

Kliniki tapıntılar

• Xəstədə barmaq təzyiqindən sonra dəridə çuxur yaranması ilə müşahidə olunan və ən çox baldır sümüyü üzərində rast gəlinən pittinq ödem (şişkin sahəyə təzyiq tətbiq etməklə yaranan maye toplanması səbəbindən bədən toxumlarının şişməsi) varmı?
  • Pittinq ödem dərin venaların trombozu, venoz çatışmazlığı və limfedemanın erkən mərhələlərindən qaynaqlana bilər.
  • Gecə boyu dəyişilməmiş qalan qeyri-pittinq ödem (dəridə çuxur olmur) nadir hallarda olur və limfa axınına mane mümkün səbəb kimi nəzərə alınmalıdır.
• Ödem ağrıya səbəb olur?
  • Dərin venaların trombozu və reflektor simpatik distrofiyası ağrılı vəziyyətlərdir.
  • Limfedema (şəkil) adətən ağrısız olur.
  • Xroniki venoz çatışmazlığı bir az ağrıya səbəb ola bilər.
• Ödemin hər-hansı assimetriyası qalın nöqtələrində hər iki baldırın çevrəsinin ölçülməsi ilə müəyyən olunmalıdır.
• Dərinin rəngsizləşməsi (stasis dermatit (dəridə dəyişikliklər); şəkillər), həmçinin görünən varikoz damarları kimi də qeyd edilə bilər.
• Qızıl yel zamanı (şəkil) dərinin qızartı və incəliyinə əlavə olaraq yerli ödemə tez-tez rast gəlinir.

Diferensial diaqnoz və baxım prinsipləri

• Birtərəfli ödem yerli bir səbəbi göstərir. Ödemin qəfil şiddətlənməsi venoz trombozun göstəricisi ola bilər və xroniki ödem zamanı dərin venoz çatışmazlığından şübhələnilməlidir. Partlamış Beyker kisti ehtimalı həmçinin, nəzərdə saxlanmalıdır.
• Əgər dərin damarların trombozundan şübhələnilərsə, xəstə kompression ultrasəs müayinəyə yönəlilməlidir.
  • Xəstədə dərin damar trombozu üçün hər hansı bir risk faktoru yoxdursa, D-dimer testinin neqativ nəticəsi praktikada venoz trombozu istisna edir və heç bir isitqamətləndirilməyə ehtiyac yoxdur.
  • D-dimer analizindən başqa istiqamətləndirmə tələbi prosedur ilə tanış olan həkim (rentgenoloq olmağı vacib deyil) tərəfindən həyata keçirilən kompression ultrasəs (videolar) ilə qərara alına bilər.
• İkitərəfli ödem çox hallarda ürək çatışmazlığı, dərin venoz çatışmazlığı və ya uzun müddət ayaq üstə qalmaqdan yaranır.
  • Kardiyak mənşəli ayaq ödemi həmişə digər simptomlar və ya ürək çatışmazlığı tapıntıları ilə müşayiət olunur.
  • Venoz ayaq ödemi statis dermatit və ya varikoz damarlar ilə əlaqələndirilə bilər.
  • Piylənmə və ayaq üstə dayanma (iş zamanı) axşamlar ödemin meydana çıxmasına səbəb olur.
• Əgər ürək çatışmazlığı və ya venoz probleminin ödemin səbəbi olduğu müəyyən olunarsa, onda böyrək və ya qaraciyər ehtimalı nəzərə alınmalıdır.
• İkitərəfli ayaq ödeminin olduğu xəstədə ürək çatışmazlığı və ya venoz statis ehtimal olunmayan səbəblərdirsə, onda aşağıdakı laboratoriya araşdırmaları tövsiyyə olunur:
  • Trombosit sayı ilə əsas qan sayı
  • Sidikdə zülal və plazmada kreatinin
  • Plazmada kalium və natrium
  • ALT – alanin aminotransferaz (qaraciyər xəstəliyi səbəbiylə ödem alkoqoliklərdə çox yayılmışdır)
  • TSH (tiroid stimullaşdırıcı hormon), xüsusilə, ödem ayaqda deyil, digər bir nahiyədə olduğu və şişkin sahənin təzyi altında azalmadığı halda.
  • Acqarına plazma qlükozası
  • Zərdab zülalı (20 q/l-dan daha az çox hallarda ödemin artmasına səbəb olur).
• 50 yaşdan aşağı qadınlarda əsasən axşamlar baş verən ikitərəfli pitinq ödemin qorxusuz olduğu düşünülür, bir şərtlə ki, venoz çatışmazlığı və ya sistemli xəstəliyin heç bir əlaməti olmasın.
• Şübhəli tapıntılar (birtərəfli ayaq ödemi, çanaq nahiyəsində əlamətlər və simptomlar, çəki itkisi) olduğu halda gənc xəstələrdə ayaq ödemi ilə bağlı heç bir etiologiyanın təsdiqlənə bilinmədiyi, xüsusilə, kliniki şəklin naməlum səbəbli limfedema olduğunu göstərdiyi halda abdominal ultrasəs müayinəsi, eləcə də, mütəxəssis həkiminin məsləhətləşməsi (qarın/çanaq nahiyəsinin kompüter tomoqrafiyası müayinəsi[U1] ) 50 yaşdan yuxarı xəstələrdə nəzərə alınmalıdır. Əza ödemi ilə əlaqəli ən çox rast gəlinən xərçəng prostat vəzinin xərçəngi yumurtalıq xərçəngi, limfoma və böyrək xərçəngidir.

Kliniki şəkil və müalicə təlimatları

Venoz tromboz

• Baxın.
• Ayaq ödemi adətən birtərəfli olur və şiddətlənmə nisbətən, sürətli olur (nadir hallarda tibbi yardıma müraciət etməzdən əvvəl bir həftədən çox).
• Yerimə və sıxılma zamanı baldır çox hallarda həssaslaşır.  Həmçinin, bir qədər ağrı ola bilər.
• Ayaq biləyinin passiv dorsifleksiyası zamanı baldır ağrısının olmaması (Homans testində pozitiv nəticə) trombozun olduğunu istisna etmir.
• Tromboz nahiyəsində dəri temperaturunun yüksəlməsi səciyyəvi tapıntıdır. Alternativ olaraq barmaqların arxası ilə hər bir baldırı hiss etməklə onu, ən yaxşı şəkildə müşahidə etmək olar.
• Tromboz şübhəsini təsdiqləyən xəstənin tarixçəsindəki ən vacib amillər əvvəlki dərin damar trombozu, yataq istirahətini tələb edən xəstəlik və yaxın zamanlarda baş vermiş əzələ immobilizasiyasıdır (xəstədən son uçuş səyahəti barədə soruşulmalıdır).
• Yatağa bağlı xəstədə dərin damar trombozu adətən, ağrılı olmur və şişmə daha az intensivliyə malik olur.
• Venoz trombozun diaqnozu üçün faydalı vasitələr plazma D-dimerin müəyyən olunması və kompress ultrasəs müayinədir.

Partlayan Beyker kisti

• Xəstə dizinin arxa hissəsində şiş və qəfil ağrı hiss etdiyi zaman kliniki diaqnostika mümkündür.

• Diaqnoz adətən, ekosonoqrafiya ilə təsdiqlənə bilər.

Ürək çatışmazlığı

• Baxın
• Nisbətən sürətli başlayan ikitərəfli ödem (günlər-həftələr)

• Xəstədə çox hallarda ürək xəstəliyi olur.
• Ödemə səbəb olan ürək çatışmazlığı demək olar ki, həmişə fiziki yüklənmə zamanı təngnəfəsliklə müşayiət olunur və həmçinin, gecə ərzində tez-tez ortopniya halı baş verir.
• Xəstədən sürətli çəki alıb-almaması soruşulmalıdır.
• Adətən taxikardiya olur.
• Qaraciyər şişə və incələ bilər.
• Elektrokardioqrafiya çox hallarda pataloji olur.
• BNP (beyin natriuretik peptid) miqdarı konsentrasiyası diferensial diaqnoza kömək edir.
  • Normal zərdab BNP konsentrasiyası nəzarət olunmayan ürək çatışmazlığı halını istisna etmir.
• Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası kardiomeqaliya halını aşkar edə bilər.
• Ürək çatışmazlığı xəstə tərəfindən təyin olunan dərmanların qəbul edilməməsi, dərman dəyişikliyi, yeni başlayan atrial fibrilasiya zamanı tez-tez ağırlaşır (məsələn, kalsium kanal blokatorlarının əlavə edilməsi).
• Diüretik müalicənin təsiri bir neçə gündən sonra çəkinin və şişkinliyin azalması, təngnəfəsliyin düzəlməsi ilə qiymətləndirilə bilər.

Aşağı əzaların venoz çatışmazlığı

• Baxın.
• Ən yaxşı diaqnostik göstərici stasis dermatitdir - ayaq biləyinin daxili tərəfində dərinin qaşınması və dəri tüklərinin itməsi.
• Varikoz damarları həmçinin, tez-tez görünür.
• Ayaqların şişməsi adətən, ürək çatışmazlığında olduğundan daha yavaş başlayır və xüsusilə, axşamlar ağrı ilə müşayiət olunur.
• Diaqnoz çox hallarda kliniki olur, lakin, o, qeyd olunduğu təqdirdə Doppler müayinəsi ilə təsdiq oluna bilər.
• Bir tərəfdə məhdudlaşan dərin ayaq damarları çatışmazlığı xroniki venoz çatmazlığında (posttrombotik sindrom) müşahidə oluna bilər. Xəstənin uzun müddətli tarixçəsinə gips tökmə tələb olunan sınıq və ya dərin damar trombozu daxil olacaq.
• Yaşlı şəxslərdə və uzun müddət dizləri əyilmiş vəziyyətdə oturan iflic xəstələrdə venoz boşalma o dərəcəyə qədər kiçilə bilər ki, pitinq ödem yaransın. Müvafiq bir tarixçə və ürək çatışmazlığı və ya venoz çatışmazlığını göstərən simptomların olmaması diaqnoz üçün kifayətlik təşkil edir.

Müalicə prinsipləri

• Simptomatik venoz çatışmazlığı ayaq xoralarının inkişafının qarşısını almaq üçün kompres terapiyası ilə müalicə edilməlidir. Kompress həm ayaq xoralarının müalicəsində, həm də profilaktikasında təsirlidir.
• Baldır əzələsinin nasos funksiyasını yaxşılaşdırmaq və ayaqları qaldırmaqla müntəzəm məşqlərin edilməsi mümkün olduğu hallarda simptomları yüngülləşdirə bilər.
• İlkin sırada duran kompress müalicə metodu adi elastik yardımçı corablardan deyil, kompress corablardan ibarətdir.
• Qeyri-müntəzəm işləyən pnevmatik kompress cihazları şişkinlik ağırlaşsa belə təsirli bir müalicə vasitəsidir. Məsələn, sahə tibb bacısı müalicə apara bilər və o, həmçinin, açıq ayaq yaraları olan  xəstələr üçün uyğundur.
• At şabalıdı toxumu ekstraktı venoz çatışmazlığı ilə əlaqəli ağrı və şişkinliyi aradan qaldıra bilər ."?>
• Venoz mənşəli ayaq ödemi ümumiyyətlə diüretiklərlə müalicə edilməməlidir, çünki nəticələr zəifdir və dərmanların mənfi təsiri, xüsusən yaşlı insanlarda faydalarını aşa bilər. Bəzi hallarda, ayaqların şişməsi xüsusilə ağır olduqda diuretiklərin qısa bir kursuna zəmanət verilir. Çəki itkisi və ya şişkinliyin azalması müşahidə edilmədikdə diuretiklər dayandırılmalıdır.

İdiopatik ayaq ödemi

• Ən çox 20-30 yaş arası qadınlarda görülür. Həmçinin, ortostatik ödem, periodik ödem və maye tutma ödemi kimi də bilinir.
  • Xəstənin çəkisi gün ərzində bir kiloqram və ya daha çox artır.
• Ayaq ödemi bütöv menstrual tsikl zamanı müşahidə olunur, bu onu premenstrual ödemdən fərqləndirir.
  • Əksər qadınlarda menstruasiya başlamazdan bir neçə gün əvvəl ümumi şişkinlik və çəki artımı (premenstrual ödem) müşahidə olunur.
• Alt əzaların ödeminə əlavə olaraq xəstə üz və əllərə təsir edən ödemdən şikayətlənə bilər.
• Xəstəliyin tarixçəsi və fiziki müayinəsinin yardımı ilə sistemli xəstəliyin istisna olunmasından sonra diaqnoz kliniki hesab olunur.

Müalicə prinsipləri

• Qeyri-dərman müalicəsi
  • Əzaların dincəlməsi və qaldırılması
  • İsti atmosferdən qaçınmaq
  • Duz qəbulunun və həddindən artıq mayenin qəbulunun azaldılması
  • Çəki itkisi (xəstə artıq çəkili olduqda)
  • Kompress corabları nadir hallarda faydalı olur və bu xəstələr ümumiyyətlə, onlara dözmürlər.
• Şişkinlik kəskin olarsa gündə bir dəfə 50 mq spironolakton lazım olduqda hidroxlortiazidin kiçik dozası (12.5–25 mq) ilə birləşdirilərək qəbul edilə bilər. Döngü diüretiklərin istifadəsindən qaçınmaq lazımdır.

Limfedema

• Limfedemanın səbəbi uzlaşdırılmış limfa sistemidir. İlkin limfedema nadir hallarda baş verir və zəif inkişaf etmiş və ya çatışmayan limfa damarları üzündən baş verir. Simptomlar adətən, uşaqlar və ya yeniyetmələrdə özünü göstərir, lakin, bəzi hallarda isə xəstənin 35 yaşdan yuxarı olmamasına baxmayaraq baş verir və ayaqların aşağı hissəsində ödem baş verir (limfedema tarda).
• İkinci dərəcəli limfedema ilkin limfedemada olduğundan daha tez-tez baş verir.
  • Əksər hallar şiş (limfoma, prostat vəzinin xərçəngi, yumurtalıq xərçəngi, böyrək xərçəngi), əməliyyat, radioterapiya və infeksiya olur (bakterial infeksiya və ya filyariatoz).
  • Dəri qaşıntıları, ödemin növü (qeyri-pitinq) və tarixçəsi (limfa axını ilə bağlı məlum səbəb) ilə müşayiət olunan venoz çatışmazlığından fərqlənə bilər. Venoz mənşəli ayaq ödemi və pitinq ödemli erkən limfedemanı fərqləndirmək çətin ola bilər.
  • Limdema zamanı əl barmaqları və ya ayaq barmaqlarının arxa səthində boş dərini iki barmaqla tutmaq mümkün olmur (Stemmer əlamətinin müsbət olması).

Müalicə yanaşması

• Məşq, əzaların qaldırılması, kompress, manual limfa drenaj, qeyri-müntəzəm pnevmatik kompress. Limfedemanın çox kəskin hallarında xəstə dəyərləndirilmə məqsədilə plastik cərraha müraciət edə bilər.
• Tinea pedis –ayaq göbələyi (idmançı ayağı) olduğu halda müalicə olunmalıdır.
• Təkrarlanan selülit hallarında antibiotik profilaktikası nəzərə alınmalıdır.
• Diuretiklərin ümumiyyətlə heç bir faydası yoxdur.

Ödemə səbəb olan dərmanlar

• Xəstənin ödəmə səbəb olan dərmandan istifadə edib etmədiyi yoxlanmalıdır. Ən əsas səbəblər aşağıdakılardır
  • kalsium kanal blokatorları (xüsusilə dihidropiridinlər)
    • ödemi azalda bilən dərman rejiminə angiotenzin-konvertasiya enzim (ACE) inhibitorları və ya angiotenzin reseptor blokatorunu daxil etməklə
  • iltihab əleyhinə dərmanlar
  • pioqlitazon və rosiqlitazon
  • kortikosteroidlər
  • cinsi hormonlar

Qeyri-dərman müalicəsinin prinsipləri

• Corab və ya (erkən mərhələlərdə) çoxqatlı sarğı ilə kompress müalicəsi.
• Məşq terapiyası, artan fiziki fəaliyyət və postural terapiya, hamısı limfa drenajını və venoz şəbəkə ilə qanın qayıtmasını artırmaq üçün istifadə edilə bilər.
• Manual Linfa drenaj
  • Xroniki limfedemada müalicə 10-15 sessiya ilə seriyalarla həftədə bir dəfə və ya iki dəfə həyata keçirilir və seriyalar hər 2-3 ayda bir təkrarlanır (fizioterapevt, limfa terapevt) "?>.
• Bəzi hallarda qeyri-müntəzəm pnevmatik kompress və ya mexaniki limfa drenaj masajı qurğuları
  • Müxtəlif fiziki müalicələrin üstünlüyünə dair yalnız məhdud müqayisəli sübutlar mövcuddur
• Düzgün ayaq baxımı nəzərə alınmalıdır.
  • Təmizlik, nəmləndirici, dırnaq baxımı, uyğun ayaq geyimi və corab

Kompress müalicəsi

• Aşağı əzanın ödeminin bütün növlərində istifadə olunur.
• Gəzinti saatlarında kompress sarğıları və ya corablar geyinilməlidir, əgər arterial təzyiq kifayət olarsa onlar həmçinin, bir gecə də yerində qala bilərlər.

Kompress sarğıları

• Ayaq ödeminin müalicəsi məsələn, venoz tromboz və ayaq xoraları adətən kompres sarğıları ilə başladılır.
• Sarğı seçimi xəstənin ümumi sağlamlığına, hərəkətliliyinə, əzanın ölçüsünə, sarğının nə dərəcədə məqsədəuyğun və sərfəli olduğuna, sarğını edən şəxsin və istifadə olunan üsula əsaslanır (Pütter üsulu, yəni, ayağın təbii konturları, spiral üsulu, səkkiz  rəqəmin üsulundan istifadə etməklə).
• Sarğı yataqdan qalxmazdan əvvəl səhər vaxtı ayağa olunur.
• Ayaq biləyi 90 dərəcə bucaq altında tutulur. Sarğə ayaq barmaqlarının altından başlayır; ayaq barmaqları sərbəst qalır. Ayaq biləyi diqqətli şəkildə əhatə olunmalıdır. Dolğu materialı bütün sümük çıxıntılarına və əzanın daralan hissələrinə əlavə olunur.

Dozalanmış kompress corablar

• Corablar ayaq biləyi səviyyəsindəki təzyiqə görə I sinifdən IV sinfə qədər təsnif edilir. Təzyiq ayaq biləyindən yuxarıya doğru tədricən azalır.
• Corablar yataqdan qalxmazdan əvvəl səhər geyinilir.
• Corablar hər bir xəstə üçün ayağın uzunluğunu və çevrəsini ölçməklə və tələb olunan təzyiq sinifini (venoz çatışmazlığı halında adətən, II sinif corab seçilir; xəstə daha dar coraba dözə bilmədiyi təqdirdə I sinifli corab istifadə edilə bilər), eləcə də, tələb olunan corabın uzunluğunu (diz uzunluğu, bud uzunluğu, sıxlıq) müəyyən etməklə seçilir.
  • Fizioterapevt, limfa terapevti və ya müvafiq təlim keçmiş tibb bacısı adətən ölçmə aparır və corabı təmin edir.
• Ödemi azaltma təsiri ayaqda maksimal olan və tədricən azalan davamlı təzyiqə əsaslanır. Qarşılaşılan problemlərə corabların uzanması (corabın davamlı istifadə olunduqda altı aydan çox davam edəcək) və corab geyinmə çətinliyi daxildir.
• Kompres corabları müəyyən göstəricilər üçün nəzərdə tutulduqda geri qaytarıla bilər.

Seçim meyarı

• I sinif (aşağı təzyiq, 15–23 mmHg (civə milimetri))
  • Digər mövcud şərtlər səbəbindən yüksək təzyiqin istifadə edilə bilinmədiyi hallarda yüngül venoz çatışmazlığı
  • Venoz trombozun profilaktikası
  • Damarların varikoz genişlənməsinin qarşısının alınması, məsələn, hamiləlik vaxtı
• II sinif (24–34 mmHg)
  • Venoz çatışmazlığı
  • Varikoz ekzeması və ayaqlarda venoz xoraları
  • Yüngül limfa ödemi və ödem sonrası xərçəng əməliyyatı
  • Varikoz damar əməliyyatından və qızıl yeldən sonrakı baxım
  • Dərin damar trombozu və səthi venoz tromboflebitinin müalicəsi və profilaktikası
• III sinif (35–49 mmHg)
  • Aşağı təzyiqlə idarə olunmayan kəskin ödem
• IV sinif (50+ mmHg)
  • Çox kəskin limfa ödemi və ya kəskin venoz çatışmazlığı.

Məşq və pozisiya müalicəsi

• Xəstəyə uzun uçuşlar və avtomobil və ya qatar səyahətləri zamanı ayaqlarını tərpətmək və bəzən gəzmək tövsiyə olunur.
• Gəzinti və fiziki məşqlər əzələ nasosunun hərəkətini yaxşılaşdırır və ayaq əzələlərini gücləndirir.
• Xəstəyə növbə ilə ayaq ucunda və topuq üzərində dayanmaq tövsiyə olunur. Məşq hər gün bir neçə dəfə 15 dəfə təkrarlanır.
• Xəstə ayaqları qaldırılmış və dizləri bir az əyilmiş vəziyyətdə gündə bir neçə dəfə uzanmalıdır.

Related resources

• Cochrane reviews
• Other evidence summaries
• Literature