Yöndəmsiz uşaq

EBM Klinik protokolları

03.10.2016 • Sonuncu dəyişiklik 03.10.2016

AulikkiLanoHelenaPihko

Əsas məqamlar

Fiziki fəaliyyət məktəbəqədər yaşda və böyümə dövrü boyunca oyun oynamaq və həmyaşıdları arasında əlaqə yaratmaq üçün çox böyük əhəmiyyət daşıyır.
Yöndəmsiz (koordinasiya pozğunluğu olan) uşaqlarda tez-tez xüsusi inkişaf problemləri olur və dəstəkləyici fəaliyyət planlaşdırarkən nəzərə alınması vacibdir. Nitq və dil inkişafında gecikmələr, incə motorika funksiyalarında problemlər və diqqət çatışmazlığı ən çox rast gəlinən simptomlardır.
Dəstəkləyici tədbirlər motorikanın məşqinə və əlaqəli problemlərin minimuma endirilməsinə, eyni zamanda sağlam özünüqiymətləndirmənin inkişafına yönləndirilməlidir.
Yöndəmsiz uşaqlar əsasən ilkin tibbi yardım müalicələrində müalicə olunur.
Əgər yöndəmsiz uşaqda miopatiya və ya yüngül xroniki pielonefritin olması şübhəsi yaranarsa və ya simptomlar ilkin tibbi yardım müəssisələrində dəstəkləyici tədbirlərin yetərsiz olacağı qədər çox olduqda, xüsusi tibbi yardım müəssisəsində müayinə zəruridir.

Hərəkət bacarıqlarının normal inkişafı

Adətən uşaqlar
- 18 aya kimi sərbəst yeriməyi öyrənir
- 2 yaşında qaçır və böyük topa təpik vurarkən bədən çəkisi dəyişir.
- 3 yaşında ondan istənildikdə iki ayağı üzərində tullana və barmaqları ucuna qalxa bilər.
- 4 yaşında barmaqları ucunda gəzə və bir xətt üzrə bir neçə addım ata, bir anlıq bir ayaq üzərində dayana və hər iki ayağı ilə eyni zamanda pilləkən çıxa bilər.
- 5 yaşında eyni zamanda bir neçə dəfə tullana və bir xəttə üzrə sərrast yeriyə bilər.
- məktəbəqədər və məktəb yaşında iki təkərli velosiped, xizək və konki sürə bilər.

Təşxis və yayılma səviyyəsi

Dispraksiya, İKS və spesifik hərəkət funksiyasının inkişaf pozğunluğu, SDD-MF kimi terminlər Psixoloji pozğunlar üzrə diaqnostik və statistik arayış kitabçasına və ya Xəstəliklərin Beynəlxalq təsnifatına əsaslanır.
Dispraksiya digər xüsusi inkişaf və ya psixonevroloji pozğunluqlar ilə əlaqədar ola bilən nevrobioloji pozğunluqdur.
Dispraksiyanın yayılma dərəcəsi 5 - 6% təşkil edir.
Bu sindroma oğlan uşaqlarında daha çox rast gəlinir (2:1–7:1). Yarımçıq doğulmuş və ya çəkisi az olan körpələrdə bu xəstəliyə tutulma riski 6-8 dəfə daha yüksəkdir.
Problemlər uzun müddət davam edir, ancaq proqressiv deyil.
Bəzi hallarda inkişaf zamanı uşağın bacarıqları həmyaşıdlarının bacarıq səviyyəsinə çata bilər.

Kliniki görüntü

Simptomlar əsasən yetişməmiş və ya düzgün işləməyən hərəkəti tənzimləmə sistemi ilə əlaqəlidir.
Yöndəmsiz uşaqda hərəkət funksiyalarının planlaşdırılması, koordinasiyası və icrası və yeni bacarıqların öyrənilməsi ilə əlaqədar problər olur.
Problemlər adətən böyük, kiçik, həmçinin vizual motorika funksiyalarında baş verə bilər.
Pozğunluğun dərəcəsi və forması uşağın yaşından və beynin inkişaf mərhələsindən asılı olaraq dəyişir.
İlk yaşlarında simptomlar müstəqil yerimənin gecikməsi və ya bir ayaqla qaçma, dayanma və ya tullanma, topun arxasınca qaçma, paltarlarının düyməsini bağlama, ayaqqabı bağlarını bağlama, qayçı ilə kəsmə, şəkillərin sürətinin çıxarılması və ya əl ilə yazma kimi daha tələbkar hərəkət bacarıqlarında çətinlik ola bilər.
Problemlərə həmçinin yeriyərkən və ya pilləkəndən qalxıb düşərkən tarazlıq problemləri və ya uşağın büdrəməsinə, əşyalar ilə toqquşmasına və ya sərt qaçmasına və ya tullanmasına və ya əşyaları salmasına səbəb olan yöndəmsiz hərəkətlər daxildir.
Bu uşaqlar əksər hallarda karandaşdan istifadə etməkdə çətinlik çəkir.

Kliniki müayinə

Motorikanın fəaliyyətinə əlavə olaraq kliniki müayinə zamanı aşağıdakılar nəzərə alınmalıdır:
- Yöndəmsizlik uşağın evdə və ya başqa yerdə yaşına uyğun fəaliyyətlərdə iştirak etməsinə nə dərəcədə mane olur?
- Bu problemlər uşaq üçün digər əlverişsiz şərait yaradırmı?
- Hər hansı əlaqəli simptom varmı?
Bənzər problemlərin ailənin digər üzvlərində baş verməsi problemin yaşla əlaqədar inkişafı barədə əlavə faydalı məlumat verə bilər.
Valideynləri sorğu-sual etməkdən başqa, strukturlaşdırılmış anketlərdən də istifadə edilə bilər.
- Məsələn, beş yaşdan on beş yaşa kimi uşaqlarda inkişaf və davranışa dair sorğu konsentrasiya, sosial bacarıqlar və emosional inkişafa dair məlumatı təmin edir.
- Bağça və ya məktəblərdən verilən rəylər öz yaşıdları ilə müqayisədə uşaqların bacarıq və inkişafına və uşağı necə tapşırıqların öhdəsindən gəlməsinə və qrupda iştirak etməsinə dair məlumatı təmin edir.
Hərəkət pozğunluğuna səbəb olan nevroloji xəstəliklərin inkar edilməsi (məsələn, xroniki piolonefrit, miopatiya, periferik sinir pozğunluqları)
- Əzələ zəifliyi və vətər reflekslərinin azalması və ya olmaması sinir-əzələ xəstəlikləri üçün tipikdir.
  - Yöndəmsiz uşaqlar hipotonik ola, lakin, miyopatiyalı uşaqlardan fərqli olaraq onların əzələ gücü və vətər refleksləri normal ola bilər.
  - Sinir-əzələ xəstəliyi olan uşaqlarda uşaq dalı üstə uzanmış vəziyyətdən ayağa qalxdıqda əzələ zəifliyi aşkar edilə bilər; bədən əzələsinin zəif olması ilə əlaqədar olaraq uşaq əlləri ilə nədənsə dəstəklənərək ayağa qalxır.
Revmatoid artrit, hipotiroidizm və piylənmə kimi somatik xəstəliklər hərəkətin icrasına təsir göstərə bilər.

Nevroloji müayinə

4 yaşından etibarən istifadəsi uyğun olan mülayim nevroloji yayınmaların aşkarlanmasında cəmləşib. Cədvələ baxın:

Mərkəzi sinir sistemində funksional sahələr	tək tapşırıq	Anormal, əgər
* Uşaqlar qolları açıq, qolları və barmaqları qabağa uzadılmış və gözləri bağlı vəziyyətdə qiymətləndirilir; barmaqlarda, qollarda, çiyinlərdə kiçik, kəskin, nizamsız hərəkətlər **Xüsusilə barmaqlarda, dildə kiçik, yavaş, nizamsız uzanma hərəkətləri ¹⁾Hər iki əl üçün ayrı-ayrılıqda 3 ardıcıl cəhddə öz burnuna və müayinə edənin barmağına toxunma hərəkətində dəqiqlik; 5 yaşdan kiçik xəstələr gözləri açıq, 5 yaşdan yuxarı xəstələr gözləri açıq və bağlı vəziyyətlərdə icra edilir. Əlavə olaraq, xüsusilə də hərəkətin sonunda qəsdən titrəmənin olub olmamasına fikir verin. ²⁾Uşaq qolları dirsəkdən 90 dərəcədə qatlanmış vəziyyətdə dayanır və hər bir bazu önünün qabaq və arxa hissəsi ayrı ayrılıqda yoxlanılır. Hərəkət zamanı dirsəyin gövdədən yana əyilməsinə (5 sm-dən çox olduqda anormal sayılır) və hərəkətin hamarlığına (hərəkətin qeyri-müntəzəm olmasına) diqqət yetirin. ³⁾Arxası üstə uzanmış uşaqdan dabanını hamar hərəkətlə topuğa doğru sürüşdürməsini və topuğunu digər baldırın üstünə qoymasını rica edin, hər iki ayaq üçün bu hərəkəti 3 dəfə təkrarlayın. Dabanın dizin üstünə qoyulmasının dəqiqliyinə və hərəkət zamanı ayağı salmadan hərəkətin səlis icra şəkildə icra edilməsinə fikir verin. ⁴⁾Dəstək üçün əldən istifadə edərək tarazlıq reaksiyalarına, kənara addım atmağa fikir verin. ⁵⁾Uşaqdan 10-15 saniyə gözləri bağlı vəziyyətdə yerində qalmağı rica edin. Tarazlıq reaksiyalarına və tarazlığı saxlamaq üçün görülən korrektiv hərəkətlərə fikir verin. ⁶⁾5 yaşlı uşaq bir ayağın dabanını digər ayağın barmağına toxundurmaqla düz xətt üzərində gəzişə və yan tərəfə addım atmadan əlləri ilə tarazlığı saxlaya bilər. 6 yaşlı uşaqlar yeriş tempini daha səlis şəkildə icra edə və 9 yaşdan etibarən isə uşaqlar hərəkətlərini tarazlamaq üçün əllərinə ehtiyac duymadan səlis və hamar şəkildə hərəkət edə bilər. ⁷⁾5 yaşlı uşaqlar 10 saniyə, 7 yaşlı uşaqlar 20 saniyə ⁸⁾5 yaşlı uşaqlar bir ayaq üzərində ən azı 3 hoppanma və 6 yaşlı uşaqlar ən azı 10 hoppanma, 7 yaşlı uşaqlar hər iki ayaq üzərində 20 hoppanma ⁹⁾Barmaqların distal hissələri baş barmağının ucuna növbə ilə toxundurulur: 5-6 yaşlılar 2-3-4-5-2-3-4-5 ardıcıllıqla dövrü 3 dəfə təkrarlayır , 7 yaşından etibarən bu işi 5 dəfə təkrar edərək geri və irəli, yəni 1-2-3-4-5-4-3-2-1-2-3-4-5 ardıcıllıqda icra edir. Digər əlin hərəkət sürətini və hamarlığını (səhvlər, dayanma, xüsusən də istiqamət dəyişikliyi) və güzgü/ assosiativ hərəkətləri qiymətləndirin. ¹⁰⁾Uşağın şəhadət barmağının /ayaqda baş barmağın dırnağının hər iki tərəfində distal hissəyə yavaşca toxunun və barmağı/ ayaq barmağını irəli və geri hərəkət etdirin: uşaq gözləri bağlı vəziyyətdə hərəkət istiqamətini bilməlidir. ¹¹⁾Uşağın şəhadət barmağını /ayaqda baş barmağını yuxarı və aşağı istiqamətlərdə hərəkət etdirin: uşaq alınan vəziyyətin istiqamətini bilməlidir.
1. Bədənin vəziyyəti və əzələ tonusu	Oturarkən, dayanarkən, yeriyərkən bədənin vəziyyəti	Aşağıdakılardan ən azı ikisi: yuxarı və ya aşağı ətraflarda anormal duruş və ya bir qədər anormal əzələ tonu / gücü
	Əzələ tonusu Əzələ gücü
2. Vətər refleksləri	Çiyin əzələləri, üçbaşlı əzələlər Diz qapağı, daban vətərləri	Ən azı 2 anormallıq
	İntensivlik, assimetriya
	Babinski sindromu
3. Qeyri-iradi hərəkətlər	Qeyri-iradi hərəkət funsiyası	Aşağıdakılardan ən azı biri: ətraflarda və ya üz nahiyyəsində distal və ya proksimal fasiləsiz aydın xoreiform hərəkətlər distal atetotik hərəkətlər *, daimi titrəmə, qolun lateral, kranial və ya və ya kaudal əyilməsi, qolun arxadan qabağa doğru çevrilməsi
	Əsas test + qeyri-iradi hərəkətləri qiymətləndirmə testi (qolları uzanmış vəziyyətdə, əllər qarnı üstə uzanmış və arxası üstə uzanmış vəziyyətdə)
	Üz, göz və dilin hərəkətləri
4. Koordinasiya və tarazlıq	Barmaq - burun testi ¹⁾ Barmaqları bir birinə vurmaq	Ən azı 2 tapşırıqda anormallıq
	Diadoxokinez (DDK)²⁾
	Diz - daban testi³⁾
	Oturarkən, ayaq üstə durarkən itələnməyə qarşı reaksiya ⁴⁾
	Romberg sindromu ⁵⁾
	Düz xətt üzərində yerimə ⁶⁾
	Bir ayaq üstə dayanma ⁷⁾
	Bir ayaq üstə tullanma ⁸⁾
5. İncə motor funksiyaları	Barmaqların qarşılaşdırılması testi (hamarlıq, istiqamətin hamar şəkildə dəyişdirilməsi)⁹⁾	Ən azı 2 tapşırıqda anormallıq
	Əllərin dairəvi hərəkətlərini eyni və əks istiqamətlərdə təqlid etmək	Ən azı 2 tapşırıqda anormallıq
6. Assosiativ və güzgü hərəkətləri	Diadoxokinez	Uşağın yaşını nəzərə alaraq ən azı üç tez-tez assosiativ / güzgü hərəkətləri
	Barmaqların qarşılaşdırılması
	Barmaq ucunda gəzmə Daban üzərində gəzmə Düz xətt üzərində yerimə

7. Sensor funksiyaları	Görmə qabiliyyəti, görmə sahələri	Ən azı 2 sensor funksiyasında anormallıq
	Eşitmə (əgər eşitmə pozğunluğu şübhəsi yaranarsa, audiometriya)
	Qrafesteiya (ovuc içində yazılmış dairənin və xaçın tanınması)
	Kinesteziya (hərəkətin, əl və ayaq barmaqlarının tanınması)¹⁰⁾
	Duruş hissi (hərəkət istiqamətinin, əl və ayaq barmaqlarının tanınması)¹¹⁾
8. Kəllə-beyin sinirləri		Ən azı 1 anormallıq

Diaqnoz

Diaqnoz qoymaq üçün həm nevroloji müayinə (differensial diaqnoz), həm də motorun yoxlanılmasına ehtiyyac var.
5 yaşlı və daha böyük uşaqkarda, daha ağır hallarda isə 3 - 4 yaşlı uşaqlarda ən azı 3 aylıq interval ilə aparılan iki ayrı müayinəyə əsaslanaraq diaqnoz qoyula bilər.
İnkişaf ləngiməsi olan bəzi uşaqlarda yaşa uyğun bacarıqlar daha sonra inkişaf edəcək (gecikmiş və ya ləng inkişaf edən yetişkinlər).
İKS diaqnozu standartlaşdırılmış motorika sınaqlarından istifadə edilməsini tələb edir.
- Fizioterapevtlər tərəfindən istifadə olunan hərəkətin ABC 2 testi (MABC-2, 3 -16 yaş arası) incə motoru və manipulyasiya bacarıqlarını, o cümlədən statik və dinamik tarazlığı ölçür.
- Peşəkar terapevtlər tərəfindən istifadə olunan Bruininks - Oseretsky testindən (BOTMP-2, 4 -21 yaş arası) də istifadə etmək olar.
- Reabilitasiyanı təqib etmək üçün eyni testlərdən istifadə etmək olar.
Kliniki göstərişlərə müvafiq olaraq digər differensial diaqnostik müayinələr aparıla bilər.
- Miyopatiya şübhəsi varsa, plazma kreatin kinazını (P-KK) ölçmək lazımdır.
- İxtisaslaşmış tibbi yardımda ENMQ və ya xroniki pielonefrit olduqda, MRT kimi müayinələr icra edilə bilər.

Yanaşı gedən pozğunluqlar

İKS olan uşaqlarda sosial qavrayış, davranış və ya emosiyalar ilə əlaqədar bir çox öyrənmə pozğunluqları və problemləri mövcuddur.
- Nitq və dil inkişafında pozğunluqlar
- Disleksiya
- Diqqət çatışmazlığı və Hiperaktivlik sindromu (DÇHS)
- Autistik spekt pozuntusu (ASP)
- nitqin inkişafı ilə bağlı olmayan öyrənmə pozuntusu sindromu (NÖPS)
İKS olan uşaqlarda yanaşı gedən pozğunluqların mümkün olması ilə əlaqədar olaraq onların əhatə dairəsini müəyyənləşdirmək və onlara toxunmaq lazımdır.
Nitq inkişafı və dil pozğunluğu olan uşaqların 70% -də İKS diaqnozu qoyulur.
Nitq inkişafı və yazma pozğunluqları məktəb yaşlı uşaqlarda çox yayılmışdır.
İKS olan uşaqlarda məkan qavrayışı (vizual məkan funksiyaları), eyni zamanda dil öyrənmə, işləmə yaddaşı və işləmə sürəti ilə əlaqəli spesifik pozğunluqların olduğu aşkar edilmişdir.
Pozğunluqların üst-üstə yığılması bir uşağın proqnozunu pisləşdirəcəkdir.
İKS müşahidə olunan uşaqlarda, xüsusilə də oğlanlarda sosial və emosional inkişafa xüsusilə diqqət yetirmək lazımdır.
Motorika problemləri ilə əlaqədar olaraq İKS müşahidə olunan uşaqlar fikizi işdən və komanda şəklində oynanılan idman növlərindən qaçmağa meyillilik olur və bu da yetkinlik çağında onları özünə qapalı olmağa və özünüqiymətləndirmə ilə əlaqədar problemlər yaratmağa gətirib çıxarır.
Təşviş və davranış problemləri uzun müddət davam edən gündəlik mənfi təcrübələrin və tabelikdə olm təcrübələrinin nəticəsi kimi şərh edilmişdir.
Fiziki məşqlərin kifayət qədər olmaması nəticəsində xüsusilə İKS olan oğlanlar piylənmə problemi riski daşıyır.
İKS olan uşaqların təxminən 50-70% -də yetkinlik dövründə mütəmadi hərəkətlərdə çətinlik, yavaş hərəkət etmə və dəyişkən performansd kimi görülən daimi motor pozğunluğu olur.

Reabilitasiya

Yöndəmsiz uşaqlar yemək yemə (məsələn, qaynanmış kartofun qabığının soyulması) və ya geyinib soyunma (düymələrin açılması və bağlanılması, ayaqqabı qaytanlarının bağlanılması) kimi gündəlik tapşırıqların icrası ilə əlaqədar köməyə ehtiyac duya bilər.
Əgər problemlər genişdirsə, uşağın iştirak bacarıqlarını təkmilləşdirmək üçün reabilitasiya nəzərdə tutulmalıdır.
Məktəbdə müvəqqəqiyyətli olmaq üçün hətta böyük hərəkət bacarıqlarının vurğulanması iştirak etmək və həmyaşıdları ilə əlaqə qurmaq üçün ilkin tələb olsa da, peşəkar terapevt tərəfindən incə motorika və qələm tutma bacarıqları məşq edilməlidir."?>
Hədəflər həmişə uşaq və onun valideynləri ilə fərdi olaraq müəyyənləşdirilməlidir.
Motivasiyanın olmaması və ya ailədəki psixososial vəziyyət reabilitasiya prosesini çətinləşdirə bilər.
Bəzi hallarda ətraf mühitin güzəştə getməsi və dəstəyi kifayət edə bilər.
Əgər uşağın incə motorika funksiyaları və ya əl ilə yazma ilə əlaqədar əhəmiyyətli dərəcədə çətinlikləri mövcuddursa, yazılmalı olan materialların həcmi artdıqda yazmaq üçün kompüterdən istifadə etmək olar.
Terapiyaya əlavə olaraq, bacarıqlara yiyələnmək və onları gündəlik mühitdə tətbiq etmək məqsədilə evdə müntəzəm gündəlik məşqlər üçün valideyn və müəllimlərin dəstəyi vacibdir.