Hamilələrdə narkotik, psixoaktiv preparatlardan və alkoqoldan asılılıq (maddə asılılığı)

Əsas məqamlar

• Xəstələr tez-tez alkoqol və narkotik, psixoaktiv maddə qəbulunu gizlətmək və ya azaltmağa çalışırlar; bu həmçinin qadın sağlamlıq mərkəzlərinə müraciət edən analara aiddir. Narkotik, psixotrop maddələr və alkoqoldan asılılığa dair suallar səmimi və eyni zamanda məxfi atmosfer yaratmaq üçün birbaşa verilməlidir. 
• Bütün hamilə qadınlardan maddə asılılığı haqqında onların özlərini günahkar hiss etməmələrinə çalışmaqla birbaşa soruşulmalıdır.
• Döl ananın istifadə etdiyi bütün narkotik, psixotrop maddələr və alkoqol təsirinə məruz qalır. 
• Narkotik, psixotrop maddələr və alkoqol istifadəsini dayandırmaq məsləhət görülməli və yardım təklif edilməlidir. Xəstə istəyən kimi gecikdirilmədən müvafiq dayandırılma tədbirləri və reabilitasiya başlanılmalıdır. 
• Narkotik, psixotrop maddələr və alkoqol asılılığı olan qadınlarda hamiləlik həmişə yüksək riskli hamiləlikdir və bu qadınlar hamiləliyin başlanğıcından etibarən müşahidə üçün ixtisaslaşmış tibbi yardım müəssisələrinə yönəldilməlidir. 
• Hamiləlik zamanı narkotik, psixotrop maddələr və alkoqol asılılığı olan qadının müalicəsi multidissiplinar komandanın əməkdaşlığı ilə təşkil edilməlidir.  Narkotik, psixotrop maddələr və alkoqol asılılığı olan hamilə qadınların müalicəsi multidisiplinar komandanın (qadın sağlamlıq mərkəzləri, uşaq sağlamlığı, psixi sağlamlıq mərkəzləri, doğum evləri, asılılığın müalicəsi (narkoloji) üzrə mərkəzlər, pediatr) qarşılıqlı əməkdaşlığı və iştirakı vasitəsilə təşkil edilməlidir. Məhdudiyyətsiz məlumat axını birgə təşkil edilən müzakirə sessiyaları (konfranslar) ilə təmin edilməlidir. 
• Narkotik, psixoaktiv maddələr və alkoqol asılılığı olan hamilələrin qidalanma vəziyyətinə xüsusi diqqət yetirilməli, lazımınca vitamin, mineral və mikroelementlərin (məsələn, fol turşusu, dəmir) qəbulu təyin edilməlidir.
• Narkotik, psixoaktiv maddələr və alkoqol asılılığına dair dəqiq və ya güclü sübut olduğu hallarda bu maddələrə asılılığı olan hamilələrə uşaq sağlamlığına zərəri barədə xəbərdarlıq edilməlidir. Uşaq doğulduqdan sonra həmin maddələrə asılılığa dair ciddi şübhə uşaq sağlamlığına yarana biləcək zərərlə bağlı xəbərdarlıqların verilməsi üçün kifayətdir. 

Orta dərəcəli alkoqol qəbulunun limiti

• Tədqiqatlarda ananın hamiləlik zamanı alkoqol qəbulunun təhlükəsiz olan mütləq miqdarı müəyyən edilməyibdir.  
• Birdəfəlik çoxlu miqdarda qəbulun gündəlik kiçik dozalarda qəbuldan daha zərərli olduğu bəzi tədqiqatlarda müşahidə edilib. 
• 1-ci trimesterdən sonra həftə ərzində 1-2 dəfə 10-20 q alkoqol qəbulunun hər hansı zərərə səbəb olma ehtimalı azdır.  
  • Finlandiyada 1 doza = 12 q alkoqol = 1 butulka (şüşə, 0.33 l) orta dərəcəli pivə, 12cl şərab və ya 4 cl daha güclü spirtli içkilər. 
• Tədqiqatlar müxtəlif şəxslərdə alkoqola tolerantlığın müxtəlif olmasını nəzərə alaraq (irsi, ətraf mühit faktorları, yanaşı hamiləlik problemləri), analarda hamiləlik zamanı alkoqol qəbulunun təhlükəsiz olan mütləq miqdarını təyin edə bilməyiblər. Hamiləlik və ya hamiləliyin planlaşdırılması zamanı həftədə 1 və ya 2 dəfə 2 vahid spirtli içkinin hər hansı zərər verməsi ehtimalı aşağıdır (1vahid = orta dərəcəli pivənin 1/3-i, 12cl şərab və ya 4 cl daha qüvvətli spirtli içkilər). Hamiləlikdən qabaq nə qədər yüksək miqdarda spirtli içki qəbul edilərsə bir o qədər hamiləlik zamanı spirtli içki qəbulunun davam etdirilməsi ehtimalı vardır. Bir dəfəyə 5 vahid və ya həftə ərzində 10 vahiddən çox alkoqol qəbulu həddindən artıq alkoqol qəbulu kimi dəyərləndirilir. 

Antenatal qayğı zamanı həddindən artıq alkoqol qəbulunun müəyyən edilməsi

• Bütün hamilə qadınlardan müalicə aldıqları bütün şöbələrdə alkoqol qəbulu adəti haqqında soruşulmalıdır. AUDİT (proqram) kimi müxtəlif strukturlaşmış alətlərdən istifadə oluna bilər. 
• Mövzunu müzakirə etmək üçün müvafiq suallara daxildir:
  • Sizin ailədə alkoqol qəbul edirlər? Sizin yoldaşınız içirmi?
  • Keçən il ərzində siz alkoqol qəbul etmisinizmi?
  • Keçən il ərzində siz sərxoş olmusunuzmu?
  • Keçən il ərzində sizdə xumarlanma halı olubmu? Siz xumarlanmanı aradan qaldırmaq üçün alkoqol qəbul etmisinizmi?
• Hamilə qadın adətən azmiqdarda alkoqol qəbul etdiyi və ya heç qəbul etmədiyini bildirəcəkdir. Daha yaxşı olar ki, bu "az miqdar"ın nə məna verdiyini soruşasınız, məsələn, bir dəfə qəbul zamanı neçə butulka (şüşə) pivə və ya neçə fincan şərab, həftədə neçə dəfə, hər gün və s.
• Hamiləlik zamanı alkoqol qəbulu ilə assosiasiya olunan risklər haqqında məlumat verilməlidir (aşağıya baxın).
• Antenatal klinikaya daxil olan bütün qadınlardan rutin olaraq alkoqol qəbulu adətləri haqqında soruşulmalıdır. AUDİT (proqram) kimi müxtəlif strukturlaşmış alətlərdən istifadə oluna bilər. Mövzunu müzakirə etmək üçün müvafiq suallara daxildir: Sizin ailədə alkoqol qəbul edirlər? Sizin yoldaşınız alkoqol içirmi? Keçən il ərzində siz alkoqol qəbul etmisinizmi? Keçən il ərzində siz sərxoş olmusunuzmu? Keçən il ərzində sizdə xumarlanma halı olubmu? Siz xumarlanmanı aradan qaldırmaq üçün alkoqol qəbul etmisinizmi? Hamilə qadın adətən az miqdarda alkoqol qəbul etdiyi və ya heç qəbul etmədiyini bildirəcəkdir. Daha yaxşı olar ki, bu "az miqdar"ın nə məna verdiyini soruşasınız, məsələn, bir dəfə qəbul zamanı neçə butulka (şüşə) pivə və ya neçə fincan şərab, həftədə neçə dəfə, hər gün və s. Hamiləlik zamanı alkoqol qəbulu ilə assosiasiya olunan risklər haqqında məlumat verilməlidir (aşağıya baxın).

Hamiləlik zamanı alkoqol qəbulunun riskləri

• Hamiləlik zamanı həddindən artıqmiqdarda alkoqol qəbulu aşağıdakı qeyd olunanların riskinin yüksəlməsi ilə assosiasiya olunur:
  • düşük
  • orqanların inkişafdan qalması
  • vaxtından əvvəl doğuş
  • FASP (fetal alkoqol spektri pozuntuları): baxın
• Qərb ölkələrində hamiləlik zamanı alkoqol qəbulu əqli geriliyin qarşısıalına bilinən ən böyük səbəbidir. 
• Hamiləliyin erkən vaxtlarında az miqdarda alkoqol qəbulu abort üçün göstəriş deyildir. 
• Hamiləlik zamanı həddindən artıqmiqdarda alkoqol qəbulu aşağıdakı qeyd olunanların riskinin yüksəlməsi ilə assosiasiya olunur: düşük, aşağı kütləli və inkişafdan qalma, vaxtından əvvəl doğuş, FASP (fetal alkoqol spektri pozuntuları): baxın. Hamiləliyin erkən vaxtlarında az miqdarda alkoqol qəbulu abort üçün göstəriş deyildir. 

Yönəldilmə

• AUDİT müayinəsində ≥ 8 balın olması dərinləşdirilmiş müayinələrin aparılmasını tələb edir. 
• Müəyyən edilmişdir ki, alkoqol qqəbulu haqqında söhbətlər alkoqol qəbulunu azaldır. Qısa müdaxilə terapiyalarının həmçinin alkoqol asılılığı problemləri olan hamilə qadınlarda effektiv olduğu müşahidə olunmuşdur. 
• Xəstə məsələn, problemlər ortaya çıxan kimi mütəxəssisə istiqamətləndirilməlidir. 
• Maddə asılılığının hamiləlik və dölün sağlamlığına təsiri haqqında xəstəyə məlumat verməklə qadın məsləhətxanasının əməkdaşları xəstəni antenatal klinikada müşahidə olunmağa motivasiya edə bilərlər. Antenatal qayğı klinikasında görüşlərin tezliyi və digər dəstəkləyici tədbirlər xəstənin şəraitindən asılı olaraq fərdi qaydada təyin edilməlidir. 
• Psixososial terapiya formaları hamiləlik zamanı asılılığın müalicəsində əsas təməl daşıdır. Hamilə qadınlar üçün xüsusi forma və yerlər vardır. 
• Əgər hamilə qadının davamlı olaraq həftədə bir neçə dəfə alkohol qəbul etdiyi aşkar edilərsə on doğum evinin ambulator şöbəsinə müşahidə üçün yönəldilməlidir. Maddə asılılığının hamiləlik və dölün sağlamlığına təsiri haqqında məlumat verməklə qadın məsləhətxanasının əməkdaşları xəstəni yönəldilmiş ixtisaslı klinikaya qəbul üçün motivasiya edə bilərlər. Müəyyən edilmişdir ki, alkoqol qqəbulu haqqında söhbətlər alkoqol qəbulunu azaldır. Qısa müdaxilə terapiyalarının həmçinin alkoqol asılılığı problemləri olan hamilə qadınlarda effektiv olduğu müşahidə olunmuşdur. İxtisaslı klinikada görüşlərin tezliyi və digər dəstəkləyici tədbirlər xəstənin şəraitindən asılı  olaraq fərdi olaraq təyin edilməlidir. 

Tütünçəkmə

• Bütün hamilə qadınlardan aktiv tütünçəkmə və passiv tütünçəkməyə məruz qalma haqqında soruşulmalıdır.
• Hamiləlik zamanı siqaretçəkmə aşağıdakıların riskininin artması ilə assosiasiya olunur:
  • düşük
  • dovşandodaqlıq
  • aşağı doğum kütləsi və uşaqlıqdaxili inkişafın ləngiməsi
  • vaxtından əvvəl doğuş
  • körpənin qəfil ölümü sindromu.
• Tütünçəkmənin dayandırılması tövsiyə edilməli və bunun üçün dəstək təklif edilməlidir. 

Antenatal qayğı zamanı psixoaktiv maddənin istifadəsinin müəyyən edilməsi

• Bütün qadınlardan psixoaktiv maddənin istifadəsi haqqında soruşulmalıdır. Siqaretçəkmə və alkoqol qəbulu barədə suallardan sonra birbaşa psixoaktiv maddələrlə təcrübəsi haqqında soruşulmalıdır. 
• Ayrıca olaraq kannabis, amfetamin kimi stimulantlar və buprenorfin kimi opioidlərlə təcrübəsi və MSS-ə təsir edən dərmanların qeyri-tibbi məqsədlərlərlə istifadəsi haqqında suallar verilməlidir. 
• Əgər qadın anamnezində psixoaktiv maddələrin  istfadəsini bildirirsə onu sonuncu istifadə tarixini, maddənin necə istifadə edildiyini (çəkmək, iyləmək, inyeksiya etmək və s), hansı tezlikdə və sdəqiqləşdirməsi üçün ruhlandırmaq lazımdır. 
• Sidik skrininqi istifadəyə dair sübutlarla təmin edə bilər. Nümunə götürülməsi üçün icazə alınmalıdır və pozitiv tapıntıların uşağın sağlamlığı üçün istifadə ediləcəyi təsdiqlənməlidir. 
• Bütün qadınlardan psixoaktiv maddənin istifadəsi haqqında soruşulmalıdır. Tütünçəkmə və alkoqol qəbulu barədə suallardan sonra birbaşa psixoaktiv maddələrlə hər hansı təcrübəsi haqqında soruşulması məntiqlidir. Əgər hamilə qadın heç bir zaman kannabis istifadə etməyibsə, oxşar maddələr və ya MSS-nə təsir edən dərmanlarından sui-istifadənin mümkünlüyü haqqında soruşulmalıdır. Əgər qadın anamnezində psixoaktiv maddələrin  istfadəsini bildirirsə ondan sonuncu istifadə tarixi, maddənin necə istifadə edildiyi (çəkmək, iyləmək, inyeksiya etmək və s.) barədə məlumat verilməsi xahiş edilməlidir. Detallı sorğu-sual xəstənin bu preparatlardan nə dərəcədə istifadə etdiyini aşkarlamağa imkan verə bilər. 

Kannabis

• Tetrahidrokannabinolun (THK) dölün inkişafını təsiri tədqiqatlarda müşahidə olunmamışdır. 
• Buna baxmayaraq, hamiləlik zamanı istifadə diqqət, qısamüddətli yaddaş və uşaqlıqda impuls idarəsinin pozuntusu riskini artıra bilər. 
• Doğuşda bədən kütləsi normaya nisbətən aşağı və hamiləlik müddəti normaya nisbətən bir neçə həftə qısa ola bilər.
• Kannabisin aktiv inqridienti tetrahidrokannabinoldur (THK), hansı ki, plasentadan asanlıqla keçir. TSK-nın dölün inkişafdan qalmasına səbəb olması müşahidə olunmamışdır. Doğuşda yenidoğulanın kütləsi əhali arasında normaya nisbətən aşağı və hamiləlik müddəti normaya nisbətən bir neçə həftə qısa (vaxtından əvvəl doğulma riskinin olmaması ilə) ola bilər.

Amfetamin, kokain və digər stimulyantlar

• Stimulyantlar vazokonstriktorlardır. 
• Aşağıdakıların olma riski yüksəlmişdir:
  • bətndaxili inkişafın ləngiməsi və aşağı doğum kütləsi
  • vaxtından əvvə doğuş.
• Kokainin istifadəsinin plasentanın vaxtından əvvəl qopması riskinin yüksəlməsilə assosiasiya olunduğu müəyyən edilib. 
• Anadangəlmə ürək qüsurlarının dölün amfetaminlərin təsirinə məruz qalması ilə assosiasiya olunması haqqında elmi ədəbiyyatda məlumatlar mövcuddur. 
• Doğuşdan sonra əzələ tonusu və ya yuxu-ayıqlıq ritminin pozulması kimi neyrodavranış simptomları baş verə bilər.
• Amfetamin və onun analoqları vazokonstriktor təsirə malikdir. Onların istifadəsinin döl və yenidoğulmuşda aşağı bədən kütləsinin olması ilə assosiasiyası ədəbiyyatda təsvir edilmişdir. Amfetamin istifadə edən ana az çəki toplayır, bu isə asanlıqla ana və yenidoğulmuşda yetərsiz qidalanmaya aparıb çıxarır. Amfetaminə məruz qalmaq yenidoğulmuşda qan təzyiqinin yüksəlməsi, qeyri-normal qışqırıq, əmmədə çətinlik və qusma kimi simptomlara səbəb ola bilər. Hal-hazırda yeni dizayner dərmanlar adlandırılanların hamiləliyə efekti haqqında elmi sübutlar yoxdur. 

Opioidlər 

• Buprenofrin, heroin və metodon kimi opioidlərin istifadəsinin hər hansı xüsusi inkişaf qüsurları ilə assosiasiyası müşahidə olunmayıb. 
• Sonuncu trimestr zamanı dölün inkişafı və sağlamlığı monitorinq olunmalıdır. 
• Əgər ana hamiləliyin son aylarına qədər istifadəni davam etdirmişdirsə yenidoğulmuşda adətən kəsilmə simptomları müşahidə ediləcəkdir v' onların da dərman müalicəsi tələb edilir.
• Hamiləliyin müddətindən asılı olmayaraq motivasiyalı qadınlarda opioidlərin kəsilmə sindromuna görə müalicə aparılmalıdır. 
• Hamilə qadınlar üçün opioid əvəzedici terapiya məsləhət görülür. Əgər hamiləlik zamanı opioid əvəzedici terapiya başlanarsa, buprenorfin yenidoğulmuş və dölün sağlamlığı baxımından üstünlük verilən preparatdır. Buna baxmayaraq metodon residivlərin qarşısının alınması və müalicəyə riayət etmənin təmin olunmasında daha yaxşıdır. Əgər qadın əvəzedici terapiyanı hamiləliyin əvvəlində başlayarsa əvəzedici preparat dəyişdirilməməlidir. 
• Opioid istifadəsinin inkişaf qüsurları ilə assosiasiyası aşkar edilməmişdir. Buna baxmayaraq, ana hamiləliyin sonuna qədər istifadəni davam edərsə yenidoğulmuşda kəsilmə simptomları müşahidə olunacaqdır. Əgər kəsilmə sindromunun müalicəsi uğurlu deyilsə, opioid asılılığı olan qadınlara əvəzedici terapiya məsləəhət görülür. Hamiləliyin müddətindən asılı olmayaraq kəsilmə simptomlarının müalicəsi təmin olunmalıdır. Sonuncu trimestr zamanı dölün inkişafı və sağlamlığı monitorinq olunmalıdır. Əgər hamiləlik zamanı opioid əvəzedici terapiyaya başlanarsa buprenorfin yenidoğulmuş və dölün sağlamlığı baxımından ən çox məsləhət görülən preparatdır. Əgər qadın daha əvvəl istifadə edibsə, metodon da həmçinin seçim preparatıdır. 

Yönəldilmə

• Əgər qadın sonuncu dəfə istifadədən 1 ildən az vaxt keçdiyini bildirərsə, onun doğum evinin ambulator şöbəsinə yönəldilməsi haqqında ciddi  düşünülməlidir. 
• İxtisaslı klinikanın rolu xəstəyə psixoaktiv maddələrin hamiləlik və dölə təsiri haqqında məlumat vermək, dölün inkişafı və sağlamlığını monitorinq etmək və hamiləliklə bağlı hər hansı problemləri müəyyən etməkdir. 
• Narkotik və psixoaktiv maddələr, alkoqoldan istifadə edən xəstə bu asılılıqdan qurtulmaq üçün müalicəyə motivasiya edilməlidir; o ambulator və ya xəstəxana şəraitində həyata keçirilə bilər. 
• İdeal halda istənilən digər xronik xəstəliklərdə olduğu kimi, asılılıq problemi hamiləlikdən əvvəl müəyyən edilməli və müalicəsi başlanmalı, və paralel olaraq hamiləliyin planlaşdırılması ilə bağlı müdaxilələr aparılmalıdır. 
• Əgər qadın həmin psixoaktiv preparatların sonuncu istifadəsindən 1 ildən az keçdiyini bildirərsə, onun doğum evinin ambulator şöbəsinə yönəldilməsi haqqında ciddi  düşünülməlidir. İxtisaslaşmış klinikanın rolu xəstəyə psixoaktiv maddələrin hamiləlik və dölə təsiri haqqında məlumat vermək, dölün inkişafı və sağlamlığını monitorinq etmək və hamiləliklə bağlı hər hansı problemləri müəyyən etməkdir. Hamiləlik zamanı asılılığı olan qadın çoxprofilli qarşılıqlı əməkdaşlıqda çalışan mütəxəssislər komandası tərəfindən müalicə edilməlidir; buraya antenatal klinika, uşaq müdafiə xidmətləri, doğum evləri və xüsusi narkoloji klinikada pediatr daxil olmalıdır. Əgər maddə istifadəsinə dair dəqiq sübut varsa (məsələn, skrininq testində pozitiv tapıntılar) maddə asılılığı olan hamilə ilə bağlı uşaq müdafiəsi qurumlarına məlumat verilməlidir. Əgər uşaq artıq doğulmuşdursa maddə asılılığına güclü şübhə olduqda uşaq müdafiəsi qurumlarına məlumat verilməlidir. İdeal halda istənilən digər uzunmüddətli davam edən xəstəlikdə olduğu kimi, asılılıq problemi hamiləlikdən əvvəl təyin edilməli, müalicəsi başlanmalı və hamiləlik planlaşdırılmalıdır. 

Əlaqəli mənbələr

• Koxreyn icmalları
• Ədəbiyyat

Carson G, Cox LV, Crane J et al. Alcohol use and pregnancy consensus clinical guidelines. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(8 Suppl 3):S1-31. Wong S, Ordean A, Kahan M et al. SOGC clinical practice guidelines: Substance use in pregnancy: no. 256, April 2011. Int J Gynaecol Obstet 2011;114(2):190-202. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee Opinion 471 on smoking cessation during pregnancy. Obstet Gynecol 2010 Nov;116(5):1241, reaffirmed 2015 Nov.American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 637: Marijuana Use During Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol 2015;126(1):234-8. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Health Care for Underserved Women. Committee opinion no. 496: At-risk drinking and alcohol dependence: obstetric and gynecologic implications. Obstet Gynecol 2011;118(2 Pt 1):383-8. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Health Care for Underserved Women. Committee Opinion No. 479: Methamphetamine abuse in women of reproductive age. Obstet Gynecol 2011;117(3):751-5. ACOG Committee on Health Care for Underserved Women, American Society of Addiction Medicine. ACOG Committee Opinion No. 524: Opioid abuse, dependence, and addiction in pregnancy. Obstet Gynecol 2012;119(5):1070-6. Committee opinion no. 633: Alcohol abuse and other substance use disorders: ethical issues in obstetric and gynecologic practice. Obstet Gynecol 2015;125(6):1529-37. Jones HE, Kaltenbach K, Heil SH et al. Neonatal abstinence syndrome after methadone or buprenorphine exposure. N Engl J Med 2010;363(24):2320-31. Minozzi S, Amato L, Vecchi S et al. Maintenance agonist treatments for opiate dependent pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD006318.