Ahıl xəstələrdə hipertenziya

Əsas məqamlar

• Yaşlı xəstələrdə hipertenziyanın müalicəsi - hətta 80 yaşdan sonra başlanması belə - faydalıdır.
• Müalicənin məqsədlərini müəyyən etmək üçün ahıl yaşlı xəstənin zəiflik (cılızlıq) dərəcəsinin qiymətləndirilməsi vacibdir.
• Beyin qan dövranında dəyişiklik və sonrakı enmələrdən qaçmaq üçün müalicə ehtiyyatla başlanmalıdır.
• Əgər ortostatik problemlər və ya böyrək funksiyasının pozulması müşahidə edilmirsə, müalicənin hədəfi normotenziyadır (adətən arterial təzyiqin 150/90 mm c.s aşağı olması). 
• Yaşı 75-dən yuxarı olan və ümumi vəziyyəti yaxşı olan xəstələrdə qan təzyiqinin hətta daha aşağı hədəflərə (orta yaşlı şəxslərə şamil olan hədəflərə uyğun) endirilməsinə çalışmaq olar. Lakin buna fərdi qaydada qərar verilməlidir.

Ahıl yaşlı şəxs və qan təzyiqi

• Orta hesabla sistolik arterial təzyiq yaş artdıqca yüksəldiyi halda, diastolik arterial təzyiq 60 yaşdan sonra azalmağa başlayır.
• Təcrid edilmiş sistolik hipertenziya (İSH, isolated hypertension) tez-tez ahıl yaşlı xəstələrdə müşahidə olunur. Yanaşı xəstəliklər müalicəni həm çətinləşdirir, həm də müvafiq antihipertenziv terapiyaların müqayisəli tədqiqatlarının aparılmasını çətinləşir.
• Müalicə xüsusilə insult və ürək çatışmazlığının hallarını azaldır. Ürəyin işemik xəstəliyinə təsir baxımından effekt daha azdır. Ahıl yaşına çatmazdan əvvəl başlanmış müalicə yaddaşla bağlı xəstəlik hallarının qarşısını ala bilər. Bu fayda dərman seçimindən asılı olacaq. 
• Hipertenziyanın müalicəsində aşağıdakı faktorlar nəzərə alınmalıdır:
  • qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərman maddələri antihipretenziv dərmanların effektivliyini azaldır və sonradan böyrək xəstəliyi olanlarda böyrəyin zədələnməsinə səbəb ola bilər
  • böyrək funksiyasının pozulmasına səbəb olmamaqla renovaskulyar hipertenziyanı normallaşdırmaq çətindir.
• Çox geniş nəbz təzyiqi aortal requrgitasiyanı göstərə bilər. Hədəf həm sistolik, həm də diastolik təzyiqin normallaşdırılması olmalıdır.
• Farmokoloji antihipertenziv müalicə (diuretiklərlə, əgər lazım olduqda ACF İnqibitorları ilə kombiinasiyada) hətta 80 yaşdan sonra başlandıqda faydalıdır; xüsusilə də, ən azı arterial təzyiq 160/90 mm c.s. üzərində olan (və ayaq üstə sistolik arterial təzyiqi ən azı 140 mm c.s. olan) və farmakoterapiya nəticəsində sistolik arterial təzyiq 150 mm c.s.-dan aşağı endirilən xəstələrdə bu faydalıdır. Antihipertenziv dərmanların tətbiqi həm insult hallarını, həm də ürək-damar xəstəliyi səbəbindən ölüm hallarını və bütün səbəblərdən ölüm hallarının azalmasına səbəb olur. Müalicənin başlanıb-başlanmaması və hansı dərmanın seçiminə dair qərar yanaşı gedən xəstəliklər və xəstənin ümumi sağlamlıq vəziyyəti nəzərə alınaraq verilməlidir. Əgər ciddi zəiflik (cılızlıq) yoxdursa daha gənc yaşlı xəstələrdə istifadə olunan terapevtik hədəflərinin əldə edilməsi nəzərdən keçirilməlidir.

Diaqnostika

• Ahıl şəxslərin kiçik bir hissəsində psevodhipertenziya olur, harada ki, aterosklerotik arteriyalar manjetin altında sıxıla bilmir və yalançı nəticələrlə nəticələnir. Bu vəziyyəti təyin etmək çətin ola bilər. 
• "Ağ xalat" hipertenziyası da həmçinin yaşlılarda tez-tez rast gəlinir. Təzyiqin evdə və ya 24 saatlıq monitorinqi vacibdir.
• Ortostatik hipotenziya diaqnozunu qoymaq məqsədilə, arterial təzyiq həmişə xəstənin ayaq üstə dayandığı vəziyyətdə ölçülməlidir; sistolik təzyiqin 20 mm c.s.-na qədər simptomsuz enməsi tez-tez olur və qəbul ediləndir. 
• Təzyiqi azalda biləcək yanaşı xəstəliklər və dərmanlara daxildir:
  • parkinsonizm və onun terapiyasında istifadə edilən dərmanlar
  • psixiatrik dərmanlar, xüsusilə antipsixotik preparatlar
  • diabetik neyropatiya
  • nitratlar.

Müalicə

• Ahıl yaşda olan xəstələrdə hipertenziyanın müalicəsində yalnız həyat tərzinin dəyişdirilməsi adətən effektiv deyildir. Belə ki, həyat tərzi ilə əlaqədar inkişaf edən xəstəliklərdən əziyyət çəkən ahıl xəstələr artıq vəfat edibdir. Digər tərəfdən bu yaşda böyük arteriyaların elastikliyi də itibdir. Lakin, duzun həddindən artıq istifadəsinə qarşı tədbirlərin görülməsi məqsədəmüvafiqdir.
• Müalicə kiçik dozalarla və tədricən artırılmaqla ehtiyatla başlanmalıdır. Ortostatik hipotenziyanın mümkünlüyü nəzərə alınmalıdır. Hədəfə heç də hər zaman çatılmır, lakin hətta arterial təzyiqin kiçik enməsi də faydalıdır. 
• Xəstələrə yataqdan yavaş-yavaş qalxmaq məsləhət görülməli və presinkop (bayılma-önü) hala aid simptomlar izah edilməlidir. 
• Dərman seçimi yanaşı xəstəliklər və ümumi zəiflik (cılızlıq) nəzərə alınmaqla edilməlidir. 
• Diuretiklər adətən birinci seçim dərmanlarıdır; əgər lazımdırsa AÇF inqibitorları və ya angiotenzin reseptorlarının (AT) blokatorları (xüsusilə də, əgər xəstədə öskürək və ya AÇF inqibitorlarının yan təirləri müşahidə edilirsə) ilə kombinə edilə bilər. Kalsium-kanallarının blokatorları dda həmçinin mümkün alternativ ilkin dərmandır. İlkin terapiyaya alınmış cavab əsasında kombinə olunmuş terapiya başlanıla bilər. 
• Arterial təzyiqin endirilməsi üçün kiçik dozada tiazidlər kifayət edir.
  • Az miqdarda ahıl yaşlı şəxslərdə diuretiklərin həddindən artıq dozası asanlıqla ortostatik hipotenziyaya səbəb ola bilər.
• Əgər ahıl yaşlı şəxsdə şəkərli diabet, işemik ürək xəstəliyi və ya ürək çatışmazlığı varsa təkcə diuretiklər kifayət olmayacaq.
  • AÇF inqibitorları və ya ATR blokatorları ilə diuretiklərin kombinasiyası arterial təzyiqin azaldılmasında effektivdir, lakin ortostatik problemlərə və qanda kreatinin konsentrasiyasının yüksəlməsinə səbəb ola bilər.
  • AÇF inqibitorları və ya ATR blokatorları kalium-qoruyucu diuretiklərlə kombinasiya (hiperkalemiya riski) edilməməlidir. Bunun əvəzində kombinasiyalı dərman istifadə edilməlidir. Burada mümkün istisna ürək çatışmazlığının müalicəsində AÇF inqibitoru ilə spironolaktonun kombinasiyasıdır. 
  • Aşağı dozalarda kombinasiyaya üstünlük verilməlidir. 
• Kalsium-kanallarının blokatorları istifadə edilə bilər. Diuretiklərin yanaşı istifadəsi mümkündür, lakin hipovolemiyaya səbəb ola bilər. 
• Beta-blokatorlar birinci sıra dərman kimi məsləhət görülmür.
  • Onların effektivliyi vazodilyatator təsiri olan kalsium-kanallarının blokatorlarının əlavə edilməsilə yaxşılaşdırıla bilər; buna baxmayaraq beta-blokatorların tələb olunan ürək vurğularının sayının artmasının qarşısını alması, bu kombinasiyanın ortostatik problemlərə gətirib çıxarması ilə əlaqələndirilir. 
  • Ürəyin işemik xəstəliyi və xronik ürək çatışmazlığında beta-blokatorlar göstərişdir. 
• Əgər xəstədə yanaşı xronik ürək çatışmazlığı və ya anamnezində miokard infarktı və ya 2-ci tip şəkərli diabet varsa AÇF inqibitorları və ya ATR blokatorları göstərişdir. 
  • Böyrək funksiyasının monitorinqi vacibdir (kreatinin, kalium, natrium), xüsusilə əgər xəstə yanaşı olaraq qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərman istifadə edirsə. 
  • Qanda kreatinin konsentrasiyası normadan 30%-dən çox qalxmayıbsa və ya hipokalemiya inkişaf etməyibsə, qanda kreatinin konsentrasiyasının yüngül qalxması adətən AÇF inqibitorları və ya ATR blokatorların istifadəsinin dayandırılması tələb olunmur.

Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350(9080):757-64. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355(9207):865-72 Wing LM, Reid CM, Ryan P, et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003;348(7):583-92 Ahmed A. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with heart failure and renal insufficiency: how concerned should we be by the rise in serum creatinine? J Am Geriatr Soc 2002;50(7):1297-300 Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic hypertension in older persons. JAMA 2004;292:1074-1080 Elliott WJ. Management of hypertension in the very elderly patient. Hypertension 2004;44:800-804"?> Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358(18):1887-98. Benetos A, Rossignol P, Cherubini A et al. Polypharmacy in the Aging Patient: Management of Hypertension in Octogenarians. JAMA 2015;314(2):170-80. Benetos A, Bulpitt CJ, Petrovic M et al. An Expert Opinion From the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the Management of Hypertension in Very Old, Frail Subjects. Hypertension 2016;67(5):820-5.