Hiperkalsiemiya və hiperparatireoz

Əsas müddəalar

• Hiperkalsiemiyanın ən çox yayılmış səbəbi birincili hiperparatieroz, xərçəng və xronik böyrək çatışmazlığıdır.
• Diaqnostikada ən vacib istiqamət göstərici müayinə paratiroid hormonun (PTH) konsentrasiyasıdır.
• Birincili hiperparatireozda qalxanabənzərətraf vəz qanda olan kalsium konsentrasiyası ilə müqayisədə artıq miqdarda paratiroid hormonu ifraz edir.
• İkincili hiperparatireozda artmış  PTH sekresiyası qanda azalmış kalsium konsentrasiyasına cavab olaraq baş verir.
• PTH-dan asılı olmayan hiperkalsiemiya bədxassəli xərçənglə və ya digər sistem xəstəliklərlə əlaqəli olur.

Hiperkalsiemiyanın aşkarlanması və rast gəlmə tezliyi

• Plazmada ionlaşmış kalsium konsentrasiyası bir neçə dəfə yoxlandıqda 1.3 mmol/l dəyərini və ya  albumin korreksiyasından sonra plazmada aclıq  kalsium konsentrasiyası  2.51 mmol/l səviyyəsini üstələyir. Referans göstəriciləri müxtəlif labaratoriyalardan asılı olaraq və xəstənin yaşına uyğun  dəyişir. Bunu qərar verici hədd göstəricisi  ilə səhv salmayın.
• Postmenopauzal qadınlarda birincili hiperparatireozun rast gəlmə tezliyi >1%-dir. Xərçəng olan xəstələrdə hiperkalsiemiyanın rast gəlmə tezliyinə aşağıda bax. Digər tərəfdən ilkin tibbi xidmət zamanı hiperkalsiemiyaya çox nadir hallarda  rast gəlinir.

Hiperkalsiemiyanın ən çox rast gəlinən səbəbləri

PTH-asılı hiperkalsiemiya

• Birincili hiperparatireoz (hiperplaziya, adenoma və ya nadir hallarda qalxanabənzərətraf vəzin xərçəngi )
  • Sporadik birincili hiperparatireoz (ən çox rast gəlinən )
  • İrsiyyətlə bağlı, məsələn MEN1
  • Uzunmüddətli litium qəbulunun mənfi təsiri
• Üçüncülü hiperparatireoz (dializdə olan xəstələr )
  • Böyrək çatışmazlığı olan xəstələr
• Ailəvi hipokalsiurik hiperkalsiemiya

PTH-asılı olmayan hiperkalsiemiya

•  Şişlər
  • Litik sümük metastazları və ya xərçəngdən sintez olunan hormona bənzər transmitterlərin təsirindən şişlərdə  plazma kalsium konsentrasiyası artmış olur.
  • Hiperkalsiemiya süd vəzi xərçəngi olan xəstələrin təxminən 20%-ində, ağciyər və böyrək xərçəngi olan xəstələrin təxminən 10 -15%-ində, çoxsaylı mieloması olan xəstələrin təxminən 10 - 30%-ində və  leykoz və ya limfoması olan xəstələrin 10 %-ində aşkarlanır.
• Sarkoidoz ,digər qranulomatoz xəstəliklər, vərəm və limfomanın bəzi növləri
•  Hipertireoz, kortizol defisiti, feoxromositoma, akromeqaliya
  • Mülayim hiperkalsiemiya daha çox rast gəlinir; altda yatan səbəb müalicə olunduqda bu da düzəlir.
• Kəskin böyrək çatışmazlığı, sağalma fazası
• Dərman preparatları
  • Artıq dozada vitamin  D və A
  • Tiazid diuretikləri (yüngül hiperparatireozun təzahürünü artırır)
• İmmobilizasiya

Hiperkalsiemiyanın simptomları

• Simptomların müxtəlifliyi asimptomatikdən müxtəlif sistemik simptomlara qədər dəyişir. Plazmada ionlaşmış kalsium konsnetrasiyası < 1.4 mmol/l  (plazmada aclıq kalsium  <2.8 mmol/l ) olduqda adətən asimptomatik olur
• Birincili hiperparatireoz adətən təsadüfən aşkarlanır. Bu həmçinin xroniki ağrıları, qəbizlik və ya depressiv simptomları olan xəstələrdə və ya osteoporoz və ya sidik daşlarının səbəbi araşdırıldıqda aşkarlanır. Simptomların sürətlə proqressivləşməsi və ümumi vəziyyətinin pis olması bədxassəli törəmənin olmasına dəlalət edir.
• Sistemik simptomlar
  • Yorğunluq, iştahın itməsi
• Qastrointestinal simptomlar
  • Ürəkbulanma, qəbizlik, qarında ağrı,mədədə xora, pankreatit
• Böyrək və maye balansı
  • Sidik və böyrək daşları
  • Poliuriya, polidipsiya, dehidratasiya
  • Böyrək çatışmazlığı, nefrokalsinoz
• Sümük və oynaqlar
  • Artralgiya, sümük ağrıları, ağrı, sınıqlar
  • Rentgenoloji dəyişikliklər (hiperparatireozda, bədxassəli törəmələrdə )
•  Neyropsixiatrik simptomlar
  •  Diqqət dağınıqlığı, depresiya, demensiya
  •  Konfuziya, psixozlar
• Kardiovaskulyar simptomlar
  • Qısa QT intervalı və aritmiya
  • Hipertenziya
• Hiperkalsiemik krizdə plazmada kalsium konsentrasiyası  adətən 3.75 mmol/l-dən (ionlaşmış kalsium > 2.0 mmol/l ) yuxarı olur və xəstədə aşağıdakılar olur
  • hiperkalsiemiyanın kəskin simptomları və ümumi vəziyyətinin pisləşməsi 
  • dehidratasiya
  • oliqouriya və böyrək funksiyasının pisləşməsi

Labarator müayinə

• Plazmada ionlaşmış kalsium və ya albumin düzəldilmiş plazma aclıq kalsiumu. Plazma albuminində 10 g/l dəyişikliyin olması plazma kalsiumunda eyni tərəfə 0.2 mmol/l dəyişməsinə səbəb olur. Əgər plazma zülalında pozulma varsa, ionlaşmış kalsium kalsiumdan daha faydalı olur.
• Plazma PTH səviyyəsi PTH - asılı və PTH - asılı olmayan hiperkalsiemiyanın diferensial diaqnostikasında istifadə oluna bilər.
  • PTH - asılı hiperkalsiemiyada PTH konsnetrasiyası artır və ya normal referans aralığın yuxarı sərhəddinə yaxın olur.
  • PTH - asılı olmayan hiperkalsiemiyada PTH konsentrasiyası azalır və ya ölçülmək üçün çox aşağı olur.
  • Qeyd: Qidada  kalsium və /və ya D vitaminin kifayət qədər qəbul olunmaması və ya sorulmasında pozulmanın olması səbəbindən yaranmış ikincili hiperparatireoz artmış PTH səviyyəsinin ən çox rast gəlinən səbəbidir. Bu klinik hallarda plazma kalsium səviyyəsi ya normal olur, ya da aşağı olur. Böyrək çatışmazlığında ikincili hiperparatireoz kifayət qədər çox rast gəlinir.
• Hiperkalsiemiyanın səbəbini araşdırmaq üçün spesifik testlər şübhələnilən etiologiyaya uyğun seçilir. Birincili hiperparatireoz əgər plazmada ionlaşmış kalsium və ya plazma kalsium səviyyəsi artmışdırsa və plazma PTH konsentrasiyası artmış və ya normal referans aralığının yuxarı sərhəddindədirsə, aşkarlana bilər. Növbəti nəzərə alınmalı müayinələrə ALP, 25-OH vitamın D, 24 saatlıq sidikdə kalsium və sümük dansitometriyası daxildir. PTH -  asılı olmayan hiperkalsiemiyada adətən sümük metastazlı bədxassəli xərçəng və ya sarkoidoz axtarılır (ixtisaslaşdırılmış tibbi xidmətdə araşdırılır)

Müalicə

Təxirəsalınmaz

• Əgər plazmada ionlaşmış kalsium < 1.6 mmol/l-dirsə (plazma kalsiumu < 3.25 mmol/l) təcili müalicə nadir hallarda göstərişdir. Altda yatan səbəb müntəzəm prosedurlar əsasında müalicə olunur.
• Əgər plazmada ionlaşmış kalsium  >1.75 mmol/l-dirsə (plazma kalsiumu > 3.5 mmol/l), xüsusilə, ciddi ümumi simptomları vardırsa və ya böyrək funksiyası pisləşirsə, xəstənin təcili müalicə alıb - almayacağını nəzərə al.

Hiperkalsiemik krizin müalicəsi

• Kalsium və tiazid qəbulunu dayandır, dehidratasiyanı korreksiya et ( 0.9% li NaCl məhlulu ilə başla ) və diurezi təmin et ( furosemid sidiklə kalsium ekskresiyasını artıracaq). Əgər ehtiyac varsa, maqnezium və kalium əlavəsi ver. Ürək aritmiyasını aktiv şəkildə izlə və idarə et.
• Plazma kalsium konsentrasiyasını bifosfonatın intravenoz  birdəfəlik dozasını (  100 ml 0.9 % NaCl məhlulunda 15 dəqiqə ərzində  5mg zoledronat )  verməklə və ya alternativ olaraq  denosumabın birdəfəlik dozasını (60 - 120 mq) dərialtı verməklə aşağı sal. Ağır böyrək çatışmazlığında denosumab xüsusilə uyğundur.
• Kalsitoninin dozası 500 ml 0.9% NaCl məhlulunda / 6 saat   5 - 10 IU/kq/gün-dür. Onun effekti zəifdir və qısa vaxt ərzində davam edir.
• Zoledronat kalsium konsentrasiyasını kalsitonindən daha effektli salır. Kalsitoninin təsiri bir qədər tez başlayır, ancaq effekti zəifdir və qisa müddətdə davam edir. Böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə kalsitonin zoledronatdan daha təhlükəsizdir, amma zoledronat orta dərəcəli böyrək çatışmazlığında əks göstəriş deyil. Böyrək çatışmazlığı bir çox hallarda  maye müalicəsi ilə və kalsium səviyyəsi düşən kimi korreksiya olunur.
• Ağır PTH-asılı hiperkalsiemiyada həmçinin sinakalset istifadə olunur (endokrinoloqla məsləhətləş).
• Qlükokortikoidlər mieloma, sarkoidoz, artıq doza vitamın D və limfomaya bağlı hiperkalsiemiyada faydalıdır.,məsələn, ağızdan  gündə  30 -100 mq  prednizon və ya metilprednizolon.
• Bir çox klinik hallarda  maye müalicəsi ilə və plazmada kalsium konsentrasiyasında azalma olduqda  böyrək çatışmazlığında yaxşılaşma olur və ya bu hemodializlə müalicə oluna bilər, hansında ki,kalsium konsentrasiyasında azalma olur.

Birincili hiperparatireoz

• Yeganə müalicəsi cərrahiyyədir. Cərrahi müalicəyə göstərişlər;
  •  plazmada ionlaşmış kalsium > 1.4-1.5 mmol/l (plazma kalsiumu  > 2.90 mmol/l )
  •  artmış plazma kreatinini 
  •  böyrək və ya sidik daşları
  •  osteoporotik sınıq və ya sümük dansitometriyasında aşkarlanmış osteoporoz
  •  plazmada ionlaşmış kalsiumu 1.4 mmol/l olan koqnitiv funksiyası pozulmuş  əmək qabiliyyətində olan  xəstələr
  •  neyropsixiatrik simptomlar
  •  hamiləlik planlayan qadın xəstə
• zBirincili hiperparatireozda əgər cərrahi müalicə göstəriş deyilsə və ya digər hər hansı bir səbəbdən aparılmırsa, plazmada ionlaşmış kalsium  (plazma kalsiumu) ildə 1 - 2 dəfə və plazma kreatinini  (eGFR ) isə ildə bir dəfə yoxlanılmalıdır.
  • Əgər plazmada ionlaşmış kalsium artıbsa cərrahi müalicə yenidən qiymətləndirilməlidir.
  • Sinakalsetlə müalicə  cərrahi müalicənin riski yüksək olduqda bəzi simptomatik xəstələrdə  tətbiq oluna bilər.
  • Xüsusilə yaşlı qadınlarda plazmada ionlaşmış kalsium səviyyəsi adətən ildən ilə dəyişməz qalır. Qidada kalsium qəbulunu azaltmağa ehtiyac yoxdur, lakin gərəksiz kalsium əlavəsi tövsiyyə olunmur. Optimal kalsium qəbulu 800 - 1000 mq/gündür.
  • lƏgər plazmada 25-OH vitamin D <40 nmol/l-dirsə, o zaman 10-20 µq/gün dozada D vitamını əlavəsi göstərişdir.
  • Əgər sümük dansitometriyasında T - skoru < -2.5 SD ölçülmüşsə bifosfonat və ya denosumabla müalicə tövsiyə olunur.

Digər səbəblər

• Hiperkalsiemiyanın əsas səbəbi diaqnoza uyğun müvafiq şəkildə müalicə olunmalıdır. Etioloji müalicə həmişə mümkün olmur.
• İkincili hiperparatireoz üçün, həmçinin bax

Müvafiq resurslar

• Ədəbiyyat

Maier JD, Levine SN. Hypercalcemia in the Intensive Care Unit: A Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Modern Therapy. J Intensive Care Med 2015;30(5):235-52. Ahmad S, Kuraganti G, Steenkamp D. Hypercalcemic crisis: a clinical review. Am J Med 2015;128(3):239-45.