Plevral effuziyalar və torakosentez

Əsas məqamlar

• Birtərəfli və ya ikitərəfli plevral effuziyalara ağciyərin, plevranın və digər orqanların bir çox müxtəlif xəstəlikləri, yaxud sistem xəstəliklər səbəb ola biər.  
• Plevral mayenin ekssudat və ya transudat kimi xarakterizə edilməsi diaqnostik çalışmalara yardım edir. 
  • Adətən ekssudata səbəb ağciyər və ya plevranın xəstəliyi, yaxud sistem xəstəliyidir.  
  • Transsudat isə adətən ürək çatışmazlığı, yaxud qaraciyər və ya böyrək xəstəliyi səbəbindən yaranır. 

Etiologiya

Çox rast gəlinən səbəblər (e=ekssudat, t=transsudat)

• Pnevmoniya (e)
• Ürək çatışmazlığı (t)
• Xərçəng (e)
• Ağciyər emboliyası (e/t)

Daha az rast gəlinən səbəblər 

• Hipoproteinemiya: nefrotik sindrom, qaraciyər çatışmazlığı (t)
• Vərəm (e)
• Abdominal xəstəliklər: pankreatit, diafraqmaaltı absess (e)
• Sistem birləşdirici toxuma xəstəlikləri: revmatoid artrit, SQE, vaskulit (e)
• İnfarktdan sonrakı sindrom və ya torakotomiyanın qalıq nəticəsi (e)
• Miksedema (e)
• Asbestoz (e)
• Dərmanlar, məsələn, metotreksat, amiodaron, fenitoin, karbamazepin, nitrofurantoin, siklofosfamid, bromokriptin (e)

Simptomlar və əlamətlər

• Təngnəfəslik 
• Plevrit zamanı döş qəfəsinin yan tərəfində ağrı, çox zaman öskürək və qızdırma  
• Küt perkussiya səsi
• Plevrit zaman auskultasiyada plevranın sürtünmə küyü (çox rast gəlinmir). Plevra səhfələrinin daha bir-birilə sürtünməməsi üçün plevra boşluğunda bəs edəcək qədər çox maye olduqda plevranın sürtünmə küyü itəcək.   

Diaqnostik müayinələr 

• Plevra effuziyasının səbəbini tədqiq etmək üçün təcrübədə üç mərhələ vardır. 
  1. Soruşulmalı olan ilk sual effuziyanın təbiəti etibarilə transsudat və ya ekssudat olmasıdır. Bu məsələ mayedə zülalın miqdarının təyini ilə müəyyənləşdirilir. 
  2. Ekssudat halında sual bunun bədxassəli şiş və ya iltihabi vəziyyətə görə olub-olmamasıdır.    
  3. İltihabi vəziyyət halında baterial pnevmoniya, vərəm və birləşdirici toxuma pozğunluqlarının göstəriciləri üçün axtarış ediləcək. 
• Pasiyentin ətraflı müayinəsi 
  • Məsələn, ürək çatışmazlığının və ya mümkün ağciyər emboliyasının səbəbinin (aşağı ətraflıarın dərin venalarının trombozu) əlamətləri üçün axtarın.
• İltihab göstəriciləri
  • EÇS, plazmada CRZ, qanın ümumi analizi 
• Torakosentez 
  • Əgər səbəb açıq-aşkar deyilsə
• Xərçəng və vərəmin diaqnostikası çox zaman plevra biopsiyasını, bəzən isə həm də torakoskopiyanı tələb edir. 

Torakosentez üçün göstərişlər

• Diaqnostik torakosentesiz: qeyri-müəyyən etiologiyalı plevral effuziyalarla əlaqədar  
• Terapevtik torakosentez: əgər plevral mayenin böyük bir miqdarı simptomlara səbəb olursa 
• Adətən torokasentez aşkar ürək çatışmazlığı ilə əlaqədar sağtərəfli və ya iki tərəfli plevral effuziya hallarında lazım deyil. Plevral mayenin mayenin belə yığılması ağciyər qan dövranı normallaşdıqda (sol tərəflə məhdudlaşan plevral effuziyanın ürək çatışmazlığı səbəbinə görə olduğu hesab edilmir) geri çəkilir.

Torakosentezin yerinə yetirilməsi 

• Video
• Prosedurdan öncə plevra boşluğunda izafi mayenin mövcudluğu müəyyənləşdirilməlidir. Bu məsələ yan və arxa qabırğa-diafraqma ciblərinin hamarlaşmasını göstərən döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası ilə bu nümayiş oluna bilər  (şəkil ). Bəzən ağciyəraltı plevral effuziyalarda ciblərin hamarlaşması görülmür. Plevral effuziyanın mövcudluğunu təsdiqləmək və müvafiq punksiya sahəsininin yerini təyin etmək üçün ultrasəs müayinəsi istifadə edilə bilər (cihazı asanlıqla əldə etmək mümkün olduğu bütün hallarda ultrasəs müayinəsini həyata keçirmək məsləhət görülür).
• Pasiyent saidləri müayinə stolunun üstündə və alnı saidləri üzərində olmaqla azca önə əyilməlidir.
• Plevral maye səbəbindən olan küt perkussiya sahəsinin yeri sağlam ağciyərdən alınmış perkutor səslə müqayiə olunmaqla təyin edilir. Diafraqma kənarı sağlam ağciyər tərəfində qeyd edilir. Patologiya olan tərəfdə küt perkussiyanın yuxarı sərhədi sağlam tərəfdə diafraqmanın kənarı ilə müqayisədə ən azından iki qabırğarası sahə daha yuxarı olmalıdır.
• Punksiyanın sahəsi arxa qoltuq xətti boyunca perkussiya kütlüyünün (və ya exoqrafiya ilə müəyyən edilmiş sahə) sərhədindən bir və ya iki qabırğaarası sahə aşağıdır. 
• Bu sahə qabırğanın yuxarı hüdudu üzərində 1%-li lidokainlə anesteziya edilir. Anestetik maddə təyinin sonunda izafi mayenin mövcudluğunu təsdiqləmək üçün bir qədər plevral maye çəkilir. 
• Ümumiyyətlə, plevral aspirasiya birdəfəlik istifadə iynəsi, şpris, üç yollu kran və yığım kisəsinə birləşdirilmiş boru istifadə etməklə ən yaxşı surətdə həyata keçirilir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, plevra boşluğunda mənfi təzyiq vardır. Odur ki, iynə-şpris sistemi hermetik olmalıdır. Əgər kiçik bir miqdarda nümunəyə ehtiyac varsa (məsələn, transsudat barədə şübhə olduqda zülalın təyin edilməsi üçün) bu nümunə nazik bir iynə ilə 20 ml-lik şprisə aspirasiya edilə bilər.
• Terapevtik torakosentez həyata keçirən zaman  ağciyər ödemindən qaçınmaq üçün bir dəfəyə 1500 ml-dən artıq (pasiyentin çəkisindən asılı olaraq) maye aspirasiya edilməməlidir.
• Diaqnostik torakosentez zamanı diqqət plevral mayenin iyi və görünüşünə yetirilməlidir. Empiyemanın iyrənc iyi var. Qanlı plevral maye güman ki, travma, xərçəng və ya ağciyər infarktı səbəbindəndir.  Südlü göürünüşlü plevral evffuziya (xilotroaks) travma və ya divararalığında bədxassəli proseslə əlaqəlidir. 

Plevral mayenin nümunələri 

• Zülal: sınaq borusunda 1 ml 
• Differensial hüceyrə sayı: məsələn, 10 ml EDTA borusu 
• Maye yalnız bulanıq və ya irinli olduqda bakterial kultura lazımdır: qan kulturası flakonunda təxminən 5 ml və ya məsələn, tuberkulin şprisi ilə Transpocult^®  borusunda 1 ml.
• 5 ml-lik sınaq borusunda və ya birbaşa kultura mühitində (məsələn,  Bactec^®  fllakonunda) arzu edilməklə  mikobakterial kultura
• Sitologiya nümunəsi məsələn, iki 50 ml-lik plastik flakonlarda laboratoriyaya göndərilir. Əgər nümunə dərhal analiz edilə bilməzsə 5 ml plevra mayesi və 5 ml 96%-li spirt üç təmiz sınaq borusuna yerləşdirilə bilər.
• Əgər plevra mayesinin yığılması pnevmoniya ilə əlaqəlidirsə daha sonrakı müalicə (drenaj borusu, əməliyyat və ya antimikrob müalicəsinin davam edilməsi) ilə bağlı qərarları yönəldən göstərici olan mayenin pH-ı müəyyən edilməlidir.
• Digər diaqnostik müayinələr mütəxəssislə konsultasiyaya uyğun surətdə həyata keçiriməlidir.

Nəticələrin şərhi

• Əgər zülalın miqdarı 30 q/l-dən azdırsa nümunə transsudatdır.
• Neytrofillərin üstünlük təşkil etməsi (50%-dən çox) bakterial pnevmoniya ehtimalını göstərir.
• A predominance of lymphocytes is typical for tuberculosis and malignancy Limfositlərin üstünlük təşkil etməsi vərəm və bədxassəli proses üçün xarakterdir. Lakin həmçinin xroniki plevritin digər tiplərində rast gəlinir. 
• The sensitivity of a cytology sample Sitoloji nümunənin həssaslığı xərçəngdə 30-50% arasındadır.  
• Mikobakterial kultura vərəmli pasiyentlərin təxminən 30%-ə müsbətdir.

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları 
• Digər sübutların xülasələri
• Ədəbiyyat