Böyüklər üçün psixoterapiya

Əsas məqamlar

• Psixoterapiyanın əsas məqsədi psixi xəstəliklər və onlarla əlaqədar əzabların azaldılması və ya aradan qaldırılması, psixoloji böyüməni və inkişafı dəstəkləmək, xəstənin şəxsi problemlərini həll etmək üçün onun bacarığını gücləndirmək və xəstəyə insani münasibətlərdə yeni funksional yanaşmaları tapmaqda kömək etməkdir. 
• Psixoterapiya həmçinin səhiyyə işçiləri və ya özünüdərkin dərinləşməsinin vacib olduğu digər işlərlə məşğul olanlar üçün profilaktik tədbir kimi göstəriş ola bilər. 
• Ədəbiyyatda 400-dən çox psixoterapiya növü təsvir edilmişdir. Bunların əksəriyyəti aşağıda görtəişlmiş 6 əsas psixoterapiya növünün əlavələridir:
  • psixodinamik psixoterapiya
  • koqnitiv psixoterapiya
  • interpersonal (şəxsiyyətlərarası) psixoterapiya
  • sistemli psixoterapiya və ailə terapiyası
  • qrup terapiyası
  • dəstəkləyici psixoterapiya. 

Psixoterapiyanın tibbdə istifadəsi

• Psixoterapiya psixi pozuntusu və ya psixoterapiya ilə aradan qaldırıla bilən digər bəzi problemləri olan şəxslərdə istifadə olunur. Psixoloji təzahürlərə əlavə olaraq, pozuntu və ya problemin somatik, qarşılıqlı münasibətlə əlaqəli və sosial təzahürləri ola bilər. 
• Epidemiologiyası ölkədən ölkəyə dəyişir. Finlandiyada məlumata əsasən əmək qabiliyyətli yaşında olan əhalinin 3-4%-i  depressiya və ya təşviş tipi səbəbilə tibbi yardıma müraciət edirlər hansı ki, psixoterapiyanın tədqiqat sübutlarına əsasən mümkün müalicə seçimi ola bilər. Psixoterapiya digər pozuntuların (məsələn, bipolyar affektiv pozuntu, çox simptomlu pozuntular, alkoqol və psixotrop maddə asılılığı, eləcə də psixozlar) müalicəsinin bir hissəsi ola bilər. 
  • İllik olaraq əhalinin 10%-i psixoterapiya ilə müalicə oluna biləcək depressiya və ya təşviş pozuntusundan əziyyət çəkir.
• Şəxsiyyət pozuntusundan əziyyət çəkən şəxslər üçün də psixoterapiya faydalı ola bilər. Onların əhali arasında təxmini yayılması 6-15%-dir. Buna baxmayaraq bu şəxslərin neçəsinin psixoterapiyaya ehtiyacının olması barədə etibarlı məlumat yoxdur. Buna baxmayaraq psixoterapiyaya ehtiyac, tələb və təminat balanslı deyildir. 
• Psixi xəstəliklər səbəbindən iş və ya təhsil qabiliyyəti azalmasının reabilitasiyası üçün müvafiq psixoterapiya çox vacibdir. 

Psixoterapevtik xidmətlərin təşkili

• İlkin səviyyədə xidmətlərə aktual psixoterapiya ilə yanaşı daha yüngül terapiyalar da daxil olmalıdır (məsələn, psixotəhsil qrupları, uşaqlar və uşaqlı ailələr üçün qrup müdaxilələri, məktəblərdə koqnitiv və interpersonal qrup müdaxilələri). 
• Ümumi terapevtlər xəstələrdə xüsusilə psixiatrik simptomlar başlayarkən psixoterapiyanı nəzərə almalıdırlar. Diaqnostika və müalicənin erkən mərhələsində psixoterapiya daha effektivdir.
• Əgər ilkin səviyyədə terapiya kifayət deyildirsə, xəstə psixiatrın konsultasiyasından sonra müayinə üçün ixtisaslı yardıma yönəldilir. 
• İxtisaslı müalicə planı xəstə ilə birlikdə tərtib edilir. Psixoterapiya müalicə planının bir hissəsi olaraq daxil edilə bilər.

Psixoterapiyaya yönəldilmə

• Psixoterapiyaya ehtiyac və səbəbləri qiymətləndirmək üçün mütəxəssis konsultasiyası tələb olunur. 
• Psixoterapiya düşünülməlidir:
  • əgər qeyri-psixotik pozulması olan xəstədə işgörmə qabiliyyətinə və ya sosial münasibətlərə təsir edən təşviş, depressiya mövcuddursa
  • gənclərdə psixi pozulmalarda
  • dərman və "krizis" müdaxilələrinin (crisis interventions, təcili və qısa müddətli psixoloji yardım) effekti olmadıqda və dərman müalicəsinin uzunmüddətli olması ehtimalı olarkən
  • problemlərin psixoloji olması düşünüldükdə və xəstə ətraf mühitini deyil özünü dəyişməli olduğunu hiss etdikdə. 
• Psixoterapiya və dərman vasitələrinin kombinasiyası adətən effektlidir, lakin psixoterapiya yeganə müalicə forması kimi tətbiq edilə bilər. 

Psixodinamik (psixoanalitik) psixoterapiyalar

• Hədəf
  • Əvvəlki təcrübələrin hazırkı fəaliyyət modellərinə (fikirlər, hisslər, şəkillər, hərəkətlər) təsirini qiymətləndirmək .
  • Terapiya psixikanın şüuraltı konfliktlərinə, psixoloji strukturların inkişaf çatışmazlığı və təhriflərinə, eləcə də insani münasibətlərə təsir göstərən şəxsi anamnezdəki hadisələrə birbaşa istiqamətləndirilə bilər.
• Məqsəd
  • Xəstəyə dünyanın əsas prinsiplərini dərk etməkdə öz yolunu anlamaq və daha yaxşı işləyən və daha çox sərbəstlik verə bilən alternativləri tapmaqda kömək etmək.
• Metodlar
  • Pasiyentlə birgə müalicənin müzakirəsi (Therapeutic alliance)
  • Sərbəst assosiasiyalar
  • Psixoloji müdafiənin təhlili və köçürülmənin (transference) interpretasiyası, xüsusilə terapevtə aid edilir
  • Müalicə olunan müxtəlif psixi xəstəliklərin özünəməxsus təzahürlərilə əlaqəli bir neçə psixodinamik üsullar mövcuddur. 
• Göstərişlər
  • Göstərişlərə təşviş pozuntuları, dissosiativ pozuntular, somatik xəstəliklər səbəbindən psixi simptomlar, distimiya, adaptasiya pozuntuları və mülayim və orta dərəcəli əhval-ruhiyyə və şəxsiyyət pozuntuları daxildir. 
  • Şəxsiyyət pozuntuları və onların əhəmiyyətli rol oynadığı yanaşı gedən xəstəliklər xüsusilə psixoterapiya üçün vacib göstərişdirlər. Əksər psixi xəstəliklər tez-tez şəxsiyyət pozuntuları ilə yanaşı rast gəlinir: 56% təşviş pozuntuları, 41% fobiyalar, 41% kəskin depressiya, 22% sosial fobia. 
  • Reabilitasiyanı planlaşdırarkən iş qabiliyyətinə təsir edən psixi xəstəliklərdə şəxsiyyət pozuntularının yanaşı gedə bilmə ehtimalı nəzərə alınmalıdır. 
  • Uzunmüddətli psixodinamik psixoterapiyanın şəxsiyyət pozuntularının, çoxsaylı simptomları olan xəstəliklərin və uzunmüddətli gedişatı olan xəstəliklərin müalicəsində xüsusilə yaxşı və davamlı nəticələr verməsi müşahidə olunmuşdur. 
    • Randomizə olunmuş tədqiqatlar həmçinin göstərmişdir ki, psixoanalitik psixoterapiya sərhədi tip şəxsiyyət pozuntusunda effektivdir. 
• Müalicənin müddəti 
  • Bir neçə aydan bir neçə ilə qədər
  • Müalicə sessiyaları (sessions) kifayət qədər tez-tez olmalıdırlar.
• Müalicə formaları
  • Psixoanaliz: 4-6 il ərzində həftədə 3-5 sessiya 
  • Psixodinamik-/psixoanalitik istiqamətli individual psixoterapiya: 2-4 il həftədə 1-3 sessiya 
  • Qısa psixodinamik psixoterapiya: məhdud sayda sessiya (12-40), məhdud fokuslu
  • Mentallaşma əsaslı (mentalization-based)  terapiya psixodinamik nəzəriyyəsinin bir törəməsidir. Onun effektivliyi qeyri-stabil və öz-özünə zərər verən təzahürlərin (self-destructive features) müalicəsində müşahidə olunmuşdur. Terapiyanın məqsədi  xəstənin öz emosional reaksiyalarını daha effektiv şəkildə tanıması və idarə edilməsində dəstəkləməkdir.
• Balint qrupu fəaliyyəti psixodinamik təcrübəni həkim- terapevtin işində tətbiq edir. Müalicəyə holistik (hərtərəfli) yanaşma, xəstəliyin psixososial aspektlərini nəzərə alaraq məsləhətçinin rəhbərliyi altında həyata keçirilir.

Koqnitiv terapiya 

• Bax...
• Koqnitiv terapiyanın məqsədi xəstənin problemlərinin koqnitiv modelə uyğun olaraq başa düşülməsi və konseptuallaşdırılmasıdır. Hədəf zərərli fikirlər və onlarla əlaqəli olan çətin emosiyalardır. Fikirləri daha çevik olması üçün dəyişməklə emosional təcrübənin dəyişməsinə də nail olmaq mümkündür.
• Hədəf koqnitiv təhrif (fikirlər) və əlaqəli emosiyalardır
• Məqsəd
  • Simptomlara səbəb olan şəxsi koqnitiv təhrifləri aşkar etmək və dəyişmək. Xəstə öz əsas təhrif olunmuş psixikasını müayinə etməklə reallığı daha aşkar görməyi öyrənir.
• Metod
  • Terapevtik sessiyalar həftədə 1-2 dəfə, 1-3 il
  • Qısa terapiyalarda sessiyaların sayı məhduddur (15-20).
• Göstərişlər
  • Əsasən depressiv pozuntuda istifadə olunur. Digər göstərişlər təşviş pozuntuları, həyəcanlılıq, panik pozuntu və zərərli vərdişlərdir. 
• Son illərdə koqnitiv terapiyanın inkişafı aşağıdakı 3 meyara cavab verən sistemli terapiya prosesinin inkişafının güclü tendensiyası ilə xarakterizə olunur:
  • Terapiya tədqiqat sübutları ilə dəstəklənən geniş nəzəriyyəyə əsaslanır. 
  • Terapiya təcrübədə tətbiq olunur və terapiya prosesi nəzəri konseptlərlə əlaqəlidir. 
  • Terapiyanın effekti tədqiqatlar vasitəsilə yoxlanmışdır. 
• Koqnitiv terapiya ən geniş istifadə olunan terapiya növüdür və onun effektivliyi kontrollu, randomizə olunmuş tədqiqatlarda digər terapiyalara nisbətən daha aşkar müşahidə olunmuşdur. Effektin tədqiq edilməsi müalicə prosesinin idərə oluna bilən tərzdə təkrarlanmasına imkan verən standartlaşdırılmış təlimatlar vasitəsilə asanlaşdırılmışdır. 

Ailə terapiyası

• Ailə terapiyasının kökləri psixodinamik nəzəriyyə, koqnitiv nəzəriyyə və sistem-yönəmli ailə tədqiqatlarıdır. 
• Hədəf
  • Ailə münasibətlərində və ya ailə üzvlərindən birində pozuntu
• Məqsəd 
  • Ailə daxilində qarşılıqlı münasibəti dəyişmək, ailənin güclü tərəflərini aşkar etmək. 
• Göstərişlər 
  • Xüsusilə asılılıq problemi ilə bağlı olan kəskin psixiatrik pozuntularda göstərişdir.
  • Krizis müdaxilələri zamanı ailə terapiyası qapalı vəziyyətləri aradan qaldıra bilər (məsələn, boşanma krizisi və ya uşaqda sərbəstlik istəyi )

İnterpersonal (şəxslərarası ) psixoterapiya 

• Hədəf 
  • Əsas ideya odur ki, psixi pozulmalar psixososial, şəxslərarası mühitdə yaranır. İntepersonal psixoterapiya cari qarşılıqlı münasibətlərdə fokuslanıb. Ötürülmə (transference) və uşaqlıq təcrübələri terapiya prosesinə daxil edilməyib, buna baxmayaraq onların vacibliyi inkar edilmir. Cari münasibətlər ən vacib sayılırlar və buna görə də diqqət mərkəzindədirlər. 
• Göstərişlər 
  • İlkin olaraq yalnız kəskin depressiyanın müalicəsi üçün yaradılıb. Metod buna baxmayaraq digər psixi pozuntularda istifadə üçün adaptasiya edilmişdir. 
• Metodlar
  • Dörd əsas problem sahəsi qeyd olunur:
    • rol konfliktləri
    • şəxslərarası uyğunsuzluq
    • kədərə uzanmış reaksiya və
    • rollarda dəyişiklik. 
• Məqsəd
  • Xəstəyə sosial və qarşılıqlı münasibət problemlərində kopinq  (coping -öhdəsindən gəlmək) strategiyaların inkişafında kömək etmək.
• Müdddət
  • Adətən 12-16 həftə ilə məhdudlaşır.

Qrup psixoterapiyası

• İndividual terapiyada istifadə olunan bir çox texnikalar qruplara da tətbiq olnmuşdur. Psixodinamik, interpersonal və koqnitiv metodlar qrup terapiyasında istifadə oluna bilər.  Psixodrama qrup terapiyasının xüsusi formasıdır, harada ki, daxili konfliktlər oyun-tipli proseslərdə həll edilir. 

Dəstəkləyici psixoterapiya 

• Hədəf
  • Psixodinamik dəstəkləyici terapiya xüsusilə kəskin şəxsiyyət pozuntusu olan xəstələrin müalicəsində istifadə olunur. 
• Məqsəd
  • Simptomların daha yaxşı idarə edilməsi və xəstəliyə daha realistik yanaşma. Əsas mövzular gündəlik problemlərin həllini tapmaqdır: yaşayış, ev işləri, iş. Kəskin ailə problemlərini həll etmək və yaşla əlaqədar inkişaf problemlərini (münasibətlər, cinsiyyət, tənhalıq, xobbilər, dini suallar) həll etmək eyni dərəcədə vacibdir. 
• Metod
  • Əsas terapevtik element dəstəkləyici terapiya münasibətlərinin davamlı olması və xəstənin bir şəxsiyyət kimi qəbul edilməsidir. Dəstəkləyici terapiyanın nəzəri əsasını psixologiyanın  bir neçə sahəsi təşkil edə bilər. Xəstəni başa düşmək və terapiya prosesini yaxşı idarə etmək baxımından psixodinamik təcrübə demək olar ki ən yaxşısıdır. Koqnitiv yanaşma da hər zaman  vacibdir. 
• Burada təsvir olunan proses dəstəkləyici psixoterapiyanın psixozun müalicəsində əhəmiyyətli rol oynayan xüsusi klinik tətbiqidir. 

Qısa psixoterapiyalar

• Qısa psixoterapiyalar müxtəlif nəzəriyyələrə əsaslanan zamanla məhdudlaşmış (5-20 sessiya) müxtəlif psixoterapiya metodları qrupunun ümumi adıdır. 
• Ən məşhur olanlar aşağıdakılardır:
  • psixodinamik-fokuslu qısa psixoterapiya
  • "krizis" müdaxiləsi
  • qısa koqnitiv psixoterapiya
  • koqnitiv-analitik psixoterapiya
  • problem həllinə yönəlmiş qısa psixoterapiya
  • interpersonal psixoterapiya.

Travmatik stress pozuntularının psixoterapiyası

• Psixoterapiyanın kəskin və post-travmatik stress pozuntusunun (PTSP) müalicəsində vacib rolu vardır. Koqnitiv və psixodinamik terapiyalar bu xəstəliklərin başa düşülməsi və müalicəsində bir-birinə zidd deyildirlər. 
• Kəskin travmadan sonrakı müalicə zamanı adətən travmatik hadisənin qısa müzakirəsi və ona strukturun verilməsi kifayət edir. Post-travmatik stress pozuntunun qarşısının alınmasında araşdırmanın effektivliyinə dair tədqiqat sübutları ziddiyyətlidir. Travmanın özündən əlavə olaraq digər faktorlar uzunmüddətli pozuntunun inkişafına təsir edirlər. 
• Koqnitiv psixoterapiya post-travmatik stress pozuntusunun qarşısının alınmasında yaxşı nəticələr göstərdiyi müşahidə olunmuşdur. 
• EMDR (eye movement desensitization and reprocessing - Göz hərəkətləri ilə desensitizasiya və reprosessinq) konqitiv davranış terapiyasının əsasında inkişaf etdirilmiş texnikadır və böyük maraq oyadıb. O psixoterapiyanın həqiqi bir forması deyil, sadəcə terapiyaya əlavədir. 
• "Krizis" müdaxiləsi və qısa psixodinamik psixoterapiyanın kəskin PTSP-nin müalicəsində effektivliyi müşahidə olunmuşdur. Koqnitiv davranış terapiyası xronik PTSP-nin müalicəsində effektivdir.
• Hesablanmışdır ki, xronik stress pozuntusundan əziyyət çəkən xəstələrin təxminən 10-20%-i psixoterapiyadan fayda əldə edə bilmirlər, onlara əsasən digər psixiatrik müalicə təyin edilməlidir. 

Psixoterapiyanın effektivliyi

• Meta-analizlər göstərmişdir ki, psixoterapiya yüksək effektivdir. Orta hesabla 80%-dən çox psixoterapiya qəbul edən xəstələrdə psixoterapiya qəbul etməyən kontrol qrupla müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşma müşahidə olunur. Effekt 5 ildən sonra da qalır. Effektivliyin həddindən yüksək olduğuna görə xəstəyə psixoterapiyanın təyin olunmaması qeyri-etik hesab olunur. 
• Müxtəlif psixoterapiya formalarının uzunmüddətli müşahidə zamanı effektivliyinin müqayisəsinə dair az miqdarda tədqiqatlar aparılmışdır. 
  • Müxtəlif psixoterapiya texnikalarının effektivlik tədqiqatları metodologiyasını istifadə edərək müqayisəsi məsələn, farmakoterapiyaya nisbətən daha çətin tədqiqat problemidir. Terapiyanın effektivliyinə və təsirliliyinə dair tədqiqatların əksəriyyəti (99%) qısa terapiyaları qiymətləndirmişdir və effektivliyin qiymətləndirilməsi qısa müddətli nəticələrlə məhdudlaşmışdır. Yüzlərlə sınaqların nəticələrini birləşdirərək psixoteraiyanın effektivliyini qiymətləndirən bir neçə meta-analiz aparılmışdır. Bu tədqiqatlara əsasən psixoterapiyanın effektivliyi müalicə almayan qruplarla müqayisədə dərman müalicəsi qəbul edənlərdəkinə oxşardır. 
  • Uzunmüddətli terapiyanın effektivliyinə dair sübutlar xəstəxana şəraitində tez-tez rast gəlinən çoxsaylı simptomları olan xəstələrin  daxil olduğu naturalistik tədqiqatlarda (naturalistic studies) toplanmışdır. Meta-analizlər uzunmüddətli psixodinamik terapiyanın effektivliyinə dair randomizə olunmuş və naturalistik tədqiqatların nəticələri arasında fərqin olmadığı müşahidə olunmuşdur. 
  • Psixoterapevtik metodların effektivliyini həmçinin bioloji səviyyədə obyektiv ölçülə bilən beyinin radioloji müayinə metodlarından istifadə etməklə göstərmək mümkündür.
  • Finlandiyada aparılmış qısa və uzunmüddətli terapiyaların müqayisəsinə dair randomizə olunmuş tədqiqat göstərmişdir ki, bu iki tədqiqat arasında əhəmiyyətli dərəcədə fərq vardır və seçilən terapiyanın xəstəyə uyğunluğuna dair faktorlara diqqət yetirmək lazımdır.  
  • Helsinki Psixoterapiya Tədqiqatı beynəlxalq olaraq qısa və uzunmüddətli psixoterapiyaları müqayisə edən unikal randomizə olunmuş tədqiqatdır. Müqayisə olunan terapiyalara qısa problemlərinin həllinə yönəlmiş terapiya (solution-focused therapy), qısamüddətli psxiodinamik psixoterapiya, uzunmüddətli psxiodinamik psixoterpiya və psixoanaliz daxil edilmişdir. Bütün 4 qrupda psixiatrik simptomlar azalmış və iş qabiliyyəti yaxşılaşmışdır. Qısamüddətli terapiyalar sürətli fayda verdilər, lakin uzunmüdətli müşahidə zamanı uzunmüddətli terapiyalar daha effektiv oldular. Başlanğıcdan 5 il sonra psixoanaliz ən effektiv terapiya olmuşdur. Tədqiqat göstərmişdir ki, qısamüddətli terapiyalar uzunmüddətli terapiyalarla müqayisədə digər tip xəstələrə kömək edir və psixoterapiyanı başlayarkən xəstələrin diqqətlə seçilməsi vacibdir. 
    • Qısa psixoterapiyalar çoxsaylı simptomları olmayan mülayim xəstələrdə effektiv olmuşdur. 
    • Uzunmüddətli psixodinamik psixoterapiya şəxsiyyət gücündə (həqiqi mənliklə ideal mənlik arasında münasibət, qarşılıqlı münasibətin asanlığı, emosiyaların idarə edilməsi) çatışmazlıq (deficiencies in the strength of self ) olan xəstələrdə qısa-müddətli terapiyalara nisbətən daha effektiv olmuşdur. 

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları
• Digər elmi sübutların xülasəsi
• Ədəbiyyat

American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2001 Oct;158(10 Suppl):1-52. Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, Raitasalo R, Haaramo P, Järvikoski A, Helsinki Psychotherapy Study Group. Effectiveness of short-term and long-term psychotherapy on work ability and functional capacity--a randomized clinical trial on depressive and anxiety disorders. J Affect Disord 2008 Apr;107(1-3):95-106. Leichsenring F, Rabung S. Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. Br J Psychiatry 2011;199(1):15-22.