Xərçəngi olan xəstələr üçün psixososial dəstək

Psixososial dəstəyin məqsəd və komponentləri 

• Öz kimliyi və xərçəng diaqnozu və müalicəsilə destabilizasiya edilmiş həyat şəraitində əsas sosial rolunu idarə etmək və qoruyub saxlamaqda xəstəyə kömək edilir. 
• Xərçəngin müaliəcəsindən sonra xəstəyə fiziki güc və öhdəsindən gələ bilmə qabiliyyəti məhdudiyyəti daxilində funksionallıq səviyyəsinə qayıtmağa kömək edilir. 
• Psixososial dəstəyin komponentləri özündə birləşdirir: 
  • Psixiatrik dəstək; xəstəyə adaptasiyaya və psixiatrik simptom və pozuntuların müalicəsində kömək etmək daxildir
  • sosial dəstək; xəstə və onun ailəsini dəstəkləmək və sosial tühlekəsizlik və tibbi və ya peşə reabilitasiyası ilə bağlı fayda və sığorta problemləri haqqında məlumat vermək daxildir
  • ruhani dəstək; xəstənin dünyagörüşü ilə bağlı suallar ilə yanaşı xəstəliyə cavab olaraq ortaya çızmış ekzistensial və ruhani problemlərin araşdırılması daxildir. 
• Praktiki dəstəkləmək işi həkim və tibb bacılarına əlavə olaraq, sosial işçilər, psixoloqlar, xəstəxananın ruhaniləri və reabilitasiya şöbəsinin çoxixtisaslı komandası tərəfindən həyata keçirilir. Hər mütəxəssis öz ixtisaslaşması və təcrübəsinin köməyilə daha çox vəya az hərtərəfli psixososial dəstək verə bilər. 
• Xərçəng xəstənin adaptasiya olmalı olduğu qorxu və qeyri-müəyyənlik hissi yaradacaq. Xərçəng diaqnozu insanı həyatının məhdud olması və öz ölümü ilə bağlı ekzistensial dəyərləri dərk etməyə vadar edir. 
• Müalicə adətən uzunmüddətli və bir neçə mərhələdən ibarət olur və hətta müalicə bitdikdən sonrakı müntəzəm müşahidələ qeyri-müəyyənlik hissini saxlayacaqdır. Bu xəsrçəng müalicəsini çətinləşdirir və dəstəkləyici xidmətlərə ehtiyac yaradır. 
• müalicə edən həkimə gəldikdə isə xərçəng müalicəsinə holistik (hərtərəfli) yanaşmanı 3 altqrupa  bölmək olar: 
  • xərçəngin həqiqi tibbi müalicəsi 
  • xəstəlik və onun müalicəsilə assosiasiya olunan ümumi simptomları yüngülləşdirmək (ürəkbulanma, qəbizlik, ağrı, təşviş və s.)
  • bədən dəyişikliklərinin mentallaşmasını dəstəkləyən terapevtik yanaşma. 

Klinik təcrübədə mentallaşmanı dəstəkləyən terapevtik yanaşma

• Xəstəliyin təbiətini və müalicənin necə işləməsini izah edin, bu xəstəni simptomların idarə edilməsi üçün şəxsi metodların tətbiq etməsinə və müalicə üçün bəzi öhdəlik götürməyə ruhlandıracaq. 
  • Xəstə bədən prosesləri və qavramalar ilə yanaşı şəxsi görünüşdə baş verən dəyişiklikləri başa düşmək üçün təhsil və rəhbərliyə ehtiyacı olacaq. 
  • Xərçəng ölüm və fəlakət ssenariləri barədə qorxu və fikirlər oyadır. Xəstə idarə etməni əldə saxlamaq məqsədiləvə tələb olunan müalicə ilə psixi olaraq başa çıxmaq üçün bu hisslərin öhdəsindən gələ bilməlidir.
  • Xəstəyə qulaq asmaqla onun xəstəlik barədə olan versiyasını müəyyən edin, eşitdiklərinizi tibbi biliyinizə əsasən analiz edin və empatik olaraq təsvir etmək şərtilə bütöv versiyanı xəstəyə izah edin. 
  • Xəstəyə yeni məlumat verməzdən öncə xəstənin hazırki vəziyyəti necə başa düşdüyünü yoxlayın (xəstə əvvəl nə deyib, o nədən şübhələnir). 
  • Əgər xəstə xəstəliyin və onun müalicəsinin səbəb olacağı dəyişiklikləri psixi olaraq təsvir edə bilmirsə, idarə edilmə hissi təhlükə qarşısında qalacaq və xəstə psixiatrik krizis ilə üzləşəcəkdir. 
• Müalicəyə hazırlaşarkən və müalicə zamanı xəstənin müalicə planı, müalicənin məqsədi (sağalma, xəstəliyin proqressivləşməsini zəiflətmək, palliativ simptomatik müalicə) və müalicənin yan təsirlərindən (hansı simptomlara xəstəlik səbəb olur, hansılarına müalicə) məlumatlı olmasına əmin olun. 
• Ailəyə istiqamətli müalicə adətən faydalıdır. Xərçəngin müalicəsi uzun və tükəndiricidir və həmçinin ailənin həyatın bir çox istiqamətlərdə təsir edir (valideynlik, iş bölüşdürülməsi, məsuliyyətlər, gəlir). 

Xərçəng xəstəliyi olan şəxslərdə psixoloji pozuntuların rastgəlmə tezliyi

• Normal funksionallığa təsir edən psixiatrik simptomlar xəstələrin 1/3-də rast gəlinir. 
• Aradan qaldırılmalı ən geniş yayılmış hiss qorxudur. 
• Təşviş və depressiya ən çox yayılmış simptomlardır. 
• Adaptasiya pozuntusu ən tez-tez qoyulan diaqnozdur (diaqnoz qoyulmağa ehtiyacı olan kifayət qədrə ciddi pozuntuların təxminən 60%-i). 

Kimin dəstəyə ehtiyacı vardır?

• Müalicədən öncə yaxşı hazırlıq və mentallaşmaya ruhlandıracaq yanaşma bütün xəstələr üçün faydalıdır. 
• Daha hərtərəfli dəstək tədbirləri 10-30% xəstələr üçün tələb olunur. 
• Aşağıdakı hallarda xüsusi dəstəyə ehtiyac daha böyük ola bilər: 
  • çətin xəstəlik
    • Diaqnostika zamanı inkişaf etmiş xəstəlik
    • Zəif proqnoz
    • Müalicə çoxsaylı yan təsirlərə və/və ya ağırlaşmalara səbəb olur. 
  • çətin həyat şəraiti 
    • Gənc uşaqların valideynləri
    • Evi tezliklə tərk edəcək gənc
  • təşvişə meyllilik və qeyri-müəyyənlikdə baş çıxartmaq qabiliyyətinin fərdi fərqlilikləri.
    • Nümunə üçün, şəxsiyyətin idarə edən, tələbkar və perfeksionist xüsusiyyətləri, əvvəlcədən narahat olmaq tendensiyası, emosional qeyri-stabillik. 

Təcrübədə psixososial dəstək

• Səhiyyə sistemi daxilində dəstək xəstənin fizikal yardımının bir hissəsi kimi və ixtisaslı  dəstəkləyici xidmət göstərənlər tərəfindən yerinə yetirilir: sosial işçilər, psixiatrik tibb bacıları, psixoloqlar, psixiatrlar, xəstəxana işçiləri və s. 
  • Dəstək yaxşı fizikal yardıma əsaslanmalıdır, hansına ki, xəstəyə müalicə haqqında məlumatın və təhsilin verilməsi daxildir. 
  • Yardım münasibətləri elə olmalıdır ki, yadım göstərənin xəstənin xəstəlik barəsindəki hissləri haqqında danışmağa istəyi və vaxtı olsun, bunun xəstənin gizləyə biləcəyi ölüm fikirləri və faciə ssenarisini azaltmasına ümid edilir. 
  • Məqsəd ikitərəfli əlaqə mühitinin yaradılmasıdır, hansı ki, xəstənin müalicə üçün məsuliyyət götürməsinə, müalicə ilə assosiasiya olunan qaçılmaz məyusluq və frustruasiyaya dözməyə imkan verəcək və yardım təlimatlarına riayət etməyə motivasiya edəcəkdir. Bu hətta çətin rejimlərin ambulator şəraitdə yerinə yetirilməsinə imkan verir. 
  • Xəstə və ailəsinin sosial təhlükəsizlik məsələlərinin menecmenti
    • Sosial işçi ilə konsultasiya edin!
    • Dərmanların dövlət tərəfindən ödənilməsi vəziyyətini  və hansı tibbi sənədlərin lazım olduğunu yoxlayın. 
    • Xəstəlik məzuniyyəti, reabilitasiya qrantlarına qeydiyyat və hansı tibbi sənədlər lazımdır. 
    • Yardım müavinətləri üçün müraciət  və hansı tibbi sənədlər lazımdır.
  • Zərərçəkmiş valideynləri dəstəkləyin. Yoxlayın: 
    • ailənin gündəlik həyatı normal davam edirmi, ailə uşaqların kifayət qədər yardım göstərə bilirmi?
    • ailə daxilində atmosfer necədir, ailə üzvləri valideynlərinin xəstəliyini eyni formada başa düşürlərmi? 
    • valideynlər öz xəstəlikləri barədə öz valideynlik rollarını itirmədən danışmağa hazırdırlarmı? 
• Əgər hər hansı problem təyin edildisə xəstəyə nümunə üçün, məktəbin tibb bacısı, məktəb psixoloqu, sosial işçi və ya ailə istiqamətləndirici mərkəzilə əlaqə saxlamasını məsləhət görün. 
• Əgər uşağa yardımın problemli olması düşünülürsə, valideynlərə yerli uşaq rifahı rəsmilərinə müraciət etmələrini məsləhət görün. 
• Səhiyyə sistemlərindən kənarda müxtəlif xərçəng təşkilatları tərəfindən psixososial dəstək göstərilir. 
  • Bu dəstək ümumilikdə ümumi məsləhətlə yanaşı xəstəlik barəsində qısa icmal və ya müalicədən sonrakı reabilitasiyada fokuslanan adaptasiya təlimləri təmin edən kursları əhatə edir.   
  • Yerli xərçəng təşkilatları öz kurslarını təbliğ edir və qeydiyyata kömək edirlər. 
  • Bəzi hallarda xəstəlik vərəqəsi tələb olunur. 

Psixiatrik ssimptomların müalicəsi 

• Başlanğıc nöqtə diqqətlə aparılmış diaqnostik qiymətləndirilmə olmalıdır, hansı ki, xəstəliyin ciddiliyini qiymətləndirməlidir. 
  • Normal adaptasiya (yəni, xəstə aşkar olaraq məyusdur və psixi fəaliyyət, emosional vəziyyət və əsas fizikal vəziyyətinə görə əhvalında qısamüddətli dəyişikliklər vardır). 
  • Psixososial stress reaksiyaları 
  • Adaptasiya pozuntusu (F43.2: diaqnostika vasitəsilə başlanan emosional pozuntular və təşviş vəziyyəti, şəxsin sosial fəaliyyətini zədələyir; simptomlar daha ciddi psixiatrik xəstəliyin diaqnostik meyarlarına uyğun deyildir). 
  • Daha ciddi psixi pozuntu
• Hər müəyyən psixi pozuntu üçün hazırlanmış yardım təlimatlarına əsasən müalicə aparılır. 
• Mülayim hallarda, terapevtik yanaşmaya diqqət cəlb olunmuş dəstəkləyici danışıq terapiyasının (məsələn, 1-6 sessiya) təklif olunması tez-tez kifayət edir. Danışıq terapiyası təqdim edən şəxsin xərçəngin növündən məlumatlı olması və xstənin xəstəlik barəsində düşüncəsini müzakirə edə və düzəldə bilməsi vacibdir. 
• Daha kəskin hallarda psixoloji funksionallığın danışıq terapiyasının faydalı ola biləcəyi dərəcəyə qədər bərpa edilməsi üçün ilkin olaraq dərman terapiyasına ehtiyac ola bilər. 
• Müalicə xərçəngin mümkün trigger olmasını və ya siptomların saxlayıcı gücünün olmasını başa düşməlidir. 
  • Psixoloji yanaşmanı istifadə edərək və xəstənin psixikasında diqqəti cəmləməklə dəstəkləyici danışıq terapiyası bu mövzularda diqqəti cəmləməlidir. 
  • Xərçəng və onun müalicəsi - orqanik/bioloji faktor kimi - psixiatrik dəyişiklik və simptomların arxasındakı səbəb ola bilər; xəstəni müayinə edərkən və müalicə yazarkən bu nəzərə alınmalıdır. 

Xərçəngi olan xəstələrdə psixiatrik simptomların dərman müalicəsi 

• Eyni vaxtda aktiv xərçəng müalicəsi zamanı dərmanların qarşılıqlı təsiri nəzərə alınmalıdır. 
  • Sitotoksik kimyaterapiyası sümük iliyini zəiflədir (leykopeniya, qanaxmanın yüksəlməsi tendensiyası) və qaraciyərin ferment sisteminin funksiyasını zədələyir. Antidepressan və ya antpsixotikləri seçərkən bu effektlər nəzərə alınmalıdır. 
  • Kortikosteroidlər xəstəni oyanıqlıq və insomniyaya səbəb olan antidepressant səbəbli effektlərə meylli  edir. 
  • Anti-estrogenik və anti-androgenik müalicələr (süd vəzi xərçəngi və prostat xərçəngi) əhval və yuxu yollarına təsir edə bilər. 
  • İnterferon depressiyaya meyllik yaradır və koqnitiv ləngiməyə səbəb ola bilər, hansı ki, dərman müalicəsi dayandırıldıqda geri qayıdır. Depressiya adətən antidepressantlarla müalicə oluna bilər. 
• Sitotoksikdərmanlarla birlikdə istifadə oluna bilən təhlükəsiz dərmanlar əgər göstəriş varsa anksiolitiklərdir (lorazepam və oksazepam). 
• Müntəzəm və uzunmüddətli antidepressantların istifadəsi diqqətli müşahidə (dərman qarşılıqlı təsiri) tələb edir. Dərmanın ilkin yan təsirləri yanaşı sitotoksik kimyaterapiyası ilə gücləndirilə bilər, lakin digər tərəfdən depressiyanın müalicəsi xəəstəyə tələb olunan xərçəng müalicəsinə dözməyə yardım edə bilər. 

Təşviş və insomnianın qısamüddətli (1-4 həftə) müalicəsi

• İnsomnianın müalicə etmək üçün dərman terapiyası yuxu pozuntusunun növünə əsasən seçilməlidir (yuxuya getmək insomniası, gecə oyanmaları, səhər vaxtından tez oyanmaq). 
  • Zolpidem 10 mq, yuxuya getməkdə effektiv
  • Zopiklon 7.5 mq, yuxuya getməkdə effektiv
  • Oksazepam 15-30 mq, gecə oyanmaları, həmçinin səhər yuxudan tez oyanmaq (əgər depressiyanın əlamətidirsə, antidepressant başlamağı düşünün)
  • Temazepam 10-20 mq, gecə oyanmaları 
• Gündüz təşvişi
  • Lorazepam 0.5–1 mq gündə 1-3 dəfə
  • Oksazepam 15 mq gündə 1-3 dəfə
  • Alprazolam 0.25–0.5 mq gündə 1-4 dəfə
• Psixotik simptomlar
  • Haloperidol 2–10 mq/gün
  • Atipik antipsixotiklər (olanzapin 5–10 mq axşam, kvetiapin 25–100 mq axşam, risperidon 0.5–2 mq/gün) 
• Təşviş/ ajitasiya/ narahatlıq
  • Haloperidol 0.5 mq + lorazepam 0.5 mq gündə 3 dəfə, sitotoksik kimyaterapiyası zamanı faydalı kombinasiya
• Kortikosteroidlərin səbəb olduqları oyanıqlıq və insomnia
  • Birinci olaraq, insomnia və gündüz təşvişi üçün məsləhət görülən dərmanları yoxlayın
    • Əgər onlar kifayət etməsə, kvetiapin 25-100 mq axşam verilməklə yoxlayın. 
• Uzun müddət davam edən insomnia və/ və ya təşviş
  • Xəstə daha kəskin təşviş pozuntusu, depressiya və ya prepsixotik vəziyyətdən əziyyət çəkirmi? 
    • Əgər elədirsə, müəyyən psixi xəstəliklərin müalicə təlimatları izlənməlidir. 

Xərçəng xəstələrində psixiatrik simptomların müalicəsində antidepressant dərmanlar

• Antidepressantların seçimi psixiatrik simptomların xüsusi təzahürlərinə və dərmanın yan təsir profilinə əsaslanmalıdır. 
• Yuxunu gücləndirən təsirləri olan antidepressantlar
  • 5HT2 reseptor antaqonizmi, antihistamin fəaliyyəti vasitəsilə fayda əldə olunur
    • Mirtazapin
      • İnsomnia üçün 7.5-15 mq axşam
      • Depressiaynın müalicəsi 30-15 mq/gün
      • İştahanı yaxşılaşdırır
      • Ürəkbulanmanı azalda bilər
      • Çəki artımına səbəb olur
      • Aqranulositoz riski
      • İnsomnia üçün istifadə olunan dozalarda SİUSİ ilə kombinasiya edilə bilər. 
    • Mianserin  
      • İnsomnia üçün 10-30 mq axşam
      • Depressiyanın müalicəsi 60-90 mq/gün
      • Fəaliyyət profili mirtazapinə oxşardır, lakin mianserin çəki artımına eyni dərəcədə səbəb olmur
      • Aqranulositoz riski
• Anksiolitik təsirli antidepressantlar
  • 5HT2 reseptor antaqnozimi və 5Ht1A reseptor aqonizmi vasitəsilə fayda əldə olunur
    • Esçitalopram 5–20 mq/gün
    • Sitalopram 10–40 mq/gün
    • Mirtazapin 15–30 mq/gün
    • Sertralin 50 mq/gün
    • Paroksetin 20–40 mq/gün
• Ürəkbulanma, anoreksiya
  • 5HT3 reseptor antaqonizmi (cf "setronlar") vasitəsilə fayda əldə olunur
    • Mirtazapin
    • Mianserin
• Ağrı sərhəddini yüksəltmək təsiri olan antidepressantlar
  • Enən inhibitor ağrı yollarında serotonin və noradrenalin neyromediatorlarının spinotalamik fəaliyyətini yüksəldir. 
    • Axşam 10-25-50-75 mq dozada amitriptillin ağrını azaldacaq və yuxunu gücləndirəcəkdir. Depressiyada terapevtik dozası 150-300 mq-dır. Amitriptillin güclü antixolinergik fəaliyyət göztərir. 
    • Nortriptillin 10-75 mq, amitriptilinə nisbətən daha zəif sedativ təsir
    • Digər uyğun dərmanlar: venlafaksin, duloksetin, mirtazapin, mianserin.