Birbaşa təsirli oral antikoaqulyantlar

Əsaslar

• Birbaşa təsirli oral antikoaqulyantlar (BOAK), xüsusi qrup pasiyentlərdə trombozun profilaktikasında və müalicəsində varfarinə alternativ olaraq tətbiq edilir. Xəstələrin seçimi tədqiqat sübutları ilə təsdiq edilmiş qaydalara uyğun gəlməlidir.
• BOAK-a dabiqatran, rivaroksaban, apiksaban və edoksaban daxildir.
• Yarımparçalanma dövrünün qısa olması səbəbilə, müalicənin effektivliyini təmin etmək məqsədilə BOAK-ın müntəzəm bir şəkildə tətbiq edilməsi vacib hesab edilir. Pasiyent, pasiyentin təlimatlarını və pasiyentin müalicəyə əməl etməsi barədə vəədlərinin hamısını birlikdə nəzərə alaraq qərarın qəbul edilməsi əsas amildir.
• Müntəzəm klinik və laborator monitorinqin (qaraciyər və böyrək funksiyalarına aid analizlər) ən azı ildə bir dəfə həyata keçirilməsi vacibdir. Hipertenziyanın keyfiyyətli bir şəkildə aparılan müalicəsi və monitorinqi, hər növ anemiyanın diaqnozu və müvafiq şəkildə tədqiqi və müalicəsi, müalicə ilə əlaqədar olaraq meydana gələn ağır (məs. intrakranial və ya mədə-bağırsaq) hemorragiya ehtimalının minimallaşdırılması üçün vacibdir.
• Müalicəni başlayan  həkim, hər hansı bir qəza və ya kəskin xəstəlik ehtimalına görə xəstənin hər zaman öz üzərində gəzdirdiyi xəstə kartı 1-ə ən vacib məlumatları qeyd etməlidir.

Təsir mexanizmi

• Ya trombin (dabiqatran) ya da koaqluyasiya faktoru Xa-nı (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban) inhibə etməklə qanın laxtalanma müddətini aşağı salır.
• Bu dərmanların yarımparçalanma dövrü olduqca qısadır (təxminən 9-15 saat), lakin bu göstərici böyrək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələrdə daha qısadır. Dərmanların təsiri rutin laborator analizlər vasitəsilə qiymətləndirilə bilmir.

Göstərişlər

• Atrial fibrilyasiya ilə əlaqədar olaraq meydana gələn tromboz riskinin idarə edilməsi.
  • Avropa Ürək Ritm Birliyi (AÜRB) [The European Heart Rhythm Association (EHRA)], qeyri-valvulyar atrial fibrilyasiya zamanı BOAK-ların istifadəsi barəsində müalicə təlimatlarını nəşr etdirmişdir. AÜRB [EHRA]-nin ən yeni İngilis veb saytına www.noacforaf.eu ünvanında nəzər yetirə bilərsiniz.
• Dərin venaların tromboemboliyası və ya ağırlaşmamış ağciyər emboliyasının residivləşməsinin profilaktikası və müalicəsi
  • Serebral venalarda sinus trombozu, mezenterik və ya renal tromboz kimi venoz tromboemboliyanın digər növlərinin və ya qaraciyər xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə venoz tromboz və ya xərçəng xəstələrinin müalicəsində bu dərmanların effektivliyi barəsində yetərli məlumatlar mövcud deyildir.
• BOAK-lar, mexaniki qapaq protezlərinə və ya mitral qapaq stenozuna malik pasiyentlər üçün yararsız hesab edilir, çünki onların trombozun profilaktikasındakı effektivliyi qeyri-kafi olaraq qəbul edilir.
• Apiksaban, dabiqatran və rivaroksaban yalnız seçilmiş çanaq və ya diz artroplaziyası ilə əlaqədar olaraq meydana gələn venoz trombozun müalicəsi üçün uyğundur.
• BOAK-lar, kəskin xəstəliyə malik tibbi pasiyentlərdə venoz trombozun profilaktik müalicəsi üçün uyğun deyildir, çünki onlar bu qrup xəstələrdə hemorragik ağırlaşmaları artırır.
• Onların tətbiqi, pediatrik və ya hamilə pasiyentlərin müalicəsində əks göstəriş hesab edilir, ən azından indiki zamanda.
• Onların tətbiqi, ağır böyrək çatışmazlığına və ya qaraciyər xəstəliyinə malik pasiyentlərin müalicəsində əks göstəriş hesab edilir.

Başlanğıc müalicə

• Göstəriş və əks-göstərişlərin təstiq edilməsindən sonra qan təzyiqini, böyrək və qaraciyər funksiyasını və hər növ anemiya ehtimalını yoxlayın.
  • Trombosit sayı ilə qanın ümumi analizi, kreatinin, eGFR , ALT, INR və ya TT; koaqulyasiya sistemində baş verən hər hansı bir pozğunluğu araşdırmaq üçün APTT analizinin aparılması da həmçinin tövsiyə edilir. 
• Pasiyentin yaşını, qanaxmaya olan meyilliliyi, qanaxma riskini artıran digər amilləri və böyrək və qaraciyər funksiyasını nəzərə alın.
• Fərdi tromboz və qanaxma riski, riskin təqribi hesablanması sisteminin tətbiq edilməsilə yoxlana bilər CHA2DS2-VASc və HAS-BLED).
• Digər dərmanlara, təbii məhsulların istifadəsinə və zərərli qarşılıqlı təsir ehtimallarına diqqət yetirin.
• Birlikdə tətbiq edilməsinə dair göstərişin olmaması halında antikoaqulyant terapiyaya başlandıqda aspirinin qəbulu dayandırılmalıdır.
• Yarımparçalanma dövrünün qısa olması səbəbilə antikoaqulyant effektinin aradan qalxması dərmanın dayandırılması dövründə sürətlə baş verir.
  • Müalicəyə yüksək dərəcədə əməl edilməsi (dərmanların müntəzəm şəkildə qəbul edilməsi) vacibdir. Buna nail olunmadıqda xəstə təlimatları intensivləşdirilməli və ya alternativ dərmanlar nəzərdən keçirilməlidir.
• Müalicəni başlayan həkim, xəstənin kartında müalicəyə olan göstəriş və müalicənin planlaşdırılmış müddətini, laborator analizlərin nəticələrini və təyin edilmiş antikoaqulyantları və dozalarını qeyd etməlidir.

Müalicənin monitorinqi

• Müalicəyə əməl edilməsindən əmin olmaq və dərmanın effektivliyini, qanaxma riskini və qaraciyərin funksiyasını qiymətləndirmək üçün monitorinqin müntəzəm bir şəkildə aparılması vaicdir.
• Əsas xəstəlikdən və qəbul edilən digər dərmanlardan asılı olaraq il ərzində 1-4 dəfə trombosit sayı ilə qanin ümumi analizi, kreatinin, eGFR , ALT təyin edilməlidir.
  • eGFR 30–60 ml/dəq/1.73 m², yaşı 75-dən yuxarı olan pasiyentlər: laborator müayinələr hər 3-6 ayda bir dəfədən az olmamalıdır.
  • eGFR 15–30 ml/dəq/1.73 m²: laborator müayinələr hər 1-3 aydan bir aparılmalıdır.
  • Daha sıx laborator monitorinq xəstə əlavə xəstəliyə malik olduqda aparılır (anemiya və ya qaraciyər və yaxud böyrək funksiyasına təsir göstərən xəstəliklər kimi).
• Laborator analizlər həmçinin kəskin xəstəlik və ya zədələnmə hallarında və yaxud hər zaman cərrahi və ya invaziv prosedurların planlaşdırıldığı vaxt həyata keçirilməlidir.
• Əlavə olaraq, aşağıdakılar araşdırılmalı və qeydə alınmalıdır:
  • müalicənin həyata keçirilməsi və müntəzəmliyi.
  • hər hansı bir tromboembolik hadisə
  • qanaxma epizodlarının olub-olmaması
  • qan təzyiqinin səviyyəsi
  • əks təsirlər
  • sağlamlıqda və ya vərdişlərdə dəyişiklik (siqaret çəkmək, piylənmə), digər xəstəliklər, dərmanlarda edilən dəyişikliklər, dərmanların qarşılıqlı təsiri. 

Qanaxma riskini artıran amillər

• Bir çox əsas xəstəlik və onların dərmanları, böyrək çatışmazlığı, anemiya və travma, qanaxmanın artmış riski ilə müşahidə edilir.
• Antikoaqulyantlar, böyrək, qaraciyər (Bil > 2x, aminotransferaza > 3 x referans göstəricinin yuxarı həddi) və ya ürək çarışmazlığı olan pasiyentlərin orqanizmində toplana bilər.
• Anemiya, antikoaqulyant qəbul edən pasiyentlərdə qanaxma riskini artırır.
  • Anemiyanın ən çox təsadüf edilən səbəbi, periferik sirkulyasiyada oksigen aclığının yaranmasına, ürək və böyrək çatışmazlığına və damar endotelisinin qıcıqlanmasına, trombositlərin miqdarının artmasına və xəstəni böyük ehtimal həm tromboza, həm də qanaxmaya meyilli edən dəmir defisitidir.
  • Dəmir defisitinin səbəbi mütləq hər zaman araşdırılmalı və müalicə müvafiq şəkildə seçilməlidir.
  • Qeyri-steroid iltihab əleyhi analgeziklər (NSAIDs) qəbul edən yuxarı yaşlı anemiyalı xəstələrdə qanaxma riski yüksək olur.
• Qanaxma keçmişinə malik olmaq və ya qanaxmaya meyillilik, trombositopeniya və ya trombosit disfunksiyası, yuxarı yaş (> 75 yaş), aktiv xərçəng, müalicə edilməmiş hipertenziya (sistolik qan təzyiqi > 160 mmHg), qaraciyər sirrozunun inkişaf etməsi və qida borusu venalarının varikoz genəlməsi (eng. esophageal varices) qanaxma riskini artırır.
  • Hipertenziyanın müalicəsində hədəf səviyyəni qoruyub saxlamaq vacibdir.
• Hemostaza təsir edən digər dərman maddələri qanaxma riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır.
  • Antitrombosit dərmanlar (aspirin, klopidoqrel, prasurgel, tikaqrelor, dipiridamol).
  • NSAIDs
  • Serotonin sistemə təsir göstərən dərmanlar (SSRI və SNRI antidepressantlar və tramadol kimi SNRI təsirinə malik analgeziklər).
  • Bəzi pasiyentlərdə hemostaz omeqa 3 yağ turşularına və ya qlükozaminoqlikanlara (oral qlükozamin və ya xondrotin sulfat kimi) həssas ola bilər.
• Tənzimlənməyən alkoqol qəbulu xəstəni hər hansı bir antikoaqulyantla aparılan müalicənin əks təsirinə məruz qoyacaqdır.

Cərrahi və digər prosedurlara hazırlıq

• Xəstəxana, pasiyentin qəbul etdiyi antikoaqulyantlar barəsində məlumatlandırılmalıdır. Qanın koaqulyasiya sisteminə təsir göstərən hər bir dərman nəzərdə saxlanılmalıdır.
• Prosedurdan əvvəl ən azı trombosit sayının qeyd edildiyi ümumi qan analizini, kreatinin, eGFR , ALT yoxlayın.
  • TT və APTT skrininq üçün əhəmiyyətlidir, lakin o, YOAK terapiyasının effektivliyini əks etdirmir.
• Vəziyyət, xəstənin qanaxmaya və tromboza qarşı olan fərdi riski, cərrahi əməliyyata olan göstəriş və mövcud qanaxma riski nəzərə alınmaqla qiymətləndirilməlidir.
• Klinika, dərmanın dayandırılması üzrə təlimatları verəcəkdir.
  • Bəzi kiçik prosedurlar zamanı antikoaqulyant terapiyasının dayandırılması tələb edilmir.
  • Prosedurdan asılı olaraq yüksək tromboz riskinə malik pasiyentlər AMÇH-lə fərdi tromboprofilaktikadan faydalana bilər.

Qanaxma epizodları və tətbiq edilən təcili prosedurlar

• Müalicə dövründə hər hansı bir ciddi qanaxma halı müşahidə edilərsə, və ya təcili prosedurların tətbiqinə ehtiyac yaranarsa, xəstə hosbitalizasiya edilməlidir.
  • BOAK-ların tətbiqi dərhal dayandırılmalıdır.
  • Dabiqatranın antikoaqulyant effekti, təcili vəziyyətlərdə spesifik antidotların (idarukizumab) tətbiq edilməsilə tərsinə çevrilə bilər.
    • ağır qanaxma epizodu ilə əlaqədar olaraq (məs. intrakranial, retroperitoneal və ya intraokulyar qanaxma)
    • zəruri cərrahi əməliyyat və ya təcili prosedurlar
  • Klinik istifadədə digər BOAK-lar üçün spesifik antidotlar mövcud deyildir.
• Antikoaqulyantlarla əlaqədar olaraq meydana gələn qanaxma epizodlarının baş vermə tezliyini müəyyənləşdirmək üçün əks təsirlər, xəstə qeydlərinə ICD-10 D68.3 kodunu (sirkulyasiya edən antikoaqulyantdan qaynaqlanan hemorragik pozğunluq) istifadə edərək vahid qaydada daxil edilməlidir.

Goodman SG, Wojdyla DM, Piccini JP et al. Factors associated with major bleeding events: insights from the ROCKET AF trial (rivaroxaban once-daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation). J Am Coll Cardiol 2014;63(9):891-900. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15(5):625-51. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2013;34(27):2094-106. Heidbuchel H, Berti D, Campos M et al. Implementation of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in daily practice: the need for comprehensive education for professionals and patients. Thromb J 2015;13():22.