Ağrılı sidik kisəsi sindromu (interstisial sistit)

Əsas məqamlar

• Uroloqların beynəlxalq işçi qrupu "interstisial sistit" (İS) terminindən imtina edərək, onu "ağrılı sidik kisəsi sindromu" termini ilə əvəz etməyi təklif etmişdir. İS ümumi ad kimi kök saldığı üçün, hazırda ASKS/İS (Ağrılı Sidik Kisəsi Sindromu/İnterstisial Sistit) abbreviaturasının istifadəsi tövsiyə olunur.
• ASKS/İS nadir sindrom olsa da, ümumən düşünüldüyündən daha geniş yayılmışdir.
• Pasiyentlərin əksəriyyəti diaqnostika olunmamış qalır və diskomfortlarını yüngülləşdirmək üçün müalicə almır.
• Klinik diaqnoz simptomlara əsaslanır (tez-tez sidik ifrazı, imperativ çağırışlar, nokturiya, cinsi aktın ağrılı olması (dispareuniya) və qarının aşağısında, sidik kisəsinin dolması ilə artan ağrı.
• Spesifik əlamətlər və ya diaqnostik meyarlar yoxdur. Diaqnostika üçün birinci növbədə sistoskopiya zamanı hidrodistenziyadan istifadə edilir ki, bunun ardınca həkim petexial qansızmaların (qlomerulyasiya) və Hunner xoraları adlandırılan zədələnmələrin (kənarları qalxmış zədələnmələr, histoloji müayinəsində tosqun hüceyrələrin çoxalması görünür) mövcudluğuna baxacaq.
• Urodinamik müayinələrdə, hissi sinirlərin aktivasiyası, sidik kisəsi 150 ml-dən az dolarkən, bu zaman sidik kisəsi əzələlərinin yığılması olmadan, sidik ifrazına imperativ çağırışlar şəklində ağrı hissinin yaranmasına gətirir.
• Pasiyentin təlimatlandırılması və ona dəstək  göstərilməsinə böyük ehtiyac var.
• Amitriptilin (amitriptyline) birinci sıra dərman preparatı olaraq istifadə edilməlidir.

Epidemiologiya

• Qadınlar arasında rast gəlinməsi kişilərlə müqayisədə 10 dəfə çoxdur.
• Bütün dünyada yayılma göstəriciləri hər 100 000 nəfərə 4,5–870 arasında dəyişir.

Etiologiya

• Qeyri müəyyəndir və çoxamilli etiologiyaya malik olduğu güman edilir; bu vəziyyət spesifik xəstəlik kimi deyil, klinik sindrom olaraq nəzərdə saxlanılmalıdır.
• Ən çox ehtimal edilən səbəb kimi, immunoloji pozğunluq ilə assosiasiyada sinir sistemi mənşəli iltihabi mexanizm nəzərdən keçirilir.
• Pasiyentlərin təxminən 40%-nin qeyri-spesifik, əsas etibarilə nüvə əleyhinə anticisimlərə malik olması aşkarlanır.

Diaqnoz

• Klinik simptomlara əsaslanır: tez-tez sidik ifrazı, sidik ifrazına imperativ çağırışlar, nokturiya, dispareuniya və qarının aşağısında, sidik kisəsinin dolması ilə artan və sidik ifrazından sonra müvəqqəti yüngülləşən ağrı. 
• O’Leary-Sant İnterstisial Sistit Simptomları və Problemləri üzrə Sorğu Blankları (bax cədvəllər  və  ) klinik praktika üçün təsdiq edilmişdir.
• İstisna edilməli xəstəliklər: bakterial infeksiya, vərəm, ginekoloji xəstəliklər (endometrioz, bədxassəli proseslər, vaginit, prolaps, cinsiyyət siniri neyropatiyası), çanaq əzələlərinin ağrılı vəziyyəti, beldə problemlər, bağırsaq xəstəlikləri, prostat vəzi xəstəlikləri (prostatit, prostat vəzi xərçəngi, sidik ləngiməsi), sidik kanalı divertikulu, aşağı sidik traktı daşı, şüalanma- və ya dərman-səbəbli sistit, genital herpes, sidik kisəsində karsinoma in situ, və ya sidik ifrazının neyrogen pozğunluqları (hiperrefleksiya/qeyri-sabitlik).
• Sidiyin bakterial əkməsi və sitologiyası.
• Urodinamik müayinələr ASKS/İS-ə işarə edə bilər, yəni sidik ifrazına ilk çağırış sidik kisəsi 100 ml-dən az olduğu zaman meydana çıxa bilir (və demək olar ki, həmişə 150 ml-də), və sidik kisəsinin maksimal tutumu 400 ml-dən azdır.
• ASKS/İS həmçinin selikli qişaya petexial qansızmalar (qlomerulyasiyalar) ilə xarakterizə olunur, bunlar ümumi anesteziya altında sidik kisəsinin hidrodistenziyası yolu ilə alınır. Lakin, selikli qişanın dilatasiya-səbəbli cırılması və qlomerulyasiyalar olmadan qanın mənfəzə sızması petexial qansızmalar olaraq interpretasiya edilməməlidir. Bu pasiyentlərin 5%-də meydana çıxır."?>
• Diaqnostik dilatasiya müvəqqəti olaraq simptomları yüngülləşdirəcək və bu da problemin sidik kisəsi mənşəli olmasını təsdiqləyəcəkdir. Əgər dilatasiya simptomları, hətta bir neçə günlük də olsa, yüngülləşdirmirsə, çox güman ki, simptomlar mənşəyini sidik kisəsi xaricindən götürür.
• ASKS/İS-nin klassik formasında (pasiyentlərin 5%-i), Hunner yaraları adlandırılan zədələnmələr də aşkarlana bilir ki, bunlar histoloji olaraq tosqun hüceyrələrin sayının çox böyük artımı ilə xarakterizə edilir. Bu çox zaman sidik kisəsində ”ağrı zonası” rolunda çıxış edir və onların kauterizasiya və ya elektrorezeksiya ilə xaric edilməsi, simptomlarda uzunmüddətli yüngülləşməyə gətirir.

Müalicə metodları

• Radikal müalicə məlum deyil və bütün terapiyalar empirikdir. Müxtəlif müalicələrə verilən cavab xeyli dəyişkəndir, bu da çoxamilli etiologiya ilə bağlı fərziyyələri dəstəkləyir.
• Simptomlar pasiyentlərin əksəriyyətində mülayimdir və yüngül müalicə metodlarının tətbiqi ilə yaxşılaşır.
• Uzunmüddətli həkim-pasiyent münasibətləri, həmçinin pasiyentlərə fərdi tövsiyələrin verilməsi və dəstək göstərilməsi onlar üçün müsbət effektə malikdir.

Özünə-baxım

• Xarici qıcıqlandırıcılar, məs., bir çox qida maddələri (güclü ədviyyatlar, qəhvə, sitrus meyvələri, qırmızı çaxır, qazlı içkilər, şokolad, pomidor, banan və s.) və soyuğun təsirindən simptomlar ağırlaşa bilər. Lakin, zərurət olmadan pəhriz məhdudiyyətlərinə yol verilməməlidir.

Dərman müalicəsi

• Ağrıkəsicilər
  • Ənənəvi iltihab əleyhinə dərman preparatları iltihabi reaksiyaları zəiflədəcəkdir, lakin, bunlar ASKS/İS zamanı ağrının prinsipial mexanizmini təşkil etmir.
  • Mərkəzi analgetiklər birbaşa mərkəzi sinir sistemi səviyyəsində işləyir və əksər pasiyentlərdə daha effektlidir.
• Amitriptilin (amitriptyline)
  • Asetilxolin reseptorlarını blokada edir, serotonin və noradrenalinin geri udulmasını inhibə edir, histamin H₁ reseptorlarını blokada edir və anksiolitik effektə malikdir. Xroniki ağrı sindromlarında olduğu kimi istifadə edilir.
  • Birinci sıra dərman müalicəsidir və əksər pasiyentlərdə uzun-dönəm üçün tək dərman preparatı kimi yetərli olur. Doza 10 mq/həftə addımı ilə 50-75 mq/24 saat səviyyəsinə kimi artırılır. Göstəriş olduqda, digər müalicə formaları, məs., sidik kisəsinin instillyasiyaları əlavə edilə bilər. Pasiyentlərin təxminən yarıya qədərində 2 illik kontrol-müşahidə dövrü ərzində bu müalicənin müsbət effekti davam edir.
• Siklosporin (ciclosporin)
  • İstifadəsi professional təcrübə və davamlı kontrol tələb edir.
  • Pasiyentlərin 70%-də, o cümlədən ağır ASKS/İS ilə olanların bir hissəsində, dərman preparatının mütəmadi qəbulu nəticəsində əhəmiyyətli yaxşılaşma qeyd olunmuşdur. Dərman preparatının qəbulu kəsildikdə müalicəyə alınmış cavab adətən itmişdir.

İntravezikal müalicələr (sidik kisəsinin instillyasiyaları)

• DMSO (dimetil sulfoksid (dimethyl sulfoxide))
  • Sidikdəki toksinləri və hüceyrədaxili oksigen radikallarını neytrallaşdırır, interleykin-8 supressiya edilir, tosqun hüceyrələrə və ağrıya həssas C-lif sinir uclarına təsir göstərir, anticisimləri parçalayır, ağrını azaldır və saya əzələləri relaksasiya edir.
  • Qeyri-spesifik təbiətə malik olsa da, DMSO ağır simptomlarla olan pasiyentlərin müalicəsinin təməlini təşkil edir. İlkin müalicə 4-6 DMSO instillyasiyasından ibarətdir ki, bunlar həftəlik intervallarla həyata keçirilir. Alınan cavaba müvafiq olaraq, daha sonra hər 4-6 həftədən bir saxlayıcı terapiya davam etdirilir. DMSO, hətta bir neçə il ərzində istifadə edildikdə belə, təhlükəsizdir.
• Xondroitin sulfat (chondroitin sulphate) və hialuron turşusu (hyaluronic acid)
  • İlkin müalicə adətən 4-6 instillyasiyadan ibarət olur ki, bunlar həftəlik intervallarla həyata keçirilir və yaxşı cavab reaksiyası alındığı halda, müalicə ayda bir dəfə olmaqla davam etdirilir. Onun istifadəsini DMSO hər hansı səbəbdən uyğun hesab edilmədiyi hallarda sınamaq olar.
• BCG instillyasiyaları
  • Sidik kisəsinin səthi karsinomasının müalicəsi üçün istifadə edilir.
  • Hüceyrə immuniteti mexanizmlərinə güclü təsir göstərir.
  • Ayrı-ayrı pasiyentlərdə ASKS/İS müalicəsi zamanı müsbət nəticələr əldə edildiyi haqda məlumatlar verilmiş, lakin instillyasiyalar əksər hallarda sidik kisəsinin ağır dərəcəli qıcıqlanması ilə nəticələnir ki, bu da bir neçə aylar saxlanıla bilər. Əlavə təsirləri ilə əlaqədar tövsiyə olunmur."?>

Hidrodistenziya

• ASKS/İS zamanı ən köhnə, və çox güman ki, indi də ən çox istifadə edilən simptomatik müalicə metodudur.
• Bununla bərabər, uzun müddət ərzində və təkrari hidrodistenziyaların aparılması sidik kisəsini zədələyərək, çapıqlaşmaya səbəb olur və belə distenziyalar nəticəsində sidik kisəsinin tutumunu getdikcə daha da kiçilir.
• Bir dəqiqə ərzində 1–3 dəfə diaqnostik genişləndirilmə (80 sm H₂O) əksər pasiyentlərdə, ən azından qısa müddət üçün, vəziyyəti yaxşılaşdıracaq. Çanaq ağrısında heç bir irəliləyiş olmazsa, diqqət yenidən diferensial diaqnostikaya yönəldilməlidir.
• Bəzən sidik kisəsində Hunner xorası (histoloji müayinədə tosqun hüceyrələrin çox yüksək dərəcəli artımı nümayiş etdirilir) aydın nəzərə çarpır. Bu adətən sidik kisəsində ”ağrı zonası” rolunda çıxış edir, və onun, kauterizasiya və elektrorezeksiya yolu ilə xaric edilməsi simptomlarda uzunmüddətli yüngülləşməyə gətirəcək."?>

Cərrahi müalicə

• Ağır dərəcədə simptomatik ASKS/İS pasiyentin həyat keyfiyyətini xeyli dərəcədə poza və hətta nəticədə intihar riskini 4 dəfə artıra bilir. Qismən yaxşı nəticələr nümayiş etdirən cərrahi müdaxilə, ən ağır hallarda nəzərdən keçirilə bilər.
• Sidik üçün yeni yolun yaradılması özlüyündə bəzi hallarda simptomları yüngülləşdirə bilər, belə ki, bu zaman sidik daha sidik kisəsində toplanmayacaqdır. Lakin, gecikmiş mərhələdə çox hallarda sidik kisəsini xaric etmək zərurəti yaranır və urostoma əməliyyatı aparılarkən adətən sidik kisəsinin xaric edilməsi tövsiyə edilir.
• Hissəvi sistektomiya, və bunun ardınca bağırsaq seqmentindən təşkil olunan transplantat da istifadə edilmişdir. Lakin, sidik kisəsinin dibi saxlanıldığı üçün, cərrahi əməliyyatdan sonra ağrı və sidik ifrazına imperativ çağırışlar riski saxlanılacaqdır.
• Total sistektomiya, çox güman ki, simptomlara nəzarəti daha güvənli şəkildə təmin edə bilir. Pasiyentin yaşı və ümumi sağlıq durumundan asılı olaraq, urostoma və ya ortotopik neo-sidik kisəsi rekonstruksiyası seçilə bilər. Qadınlarda, neo-sidik kisəsinin (pasiyentin öz bağırsaqlarından formalaşdırılır) funksiyası, pasiyentin əməliyyatdan əvvəl sidik saxlamama problemi olmadığı hallarda, adətən yaxşıdır.

Sakral neyromodulyasiya

• Bunu digər müalicələrə refrakterlik göstərən ASKS/İS zamanı sınamaq olar.
• Uzun-dönəm nəticələrinə dair tədqiqatlardan alınmış elmi sübutlar yoxdur.

Əlaqəli resurslar

• Ədəbiyyat

Leppilahti M, Sairanen J, Tammela TL et al. Prevalence of clinically confirmed interstitial cystitis in women: a population based study in Finland. J Urol 2005;174(2):581-3. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur Urol 2008;53(1):60-7. Ottem DP, Teichman JM. What is the value of cystoscopy with hydrodistension for interstitial cystitis? Urology 2005;66(3):494-9. van Ophoven A, Hertle L. Long-term results of amitriptyline treatment for interstitial cystitis. J Urol 2005;174(5):1837-40. van Ophoven A, Oberpenning F, Hertle L. Long-term results of trigone-preserving orthotopic substitution enterocystoplasty for interstitial cystitis. J Urol 2002;167(2 Pt 1):603-7.