Diabetik nefropatiya

Əsas müdəalar

•  Diabetli xəstələr ildə bir dəfə mikroalbuminuriya və eGFR-ə (təxmini glomerulyar filtrasiya sürəti) görə skrining olmalıdırlar və onların qan təzyiqi ölçülməlidir.Bütün  normal olmayan  nəticələr effektiv müalicə olmalıdırlar.
•   Böyrəyin pozulmuş funksiyası tip 2 diabetli xəstələrdə geniş yayılmış problemdir.Etiologiyası isə multifaktorludur.

Ümumi

Tip 1 diabet

• 15 ildən çox tip 1 diabeti olan xəstələrin təxminən 20-30%-də mikroalbuminuriya inkişaf edəcək.Bu xəstələrin yarısında nefropatiya yaranır. Xəstələrin əksər hissəsində normoalbuminuriyaya remissiya baş verə bilər və ya mikroalbuminuriya stabil qala bilər.Bu qlikemik kontroldan və qan təzyiqindən çox asılıdır.
•  Son bir neçə onillikdə xəstəliyin son mərhələsi olan böyrək çatışmamazlığına qədər proqresiya etməsi kəskin şəkildə azalmışdır

Tip 2diabet

• Təxminən 20% xəstədə diaqnoz anında mikroalbuminurya mövcud olur
• Diaqnoz qoyulduqdan 10 il sonra mikroalbuminuriyanın rast gəlmə tezliyi təxminən 30%,makroalbuminuriya isə 5%dir və artmış plazma kreatin konsentrasiyasının rast gəlmə tezliyi bir qədər azdır. İl ərzində təxminən 2 % xəstədə xəstəliyin növbəti mərhələsinə proqresiya müşahıdə olunur.
• Tip 1 də olduğu kimi normoalbuminuriyaya remissiya mümkündür.
• Böyrək zədələnməsinin inkişaf etməsi böyük ehtimal ki,tip 1 diabetdə olduğu kimidır,belə ki xəstəliyin başlanmasının dəqiq vaxtını aşkarlamaq çətin olduğu üçün  və qeyri-diabetik böyrək xəstəliklərinin rast gəlmə tezliyinin yüksək olması səbəbindən xəstəliyin inkişafını xarakterizə etmək çətindir .
• Böyrək çatmamazlığının müxtəlif səviyyəsindən əziyyət çəkən diabetli xəstələrə ümumi populyasiya ilə müqayisədə daha çox rast gəlinir: Təxminən 40 %-ə qədər tip 2 diabetli xəstədə  xəstəlik müddətində böyrək funksiyasının pozulması inkişaf edir.Xəstələrin yalnız yarısında böyrək çatmamazlığının səbəbi diabetik nefropatiyadır.
• Albuminuriya və azalmış eGFR bir-birinin təsirini gücləndirən kardiovaskulyar risk faktorlarıdır
• Kardiovaskulyar ölüm yüksəkdir və xəstələrin yalnız az hissəsində son mərhələ olan böyrək çatışmamazlığına proqressiya müşahıdə ediləcək. Belə ki,tip 2 diabetin rast gəlmə tezliyinin yüksək olduğuna görə, il ərzində  tip 2 diabet xəstələrinə tip1 diabet xəstələri ilə müqayisədə dializ daha çox   başlanılır.        

Profilaktika

•     Mikroalbuminuriyanın proqressivləşməsini ləngidə bilər
  •  hipertenziyanın effektiv müalicəsi
  •  yaxşı qlikemik kontrol
  •  siqaret çəkməyin dayandırılması 
  • qidada proteinin miqdarının azalması 
  •  dislipidemiyanın müalicəsi 
•  Bu tədbirlər həmçinin böyrək çatışmamazlığının inkişafının və proqressivləşməsinin  qarşısının alınmasında və kardiovaskulyar ölümün azalmasında faydalı ola bilər

 Diabetik nefropatiya üçün skrininq 

•  Mikroalbuminuriya nefropatiyanın ən erkən əlamətidir.
•  Tip 1diabetdə xəstəliyin ilk 5 ilində nefropatiyanın inkişafı çox nadir hallarda olur.
•  Uşaqlarda nefropatiya yeniyetməlik dövrünə qədər demək olar ki,heç diaqnostika olunmur.
•  Bəzi tip 2 diabetli xəstələrdə diaqnoz anında artıq albuminuriya olur
•  75 yaşdan aşağı yaşda olan  tip 2 diabetli xəstələrdə diaqnoz anından etibarən və 5 il davam edən bütün tip 1 diabetli xəstələrdə illik mikroalbuminuriya skrininqinin aparılması tövsiyyə olunur.
•  Mikroalbuminuriyanın varlığı nefropatiyanın ən erkən əlamətidir və diaqnozun təməlini təşkil edir. Belə ki,sidikdə normal albumin ekskresiyasına baxmayaraq diabetdə böyrək funksiyası pisləşə bilər.Buna görə də yumaqcıq filtrasiya sürəti (GFR) hər il yoxlanılmalıdır.
  • Plazmada kreatin konsnetrasiyasının təyini həssas müayinə deyil.Böyrək funksiyasını qiymətləndirmək üçün ən çox tövsiyyə olunan yol  plazma kreatin konsentrasiyasına əsaslanaraq CKD-EPI düsturundan  istifadə edərək GFR (eGFR) hesablanmasıdır.Bax hesablama.
• Diabeti olan xəstələrdə plazmada sistatin C konsentrasiyası plazma kreatin və ya eGFR ilə müqayisədə yüngül və yeni başlayan böyrək çatışmamazlığını göstərən daha həssas göstərici ola bilər.  Yuxarıda qeyd olunmuş analizlər şübhəli nəticələr göstərdikdə tövsiyyə olunur.

Mikroalbuminuriya və diabetik nefropatiya

• Əgər sidikdə albumin ekskresiyası 20-200 μg/dəq ( bütün gecə ərzində toplanmış sidik) və ya 30-300 mg/24s (24 saatda toplanmış sidik)  isə xəstədə mikroalbuminuriya var.
• Albumin ekskresiyası fizioloji dəyişikliyə məruz qalan göstəricidir,və sidik yolları infeksiyasında və kəskin febril xəstəliklərdə,fiziki məşqlərdən sonra,menstural dövrdə,həmçinin ürək çatışmamazlığında bu artır.Buna görə də,diaqnoz 3-6 ay ərzində aparılmış 3 ölçümdən 2 pozitiv nəticə  alınmasına əsaslanmalıdır
• Uşaqlarda yeni başlayan nefropatiyanın başlama həddi sidikdə albumin ekskresiyasının 12 μg/dəq/m² və ya 20 μg/dəq/1.73 m² olmasıdır.
•  Əgər gecə boyunca toplanmış sidikdə albumin ekskresiyası > 200 μg/dəq -dirsə xəstədə nefropatiya var.

Mikroalbuminuriyanın ölçülməsi

• Sidikdə albumin müxtəlif üsullarla aşkarlana bilər. 24 saatlıq sidik toplama qizil standart müayinədir,amma yerinə yetirilməsi çətindir.Daha tez tez istifadə olunan metodlar  albumin /kreatin nisbətinin və ya planlanmış şəkildə gecə boyunca sidiyin toplanmasıdır.Albumin/kreatin nisbətinin  ölçülməsini səhər erkən sidik nümunəsində   aparmaq asandır və bu gün ərzində random götürülmüş nümunədən daha üstündür. .Referans səviyyələri cədvəldə göstərilmişdir.

Tək nümunədə albumin /kreatin nisbəti(mg/mmol)*

Gecə boyunca toplama
(µg/min)

24 saatlıq toplama (mg/24 hours)

1. *  Referans göstəriciləri labaratoriyadan asılı olaraq dəyişir
2. Q= qadın K = kişi

Gecə boyunca sidik nümunəsinin toplanması

• Bu test xəstə istirahətdə olduğu zaman gecə boyunca albumin ekskresiyasını ölçür
  • Xəstəyə axşam sidik kisəsini boşaltmaq və vaxtı dəqiqəyə qədər qeyd etmək təlimatı verilir. 
  • Səhər sidiyini konteynerə buraxmalı və vaxtı qeyd etməlidir :toplama vaxtı  6 saatdan qisa olmamalıdır. 
  • Uşaqlar üçün labaratoriyanın uşağın  çəki və boyunu  bilməsinə ehtiyac var,çünki albumin ekskresiyası bədən səthi sahəsindən asılı olaraq hesablanır.
• Sidik təmiz konteynerə toplanmalıdır və soyuq yerdə saxlanmalıdır:albumin soyuducuda 2 həftə ərzində dəyişilmədən intakt qalır.Dondurulma tövsiyyə olunmur,belə ki,albuminin bir qismi parçalana bilər

 Tək sidik nümunəsi

• Sidiyin toplanması ilk tək səhər sidik nümunəsində və ya başqa tək nümunədə albuminin kreatininə nisbətini müəyyən etməklə  əvəz oluna bilər
  • Müsbət nəticə gecə boyunca toplanmış nümunədə sidik albumin ekskresiya sürətini müəyyən etməklə təsdiqlənməlidir.
• Albumin /kreatin nisbəti xəstələr üçün asan müayinədir və bu adətən mikroalbuminuriyanın izlənməsində də istifadə olunur

Test üsulu 

• Müəyyən rezervlə mikroalbuminuriya çubuq testləri tək sidik mümunəsi istifadə etməklə skrininq məqsədili istifadə oluna bilər,ancaq onlar miqdarının ölçülməsində istifadə oluna bilməz 
• Albustixinin yalnız 300 mg/l və yuxarı konsentrasiyada müsbət olacağına diqqət elə.Buna görə də,test  həssas skrininq vasitəsi kimi nəzərdə tutula bilməz:müsbət nəticə təbii olaraq ki,əhəmiyyətlidir

 Hiperqlikemiyanın müalicəsi

•  Məqsəd HbA_1c -nin tövsiyyə olunan fərdi seçilmiş hədəf səviyyəsinə çatmasıdır,hansı ki ,yaşlı xəstələrdə və çoxsaylı xəstəlikləri olan şəxslərdə  qısamüddətli diabeti olan xəstələrlə  müqayisədə yüksəkdir.

 Qan təzyiqinin müalicəsi

• .Diabetik nefropatiyada hədəf qan təzyiqi 130/80 mmHg-dır. Çox aşağı səviyyə (<120/70 mmHg) böyük ehtimal ki,farmakoterapiyada hədəf olmamalıdır
• Əgər normotenziv xəstədə mikroalbuminuriya aşkarlanırsa,AÇF ingihibitorunun başlanması nəzərdə tutulmalıdır,belə ki,AÇF inhibitorlarının qan təzyiqindən asılı olmayaraq mikroalbuminuriyanı azaltdıqları göstərilmişdir
• Tip 1 diabetli xəstələr üçün AÇF inhibitoru həmişə birinci sıra seçim dərmanıdır.Əgər xəstə AÇF inhibitorunu tolerə edə bilmirsə angiotenzin reseptor blokatorları (ARBs) yaxşı alternativ variantdır və onlar tip 2 diabetli xəstələrdə də ilkin müalicədə ekvivalent dərəcədə yaxşıdır.Bundan başqa ,aşağı dozada tiazid diuretiklə (12.5-25 mg hidroxlortiazid),kalsium kanal blokatorları və selektiv betta blokatorlar nəzərdə tutula bilər.Bir çox klinik hallarda,bu dərmanların kombinasiyasına müalicə hədəfini əldə etmək üçün ehtiyac olur.
• Böyrək arteriyasının stenozu diabetik xəstələrdə geniş yayılmışdır və bu, nefropatiyanın müalicəsində AÇF inhibitorları başlanan zaman nəzərdə tutulmalıdır (böyrək funksiyasının qəflətən pozulması riski: plazma kreatinin ölçülməsi)
•  Əgər aşkar proteiuriya ödemə gətirib çıxarırsa,ilgək diuretikləri seçilməlidir (məsələn,furasemid).Böyrək funksiyası normal olan tip 1 diabetli xəstələrdə kiçik dozada tiazid diuretiklərin digər antihipertenziv dərmanlarla kombinasiyası  təyin oluna bilər.
• Renin angiotenzin sisteminə təsir edən dərmanların kombinasiyasında (AÇF inhibitorları,ARBs və renin inhibitorları ) risklər faydasından daha çox olur: buna görə də bu cür kombinasiyalar xəstəxanada  xüsusi klinik hallar üçün limitləndirilməlidir.
• Tip 2 diabeti olan xəstələrin böyük əksəriyyətində hipertenziya piylənmə ilə müşayiət olunur və həyat tərzi dəyişikliyi ilkin müdaxilədir. Müalicədə çəki itkisi,duz qəbulunun azaldılması,alkoqol qəbulunu məhdudlaşdırılması və fiziki hərəkətin artırilması vurğulanmalıdır.
• Antidiabetik dərmanlardan  böyrək vasitəsilə qlükozanın ekskresiyasını asanlaşdıranlar  ( SGLT2 ingibitorları,məsələn gliflozinlər ) və GLP-1analoqları klinik olaraq  əhəmiyyətli dərəcədə  qan təzyiqini aşağı salmaq təsirləri var ,həmçinin böyrəyi müəyyən dərəcədə qoruyurlar (empagliflozin,canagliflozin,liraqlutid). Böyrəyə qoruyucu təsiri tək qan təzyiqinə və qlikemiyaya təsiri ilə izah edilmir.
• Diabetik nefropatiyalı xəstələrdə avtonom neyropatiya geniş yayılmışdır və ortostatik hipotenziyayanın qarşısını almaq üçün tədbir görülməlidir

 Pəhriz

• Pəhrizin nefropatiyaya təsiri ola bilən bir neçə faktorlara təsiri var.Bunlara daxildir :
  •  qlikemik kontrol
  •  qan təzyiqi
  •  plazma lipidləri
  •  piylənmə
  • böyrəyin funksiyası və proteiuriyanın dərəcəsi

Hədəflər

•  Yağlar günlük total enerji qəbulunun 25-40 E%(enerji faizi) təşkil etməlidir və doymuş yağların miqdarı 10 E% -i keşməməlidir.Monodoymamış və polidoymamış yağ turşularinin miqdarı ən azı 2/3 olmalıdır
•  Karbohidratlar enerjinin ən vacib mənbəyidir. (45-60E%).
•  Zülaldan  alınması tövsiyyə olunan enerjinin miqdarı 10-20 E%-dir. Sağlam şəxslərdə zülalın yetərli günlük miqdarı normal çəki üçün 0.8 g/kq-dır.Yaşlı şəxslər üçün miqdar artıq ola bilər.

Təcrübədə diet müalicəsi

• Enerji mənbəyi kimi zülal və doymuş heyvani yağlar əvəzinə aşağı zülallı nişasta,sukroz,kiçik miqdarda fruktoz və doymamış bitki yağları istifadə olunmalıdırşLiflə zəngin karbohidratlar tövsiyyə olunur.
• Zülal məhdudlaşması nəzərdə tutulduqda həmişə dietoloqla konsultasiya tövsiyyə olunur.Mikroalbuminuriyada zülal məhdudlaşdırılmasına ehtiyac yoxdur.

Mütəxəssislər üçün konsultasiyaya göstərişlər

• Mövcud resurslar yerli əlçatan müalicə zəncirini müəyyən edir.
•  Daxili xəstəliklər üzrə mütəxəssis və ya nefroloqla konsultasiya  nefropatiya sürətlə proqressivləşdikdə (albuminuriyanın artması və ya GFR-in azalması ) və ya diferensial diaqnostikanın aparılması ilə bağlı və ya müalicədə əhəmiyyətli problem olduqda məsləhət görülür.
• Multiorqan zədələnmə olduğuna  görə diabetik nefropatiyalı xəstələr uremiyaya görə erkən müalicə almalıdırlar.
• Böyrək transplantasiyası adətən uyğun xəstələr üçün müalicə seçimidir.Əgər koronar arteriya bypass əməliyyatı və ya angioplastikaya ehtiyac varsa,bu transplantasiyadan öncə aparılmalıdır.

Diabetik nefropatiyada dərman müalicəsi

• Böyrək çatmamazlığı olan yaşlı xəstələrdə sulfanilamidlərin istifadəsi uzanmış və ciddi hipoqlisemiyaya səbəb ola bilər.Böyrək çatmamazlığında insulinlə müalicəyə başlamaq tövsiyyə olunur,amma glimepirid və glipizidin xüsusi ehtiyyatla istifadəsi mümkündür.
• Böyrək çatmamazlığında (GFR < 60 ml/dəq/1.73 m²) metforminin başlanmasından  qaçmaq lazımdır,çünki metforminin bədəndə toplanması laktik asidoz riskini artırır.
  • GFR-i 45-60 ml/dəq arasında olan xəstə metformin qəbul edirsə,dozası azaldılmalıdır və xəstə diqqətlə izlənməlidir.
  •  Metforminlə uzun-müddətli müalicə B₁₂ vitamının sorulmasını pozur.
  •  Böyrək çatmamazlığı və laktik asidoz riskinin artması səbəbindən böyük cərrahi əməliyyatdan  2-3 gün və venadaxili kontrast maddəsi istifadə olunan müdaxilələrdən əvvəl metforminin qəbulu dayandırılmalıdır.
  • Hemodinamikanı və maye balansını pozan kəskin xəstəliklər zamanı metformin dayandırılmalıdır (xəstə tövsiyəsi) və hiperqlikemiya insulinlə müalicə olunmalıdır.
• .İnkretin dərmanları (gliptin və GLP-1 analoqları) mülayim böyrək çatmamazlığında ( kreatin klirensi >50 ml/dəq) normal dozada istifadə oluna bilər.
  • Əgər eGFR 50-60 ml/dəq-dən aşağı düşürsə Saksaqliptin,sitagliptin və vildaqliptinin dozası azaldılmalıdır.Linagliptinin dozasında dəyişiklik etməyə ehtiyac yoxdur.
  • Eksenatid öncəliklə böyrəklər vasitəsilə xaric olunur.Orta dərəcəli böyrək çatmamazlığı (eGFR 50-60 ml/dəq ) olan xəstələrdə dozanın azaldılması tövsiyyə olunur.Əgər eGFR 30 ml/dəq-dən aşağı düçürsə dərmanın verilməsi tövsiyyə olunmur.
  • eGFR 15 ml/dəq -dən yuxarı olduqda liraqlitidin dozasında dəyişiklik etməyə ehtiyac yoxdur.
  •  Orta və ağır dərəcəli böyrək çatmamazlığında (eGFR < 60 ml/dəq) Liksisenatid haqqında məhdud sayda təcrubələr var
  •  Mulayim və orta dərəcəli böyrək çatmamazlığında (eGFR >30 ml/dəq) dulaglutidin dozasında dəyişikliyin aparılmasına ehtiyac yoxdur.Son mərhələ böyrək çatmamazlığı  (eGFR 15ml/dəq -dən aşağı və ya dializ müalicəsi ) olan xəstələrdə bu dərmanlar tövsiyyə olunmur,çünki təcrübələr kifayət qədər deyil.
•  İnsulin sensitayzerləri (pioqlitazon) mülayim və orta dərəcəli böyrək çatmamazlığında ehtiyatla istifadə oluna bilər,bu zaman onun qanda qlükozanın miqdarını azaltdığı araşdırılmışdır.Klinik təcrübədə maye ləngiməsi və anemiya yaratmaq kimi mənfi təsirləri bunların böyrək çatmamazlığı olan xəstələrdə istifadəsində problem yaradır.
• .SGLT2 inhibitorlarının istifadəsi eGFR 60 ml/dəq -dən aşağı olduqda tövsiyyə olunmur.
• Böyrək çatmamazlığında bir çox hallarda ən uyğun olan insulinlə müalicəyə keçməkdir.Ekzogen insulin böyrəklər vasitəsilə xaric olunur və  buna görə də insulinin təsir müddətinin uzun olması nəzərində olsun.
• Statinlərin dozasını tənzimləməyə adətən ehtiyac olmur.Atorvastatin və fluvastatin böyrək çatmamazlığında ən təhlükəsiz statinlər olaraq nəzərdə tutulur,çünki onların xaric olunmasında böyrəyin rolu çox azdır.Siklosporin alan xəstələrdə istehsalçının göstərişlərinə əməl edilməlidir.Rozuvastatin və siklosporinlərin bir yerdə istifadəsi əks göstərişdir.
• QSİƏD-lar glomerulyar filtrasiyaya mənfi təsir göstərə bilərlər.

 Diabetdə digər böyrək problemləri

• :Böyrəyin digər patalogiyalarını düşündürən klinik xüsusiyyətlər:
  •  uşaqlarda diaqnoz qoyulduğu andan 5 il keçməmış proteinuriyanın inkişafı (tip 2 diabetlərdə adətən xəstəliyin başlanma vaxtını müəyyənləşdırmək çətindir) 
  • Böyrək xəstəliklərinin kəskin başlanması
  •  hematuriya
  • .tip 1 diabeti olan xəstələrdə retinopatiya və neyropatiyanın olmaması 
• Asimptomatik bakteriuriyada antimikrob müalicənin faydası müzakirəlidir.
• Diabetik xəstələrdə pielonefritin insidansı artmışdır və tam və keyfiyyətli müalicə tələb edir.
• Neyrogenik sidik kisəsi və artmış qalıq sidik xəstədə sidik yolları infeksiyasına meyilli edir və sidiyi saxlaya bilməməyə səbəb ola bilər.
• Diabetli xəstələr cərrahi əməliyyat,travma və ya sistemik infeksiyalar zamanı kəskin böyrək çatmamazlılığının inkişaf etməsi üçün yüksək risk qrupundadırlar.
• Kontrast maddə kəskin böyrək çatmamazlığına səbəb ola bilər.Əgər  araşdırma zamanı kontrast maddənin istifadəsi vacibdirsə,kontrast maddənin dozası mümkün qədər az olmalıdır və uyğun hidratasiya təmin edilməlidir.

 Əlaqəli mənbələr

• Cochrane reviews
• Literature