Sidik daşları

Əsaslar

• Kəskin hücumun müalicəsi pasiyentin ilk müraciət etdiyi səhiyyə müəssisəsi şəraitində venadaxili QSİƏD, bir analgetiklə kombiasiyada spazmolitik və ya  bir opioid preparatla başlanır. 
• Konservativ müalicə üçün uyğun olan pasiyentlər ilk növbədə alfa₁-blokatorlarla müalicə edilirlər.
• Diagnoz ultrasonoqrafiya ilə, ixtisaslı müalicə müəssisələrində isə getdikcə daha çox spiral KT müayinəsi ilə təsdiqlənir. Böyrəklərin həyat qabiliyyəti təqib edilərək yoxlanır.   
• Daş xaric edilir və analiz olunur.  
• Residiv riskini azaltmaq üçün sidik daşlarının etiologiyasının tapılmasına görə laborator müayinələrə həmişə göstəriş vardır.

Daş tipləri və onların etiologiyası 

Kalsium daşları

• Bütün sidik daşlarının 75–85%-i
• Ən çox yaşı 20-dən yuxarı olan kişilərdə qeyd edilir 
• Çox zaman irsi meyl aydın olur
• Etiologiya
  • İdiopatik hiperkalsiuriya 25–30%
  • Hipositraturiya 20–25%
  • Hiperurikosuriya 10%
  • Birincili hiperparatiroidizm 5%
  • Hiperoksalaturiya (pəhriz, acı və ya qalça bağırsağın rezeksiyasından sonra) 15–30%
  • Nadir hallar, məsələn, renal tubular asidoz

Urat daşları

• bütün sidik daşlarının 5–8%-i
• Daha çox kişilərdə rast gəlinir 
• Çox zaman anadangəlmə (dehidratasiya ilə trigger edilə bilər), sidik pH < 5,5 olması şübhə oyada bilər. 
•  20%-də səbəb podaqradır.

Sidik traktı infeksiyaları ilə əlaqəli olan daşlar 

• Çox zaman maqnezium ammonium-fosfatdan ibarətdir
• bütün sidik daşlarının 10–15%-i
• Qadınlarda daha çox rast gəlinir  
  • Sidik traktı infeksiyasının (Proteus, staphylococci, E. coli) bir nəticəsi olaraq formalaşır.

Sistin daşları 

• Anadangəlmə metabolik qüsur 
• Bütün sidik daşlarının təxminən 1%-i 

Sidik axarı sancısının simptom və əlamətləri 

• Tipik pasiyent bir orta yaşlı kişidir.  
• İntensiv sancı kimi olan ağrı qabırğa qövsündən çəpinə qarının aşağı hissəsinə, qasıqlara və xayalara irradiasiya edir. Əgər daş sidik axarının distal hissəsindədirsə, sidik ifrazı zamanı ağrı çox rast gəlinir.  
• Ürəkbulanma və qusma çox rast gəlinir. 
• 90% hallarda mikroskopik və ya nadir hallarda makroskopik hematuriya 
• Anamnezdən çox zaman daha erkən epizodlar bilinir və ailədə xəstəlik hadisələri vardır. Residivlər üçün meyl 10 ildə 50%-dir.  
• Perkussiyada çox zaman böyrəklərin həssaslılığı müşahidə edilir. 
• Pasiyent sakit qalmaqda çətinlik çəkir (məsələn, pasiyentin sakit uzanmağa üstünlük verdiyi peritonitin əksinə olaraq) 
• Daşların 75–90%-i radio-şəffafdır (urat daşları görünmür, sistin daşları isə pis görünə bilər).
• Kiçik daşlar adi rentgen müayinəsində pis görülür. 
• Böyrəkdə daş xroniki bel ağrısına və infeksiyalara səbəb ola bilər. 

Differensial diaqnoz

• Yoğun bağırsaqla əlaqəli ağrı 
• Appendisit
• Öd sancısı hücumu, dispepsiya 
• Aorta anevrizması
• Ginekoloji vəziyyətlər
• Xayanın burulması
• Böyrək infarktı (adi KT müayinəsində görünmür)

Ağrı hücumu üçün ilk yardım

• QSİƏD venadaxili (ən sürətli yüngülləşmə) və ya ə.d. (təsirin daha ləng başlanması), məsələn:
  • diklofenak 75 mq ə.d. və ya ləng v.d. infuziya (> 30 dəq)
  • ketoprofen 50–100 mq ə.d. və ya 100–200 mq ləng v.d. infuziya kimi (> 30 dəq)
• Analgetik və spazmolitikin kombinasiyası
  • Metamizol-natrium və pitofenon-hidroxlorid
• Opioid
  • Oksikodon 5 mq və ya 10 mq əzələ daxili

Müayinə strategiyası 

• Əgər başlangıcda daş  analiz edilə bilərsə, müayinələr şübhəli etiologiyaya müvafiq surətdə yönləndirilə bilər.
• İlk hücumdan sonra sadalanan testlərə ehtiyac vardır: plazmada kalsium, sidik turşusu, kreatinin və sidikdə bakterial kultura.
• Əgər təkrarlanan hücumlar 2 ildən az müddət çəkən intervallarda baş verirsə, sadalanan testlər də həmçinin aparılmalıdır: 24 saatlıq sidikdə kreatinin, kalsium və sitrat. Oksalat, urat və maqneziumun müntəzəm müayinəsi tövsiyə edilmir.

İlkin səhiyyə xidmətində müalicə    

• Ultrasonoqrafiya məsələn, mümkün hidronefrozu göstərir. Ultrasəs müayinəsi hamiləlik zamanı və bəzən adi rentgen müayinəsindən sonra birincili insturmental müayinədir (həmişə aorta anevrizması ehtimalını yadda saxlayın).
  •  Əgər pasiyentdə hidronefroz yoxdursa və plazmada kreatininin miqdarı normaldırsa, yalnız izləməyə ehtiyac vardır.
  •  Əgər yuxarıda qeyd edilən müayinələr mövcud deyilsə, pasiyentdə sidik traktı infeksiyası varsa, yalnız bir böyrəyi varsa, hamilədirsə və ya residiv varsa, pasiyent bir xəstəxanaya göndərilir.
  • Adi rentgen müayinəsi yüksək dərəcədə qeyri-dəqiqdir (rentgen-neqativ daşlar görünmür) və tapıntılar çox zaman qeyri-spesifikdir (flebolit və s.).
• Spiral KT ixtisaslaşmış xəstəxanalarda bir təxirəsalınmaz müayinə kimi getdikcə daha çox istifadə edilir.

Konservativ müalicə 

•  Simptomlar yüngülləşənə qədər və ya daşın keçməsi yoxlanana kimi çox zaman bir QSİƏD preparatının müntəzəm təyini (məsələn, diklofenak 50 mq gündə 3 dəfə) lazımdır.
•  Bütün xəstələrə hər gün 6-8 stəkan su içmək məsləhət görülür. 
• Kəskin hücumun ilkin mərhələsində ifrat maye içmək ağrını artıra bilər. 
• Sidik axarının daşının spontan keçməsi alfa₁ blokatorları ilə (tamsulosin və ya alfuzosin) asanlaşdırıla bilər. Bu müalicə həm kişi, həm də qadın pasiyentlərdə istifadə edilə bilər.
•  Əgər pasiyentdə hiperkalsemiya (və hiperkalsiuriya) varsa bunun etiologiyası müəyyənləşdirilməlidir. Müayinələr üçün baxın məqalə .
•  Oksalat çöküntüsünün qarşısı pəhrizlə alınmalıdır. Pasiyent:
  •  Çoxlu maye içməlidir
  • Quru meyvələr, motmotu (quş üzümü), gicitkən, qulançar, cəfəri, lobya, ispanaq, qoz, turəng, şokolad, kakao və çay kimi tərkibində oksalat  olan qidalardan yayınmalıdır
  • Kalsium tərkibli qida normal olaraq istifadə edə bilər.
• İdiopatik hiperkalsiuriya məhdud miqdarda heyvani zülal və xörək duzu qəbulu, lakin kalsiumun normal qəbulu olmaqla pəhriz ilə müalicə edilə bilər. Əgər lazımdırsa, bir tiazid diuretiki  25–50 mq × 1 üstəgəl kalium əlavəsi (podaqra mümkünlüyünü unutmayın). 24-saatlıq sidikdə kalsiumun miqdarı müalicə başlandıqdan 3 və 6 ay sonra müəyyənləşdirilməlidir.
• Əgər plazmada sidik turşusunun səviyyəsi yüksəlibsə, spesifik olaraq podaqra diaqnozu (kliniki mənzərə, oynaq simptomları ilə olan pasiyentlərdə sinovial mayenin analizi) bir məqsəd olmalıdır. Podaqra maye qəbulu, pəhriz və əgər ehtiyac varsa, allopurinolla müalicə edilir.
• Əgər pasiyentdə yalnız 24 saatlıq sidikdə yüksəlmiş urat səviyyəsi varsa (pasiyentdə kalsium və ya urat tərkibli daşlar ola bilər),  seçim müalicəsi pəhriz (podaqra pəhrizi), rezistent hallarda allopurinol ilə aparılır.
• Əgər sidik analizində infeksiya aşkar edilibsə, antibiotikə həssaslığına uyğun surətdə müalicə edilməlidir. İzləmə sidik analizlərinə həmişə, profilkatik dərman vasitəsinə isə adətən göstəriş var.
• Tamsulozin və ya alfuzosin kiçik (5 mm) daşların spontan xaric olmasını asanlaşdırmaq üçün verilə bilər.

İzləmə müayinələri 

• Əgər ilkin səhiyyə xidmətində konservativ müalicə üçün uyğun olan bir daş aşkar edilmişsə, daşın keçməsi ultrasonoqrafiya ilə və əgər ehtiyac varsa bir aydan sonra adi rentgen müayinəsi ilə müəyyən edilir.
• Pasiyent analiz üçün daşı əldə etməyə görə sidiyini süzməlidir.
• Əgər daş qalmaqda davam edirsə, daş keçənə və pasiyent simptomsuz olana qədər izləmə davam olunur (ultrasonoqrafiya və əgər ehtiyac varsa, adi rentgen müayinəsi, plazmada kreatinin).
• Qeyd etmək lazımdır ki, hətta əgər daş bədəndən düşməsə də ağrı 1-2 həftə ərzində azalır. Mümkün hidronefrozu aşkar etmək üçün hələ də izləmə lazımdır.

Şok-dalğa litotripsiyası və daşın endoskopik xaric edilməsi üçün göstərişlər

• Daşın diametri 4-5 mm-dən artıqdır .
  • Daş spontan keçməyib və  residiv ağrılara səbəb olur. Əgər hidronefroz inkişaf etmirsə, simptomsuz daşın keçməsi 6 aya qədər müddətdə izlənə bilər.  

Əlaqəli resurslar

• Cochrane reviews
• Clinical guidelines
• Literature

Teichman JM. Clinical practice. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med 2004 Feb 12;350(7):684-93.