Boyun və çiyin ağrısı

Vacib olanlar

• Kəskin boyun ağrısının proqnozu yaxşıdır və öz-özlüyündə bərpa olunur. Vəziyyəti ağırlaşdıran hər hansı bir faktor müəyyənləşdirilməli və yüngülləşdirilməlidir. 
• Lokalizə olunmuş boyun ağrısının (məs. gərgin boyun) müalicəsində normal aktivliklərin davam etdirilməsi və etibarlı ağrıkəsici dərmanlar ilkin olaraq görülən tədbirlərdir.
• Xroniki lokalizə olunmuş boyun ağrısının müalicəsində əzələnin gücünü və tonusunu artıran aktiv müalicəvi idmanlar faydalıdır. 

Rast gəlinməsi

• Boyun ağrısı yayılmış haldır. Əhalinin üçdə ikisi həyatları boyunca bir neçə dəfə boyun ağrısı yaşamışdılar.
• Finləndiyada epidimioloji məlumatına əsaslanaraq, 30 yaşdan yuxarı kişilərin 26 %-də  və qadınların 40 %-də əvvəlki ay boyunca boyun ağrısı müşahidə edilmişdir. Kişilərin 5.3 %-də və qadınların 7 %-də həkimlər tərəfindən xroniki boyun sindromu diaqnozu qoyulmuşdur.
• İşləyən əhali arasında boyun və çiyin şikayətləri iş qabiliyyətinin aşağı düşməsində əhəmyiyyətli səbəblərdəndir.

Boyun ağrısının təsnifatı

• Boyun ağrısı aşağıdakı kimi təsnif edilə bilər:
  • Lokal boyun və çiyin ağrısı
  • İrriadiyasiya edən boyun ağrısı
  • Kəskin hərəkət nəticəsində onurğa zədələnməsi- əlaqəli boyun ağrısı 
  • Mielopatiya (bağ gərginləşməsi)
  • Digər boyun ağrıları: sistemik xəstəliklərlə və şişlərlə əlaqəli ağrılar, boyun fəqərəsi sınığının nəticəsi 
• Simptomların davam etmə müddətindən asılı olaraq ilk üç qrup ayrıca olaraq həm kəskin (davam etmə müddəti 12 həftədən az), həm də xroniki  kimi (davam etmə müddəti 12 həftədən çox) təsnifat edilə bilər.

Boyun və çiyin ağrılı xəstənin müayinəsi

Anamnez

• Xəstələrdən simptomların başlaması ilə əlaqəli hadisələrlə yanaşı, daha əvvəlki müvafiq məlumatları da soruşun
•  iş zamanı olan fiziki yük və istirahət vaxtı
• zədələnmə və ya travma
• altda yatan xəstəliklər (iltihabi revmatik xəstəliklər, infeksiyalar,  şişlər)
• Boyun və çiyin simptomları
  • Ağrının lokalizasiyası (ağrı cizgilərindən istifadə edin)
  • Ağrının və ya uyuşmanın irriadiasiyası dirsəkdən aşağıya və ya barmaqlaradır: hissiyat dəyişiklikləri 
  • Ağrının kəskinliyi, sabitliyi və onu ağırlşadıran faktorlar (məs. başın hərəkətləri ilə və ya öskürəklə əlaqəli ağrılar mexaniki səbəbləri düşündürür)
    • Ağrının kəskinliyi və gücsüzlük onun gözlə analoqu şkalası və ya 0-dan 10-adək olan qiymətləndirmə sxemi ilə dəyərləndirilir.

Kliniki müayinə

• Boyun və çiyin problemlərində dəqiq anatomik diaqnozu tapmaq çətindir. Əsas vacib olan boyun ağrısına səbəb ola biləcək ciddi xəstəliklərin istisna edilməsidir (cədvəl).
• Aydın olan yerli boyun ağrısında (məs. gərgin boyun) yuxarı ətrafların nevroloji müayinəsinin aparılması vacib deyil. Digər tərəfdən, onurğa sütunun boyun nahiyyəsindəki degenerativ xəstəlik, məs. fəqərələrarası disk prolapsı və ya spondilyoz radiasiya edən simptomlar olmadan boyun ağrısına və əlin keyləşməsinə, bəzən isə sadəcə əldə uyuşmaya səbəb olur. Belə hallarda nevroloji müayinə vacibdir.
• Fiziki görünüşün qiymətləndirilməsi (atrofiyaları, ağrılı skoliozları, kəskin boyun sərpməsini, distoniyaları, spastik boyun sərpməsini qeyd edin)
• Hərəkət qabiliyyəti (hərəkətin məhdudlaşdırılması və bir tərəflə digər tərəf arasındakı fərqlər, xüsusilə də yana çevrilmə və əyilmədə)
• Yuxarı ətrafların nevroloji müayinəsi
  • Həssaslıq, xüsusilə də ağrıya və toxunmaya
  • Reflekslər (ikibaşlı əzələlər, qol-dirsək əzələsi, üçbaşlı əzələlər)
  • Əzələ gücü
  • Əsas simtpomları qabardan və sakitləşdirən testlər (boyunun sıxılması müayinəsi, əllə çəkmə gücünün aksial müayinəsi, çiiyinin dartılması) 
• Əzələ həssaslığı və gərginliyi
  • Palpasiya ilə çoxlu sayda əlamətlərin aşkarlanmasının mümkünlüyü aşağıdır, çünki bu əzələnin həssaslığı və gərginliyi ilə bağlıdır. Digər tərəfdən, palpasiya şişi və absesi ortaya çıxara bilər.

Diaqnostik müayinələr

• Kəskin zədələnmə olmadığı hallarda onurğa sütunun boyun nahiyəsinin rentgenoqrafiyasının faydalı olmasını dəstəkləyən sübut yoxdur.
• Görüntüləyici müayinələr kliniki əlamətlərin və ya  anamnezin ciddi xəstəliyi ağıla gətirdiyi zamanı göstərişdir.
• Əgər boyun ağrısı 6 həftədən çox davam edirsə, onurğa sütunun boyun nahiyyəsinin adi rentgenoqrafiyası əsaslıdır. Əgər ağrı gec mərhələlərdə təkrarlanırsa ciddi xəstəliyin əlamətləri olmadıqda yeni rentgenoqrafiya tövsiyyə olunmur.
• Adi rentgenoqrafiyadan başqa görüntüləmə metodun istifadəsinin zərurliyi xüsusi xidmətlərdə nəzərdən keçirilir.
• ENMG tədqiqatları (elektroneyromioqrafiya, kliniki neyrofiziolgiya) nevroloji mənşəli yaraların sübut və ya inkar edilməsi üçün istifadə edilə bilər.

Diferensial diaqnostika

• Yuxarı ətrafların periferik sinir sıxılması, bax (xüsusilə də karpal tunel sindromu, bax)
• Çiyin oynağında ağrı sindromları və çiyin qurşağının döndürücü (rotator) manjeti
  • Çiyin qurşağının döndürücü (rotator) manjetinin tendiniti
  • Donmuş çiyin
  • Simpatik distrofiya refleksi (qarışıq regional ağrı sindromu QRAS)
• Stenokardiya, miokard infarktı
  • Pasient risk qrupuna daxildir və ağrı hərəkət zamanı yaranır, yuxarı ətraflara irriadiasiya edirsə, nəzərə alınmalıdır
• Digərləri
  • Diafraqmanın qıcıqlandırılması, məs. öd kisəsi ağrısı

Boyun ağrısının səbəbi kimi nə zaman ciddi xəstəlik güman edilməlidir?

• Adətən, fiziki hərəkətlə əlaqəli olmayan azalmayan ağrılar ciddi xəstəliyi güman etdirir. Ağrı çox hallarda istirahət zamanı şiddətlənir
• Boyun ağrısının sistemik səbələri bunlardır:
  • İltihabi oynaq xəstəliyi, məs. revmatik artrit, ankilozlaşdırıcı spondilit.
  • Birincili maliqnizasiya və ya metastaz
  • iltihab (osteomielit, vərəm, sepsis).

Lokalizə olunmuş boyun və çiyin ağrısı

• Baş ağrısı gərgin boyundan qaynaqlanır, bax.
• İş və ya istirahət vaxtı vəziyyəti pisləşdirən faktorlar, mümkün olduğu qədər erkən vaxtda nəzərə alınmalıdır.  Belə faktorlara boynu bükülmüş, uzanmış və ya dönmüş  vəziyyətdə uzun müddət saxlamaq, qollar yuxarı qaldırıb iş görmək və sabit duruşla uzun müddət işləmək daxildir.  
• Xəstəyə normal gündəlik fəaliyyəti və fiziki aktivliyin vacibliyi vurğulanmalıdır.
• Ağrısızlaşdırma
  • Ağrıkəsicilər, əgər ağrının azalması fiziki aktivliyi qoruyub saxlamaqda faydalı ola bilərsə qısa müddətli təyin oluna bilər. 
  • Paracetamol seçim preparatıdır. Əgər ağrı şiddətlidirsə, etibarlı iltihabəleyhinə qeyri-steroid preparatı təyin oluna bilər. Əgər ağrı tək iltihabəleyhinə qeyri-steroidlə keçmirsə, o zaman codeine və ya tramadol kimi yüngül-orta dərəcəli gücündə olan opioid ağrıkəsicilər müalicəyə əlavə oluna bilər. 
• Skelet əzələsi relaksantları 
  • Əgər qeyri-steroid iltihabəleyhinə dərmanlar uyğun deyilsə, skelet əzələsi relaksantları alternativ ola bilər. 
  • Xəstələrin üçdə birində yan təsir kimi yorğunluq və ya baş gicəllənməsi olur.
  • Skelet əzələləri relaksantları ilə ağrıkəsicilərin kombinasiyasının faydalı olması barədə sübutlar yoxdur. 
• Neyropatik ağrı və gərgin boyunun müalicəsində trisiklik antidepresantlar faydalıdır.
• Fiziki aktivlik və idman müalicəsi 
  • Fiziki formanı qoruyub saxlamaq üçün piyada gəzmək kimi yüngül fiziki aktivlik tövsiyyə olunmuşdur.
  • Boyunun, çiyinin və qolun gücünü və dözümlülüyünü artırmaq üçün fəal fiziki idman müalicəsi xroniki lokalizasiya olunmuş boyun ağrısında faydalıdır.
  • Hərəkət etdirmə müalicəsi uzun müddətli boyun ağrılarında faydalı ola bilər, lakin müalicə ilə bağlı baş ağrısı və yuxarı ətraflara irradiasiya edən ağrı qeyd edilmişdir. Hərəkət etdirmə müalicəsi dedikdə, xəstə tərəfindən icra edilən idman və ya həkim tərəfindən olan müdaxilə nəticəsində onurğa sütunu boyun nahiyyəsinin hərəkətinin yaxşılaşması nəzərdə tutulur. 
  • Manipulyasiya, hərəkəti sıxışmış seqmentin sərbəstləşdirilməsi məqsədilə bir neçə saniyə davam edən prosedurdan ibarətdir. Yuxu arteriyasının laylanması və fəqərə arteriyasının zədələnməsi kimi ciddi ağırlaşmalar riski ilə əlaqəli olduğuna görə onurğa sütunun boyun nahiyəsində manipulyasiyalar, xüsusilə də çevirmə tətbiq olunmaqla tövsiyə edilmir.
• Fiziki təbabət (müalicə)
  • Fiziki müalicə yanaşmalarının faydasının sübutu qeyri-adekvatdır.Masaj və ya isti və ya soyuğun tətbiqinin faydası barədə sübutlar yetərsizdir; dartma tətbiqi də eynilə.
  • Akupunktura xroniki boyun ağrısının qısa müddətli yüngülləşməsini təmin edə bilər.
• Boyun karseti
  • Boyun ağrısının müalicəsində boyun karsetinin istifadəsinin faydalı olması barədə sübut yoxdur.

İrradiasiya simptomları və boyun fəqərəsi diskinin prolapsı

• İrradiasiya simptomları adətən onurğa sütunu boyun nahiyəsinin degenerativ dəyişiklikləri ilə əlaqəlidir.
• Əgər boyun ağrısı irradiasiya edirsə, kəskin fazada yuxarı ətrafların tam nevroloji müayinəsi icra edilməlidir. Daha sonra xəstədə əzələ gücü, hissi və reflekslərin dəyişilməsi yoxlanılır.
• Degenerativ dəyişikliklərin ən çox yerləşdiyi bölgə C5-6 səviyyəsində (C6 qaynaqlı simptomlar), daha sonra ən çox rast gəlinən bölgə C4-5 səviyyələrdə (C5 qaynaqlı simptomlar). və C6-7 səviyyələrindədir (C7 qaynaqlı simptomlar).
• Təsirə məruz qalmış sinir kökünün innervasiya etdiyi sahədə hissiyatın pozulması tipikdir. Əlavə olaraq, əzələ zəifliyi çiynin (C5 qaynaqlı) açılmasında, bilək içəri döndərilərkən dirsək-bilək arasının bükülməsində (C6 qaynaqlı), dirsək-biləyin dartılmasında (C7 qaynaqlı) və ya barmaqların aralanmasında və ya çimdik tutmada (C8 qaynaqlı) ortaya çıxa bilər.
• Barmaqların  uyuşması ilə müşayiət edilən irradiasiya edici boyun ağrısının qəfildən başlanması disk prolapsının səciyyəvi simptomlarıdır.
• Xəstə yuxarı ətraflarda ola biləcək hərəkət əzələlərinə aid mümkün olan simptomlar və ya mielopatik simtomlar barədə məlumatlandırılmalıdır. Bunlar xəstədə olarsa o, tibbi məsləhət üçün müraciət etməlidir.
• Xəstələtrin böyük əksəriyyəti konservativ müalicə almalıdır, ağrıkəsici kimi QSİƏD-lar və ya QSİƏD ilə zəif opiodlər kombinasiyası tövsiyə edilir.
• Əgər xəstədə nəzərə çarpacaq və ya pisləşən əzələ zəifliyi və ya əziyyətverici ağrı müşahidə edilirsə, onu müvafiq mütəxəssisə yönəltmək lazımdır. 

Related resources

• Cochrane reviews
• Other evidence summaries
• Literature

Mäkelä M, Heliövaara M, Sievers K, Impivaara O, Knekt P, Aromaa A. Prevalence, determinants and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol 1991;134:1356-67"?> Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ ym. Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. N Engl J Med 1996;335:1721–26 Ylinen J, Takala EP, Nykänen M, Häkkinen A, Mälkiä E, Pohjolainen T, Karppi SL, Kautiainen H, Airaksinen O. Active neck muscle training in the treatment of chronic neck pain in women: a randomized controlled trial. JAMA 2003 May 21;289(19):2509-16. Leino-Arjas P, Viikari-Juntura E, Kaila-Kangas L, Nykyri E, Riihimäki H. Neck pain and chronic neck syndrome. Julkaisussa: Leena Kaila-Kangas (toim.). Musculoskeletal disorders and diseases in Finland. Results of the Health 2000 Survey. Kansanterveyslaitoksen julkaisusarja B 25 / 2007 "?> Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, et al; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S123-52.