Böyüklərdə kəskin qarın sindromu

EBM Klinik protokolları

20.07.2018 • Sonuncu dəyişiklik 30.03.2017

JyrkiMäkelä

Əsasları

Müalicənin təcili surətdə aparılmasına qərar vermək dəqiq bir diaqnozun qoyulmasından daha vacibdir.
İlkin olaraq xəstənin evə qayıda bilməsinin mümkünlüyünə və ya əlavə müayinələrin və yaxud təcili şəkildə əməliyyatın aparılması məqsədilə xəstəxanaya göndərilməsinə qərar verilir.
Vəziyyət adətən sürətlə proqressivləşir və həyati funksiyalar üçün təhlükə ehtimalı yaranır.

Təcili müalicənin tələb edildiyi hallar

Abdominal aorta anevrizmasının parçalanması
Peritonit
- Xəstəni hər tərəfli müayinə etməklə vaxtı itirmək olmaz, çünki əksər hallarda təcili əməliyyata ehtiyac duyulur və vəziyyətin səbəbi əməliyyat zamanı müəyyən edilir. Gecikmə, ağırlaşmalara və ölüm riskinin artmasına səbəb ola bilər. Vəziyyət qeyri-müəyyən olduqda qarın boşluğunun KT müayinəsi nəzərdə tutulur.
Bağırsaq obstruksiyası
- Şübhələnilən obstruksiya ilə əlaqədar olaraq meydana gələn və davamlı xarakter daşıyan qarın ağrısı, təcili şəkildə əməliyyatın tələb olunduğu stranqulyasiyanın əlaməti ola bilər.
Abdominal katastrofiyalar (visseral mənşəli peritonit, eng. abdominal catastrophes)
- Ümumi vəziyyətin pisləşməsi, diurezin azalması və qarın ağrısı ilə əlaqəli kəskin çaşqınlıq abdominal katastrofiyalara (visseral mənşəli peritonit, eng. abdominal catastrophes) işarə edir. Məsələn, pankreatit zamanı bu dolayı göstəricilər, yanıltıcı ola biləcək yerli simptomlardan daha vacib sayılır. Abdominal sepsis və ya hemorragiyanın inkişaf ehtimalına diqqət yetirin.
- Atrial fibrilyasiyanın (qulaqcıqların səyrici aritmiyası) səbəbi kimi və ya ürək əməliyyatının nəticəsi olaraq inkişaf etmiş embolizasiyadan sonra meydana gələn kəskin bağırsaq işemiyası. Palpasiya zamanı müşahidə edilən həssaslıq ağrını xarakterizə etmir.
Dehidratasiya və elektrolitlərin itirilməsi.
- Kəskin qarın sindromu sürətli bir şəkildə dehidratasiya və elektrolit itkisinə səbəb ola bilir. Bu hal müvafiq əməliyyatdan əvvəl korreksiya edilməlidir.

Kəskin qarın sindromunun etiologiyası

Cərrahi səbəblər: cədvələ nəzər yetirin.
Ginekoloji səbəblər: cədvələ nəzər yetirin. Nəzər yetirin
Digər səbəblər: cədvələ nəzər yetirin.

Kəskin qarın sindromunun cərrahi səbəbləri (diaqnostik ip ucları)
Səbəb	Diaqnostik ip ucları
Appendisit	Geniş yayılmışdır. Kəskin iltihabı prosesə işarə edən laborator parametrlər adətən yüksəlmiş olur, lakin ilkin fazada bu hal təsadüf edilməyə də bilər. Vəziyyətin uzun müddət ərzində mövcud olması adətən periappendikulyar absesslə əlaqəli ola bilər.
Bağırsaq obstruksiyası	Cərrahi çapıq, herniyalar, mümkün bədxassəli törəmələr. Əvvəlcə dalğalanan ağrı; stranqulyasiyanın inkişaf etməsi: bundan şübhələnmək əməliyyat üçün göstəriş hesab edilir.
Mədə xorasının perforasiyası	Qəfil başlanğıc, peritonizm. Adətən mədə xorasının birinci simptomu. Ağrı yuxarı qarın nahiyyəsindən başlayır.
Kəskin xolesistit	Sağ qabırğa qövsündə kolik şəkilli ağrı, palpasiya zamanı aşkar həssaslıq, infeksiyanın klinik təzahürü. Ultrasonoqrafiya. Xolesistit proqressivləşdikcə ağrı sabitləşir. Adətən öddaşı xəstəliklərinin ilk simptomu.
Kəskin pankreatit	Spirtli içki keçmişinə malik olmaq. Öd daşlarını mümkün etiologiya kimi qəbul edin. Sidikdə və serumda amilaza xroniki və ya residivləşən hallarda normal göstəricilərə malik ola bilər.
Mezenterial tromboz	Klinik təzahürə əsaslanaraq diaqnozun qoyulması çətin ola bilər; adətən stranqulyasiyaya bənzəyir. Aşkar peritonit əvvəlcə mövcud olmaya bilər, lakin xəstə aşkar şəkildə xəstədir. Xəstə adətən qulaqcıqların səyirici aritmiyasına (atrial fibrilyasiya) və ya bəzi digər kardiovaskulyar xəstəlikdən əziyyət çəkmiş olur.
Yoğun bağırsağın ağırlaşmış divertikuliti	Ən çox təsadüf edilən sahə siqmoid bağırsaqdı. Peritonit və ya abses, aşkar lokal həssaslıq, aşağı dərəcəli temperatur və artmış iltihab parametrləri. Bağırsaq keçməməzliyi və bağırsaq qanaxması mümkündür.
Volvulus (bağırsaq çevrilməsi)	Siqma ən çox təsadüf edilən sahədir. Bağırsaq obstruksiyasının simptomları (perforasiya riski!). Adi abdominal rentgenoqrafiya diaqnostik hesab edilir. Kor bağırsağın çevrilməsi daha yavaş sürətlə inkişaf edir.
Xayanın burulması	Xaya, palpasiya zamanı həssas olur. Adətən aşağı abdomendə ağrı və həssaslıq hiss edilir. Doppler ultrasonoqrafiya. Anlaşılmaz vəziyyətlərdə kəşfiyyat xarakterli əməliyyat asanlıqla yerinə yetirilə bilər.

Kəskin qarın sindromunun ginekoloji səbəbləri (diaqnostik ip ucları)
Səbəb	Diaqnostik ip ucları / nümunələr
Ektopik hamiləlik	Ağrı; çiyinlərə irradiasiya edən ağrı. Sidiklə hamiləlik testi neqativ ola bilər, həssas serum testi adətən pozitiv olur.
Yumurtalıq mənşəli	Ovulyasiya ağrısı, ooforit, parçalanmış kista, kistanın burulması. Cavan qadınlarda kəskin aşağı qarın ağrısının etiologiyası adətən laparoskopiyada müəyyən edilir.
Mioma	Burulma; nekroz; qarın boşluğuna qanaxma, infeksiya
Endometrioz	Menstruasiya ağrısı

Kəskin qarın sindromunun qeyri-cərrahi səbəbləri (nümunələr)
Səbəb	Nümunələr
Metabolik pozğunluq	Diabetik keratoz Porfiriya''?> Hipertriqliseridemiya (pankreatit) Hiperparatiroidizm (pankreatit) Uremiya Hematoloji xəstəliklərlə əlaqəli olan ağrı halları Hemaxromatoz Addison böhranı Göbələk və ağır metal zəhərlənməsi
İnfeksion səbəblər	Qastroenteritlər Divertikulit Bağırsağın iltihabı xəstəlikləri (BİX) Hepatit Perihepatit Mononukleoz Herpes zoster (kəmərləyici dəmrov) Piyelonefrit Prostat, epididimit, orxit Sepsis
İrradiasiya edən ağrı	Miokard infarktı Perokardit Pnevmaniya Plevrit Pulmonar infarkt və ya emboliya Spontan pnevmatoraks Ürək çatışmazlığı (hepatik staz) Böyrək daşları Qarının düz əzələlərinin hematoması
İmmunoloji pozğunluq	Angionevrotik ödem Poliarterit nodozum (eng. Polyarteritis nodosa.) Henoch–Schönlein purpurası (İgA vaskulit) Hiperhəssaslıq reaksiyası Eozinofilik qastroenterit, enterit, kolit

Müayinələr

Anamnez

Ağrının təhlili; əsas xəstəlik və tətbiq edilən dərman maddələri
Bu, xəstədə müşahidə edilən yeni kəskin bir prosesdir yoxsa uzun müddətdir davam edən abdominal diskomfortun kəskinləşmə halıdır?
- Çox ani bir şəkildə başlayan qarın ağrısı perforasiyaya işarə edə bilər. Daha yavaş sürətlə inkişaf edən ağrı iltihabı xəstəliklər, zəif sürətlə inkişaf edən ağrı isə xərçəng kimi xroniki xəstəliklər üçün xarakterikdir.
Qeyd edilən ağrının lokalizasiyası patoloji prosesin dərəcəsini göstərir.
- Pankreatik ağrı epiqastral nahiyyədə geniş bir şəkildə hiss edilir; mədəaltı vəzinin tamamının təsirlənməsi nəticəsində meydana gələn retroperitoneal qıcıqlanma kürəkdə ağrının residivləşməsinə səbəb olur. Boyun nahiyyəyə yayılan ağrı diafraqmanın qıcıqlanmasına işarə edir.
Qida dözülməzliyi və ağrının qida qəbulu ilə əlaqəli olması diaqnozun qoyulmasına kömək edə bilər.
- Postprandial ağrı mədə xorası üçün xarakterikdir və xolelitiaz zamanı tez-tez təsadüf edilir, lakin bununla yanaşı yuxarı mədə-bağırsaq traktının digər xəstəliklərindən qaynaqlana bilir.
Obstruksiyaya işarə edən qusma.
- Qidanı qusmaq, pilorik stenoza işarə edir.
- Ödü qusmaq proksimal nazik bağırsağın obstruksiyasına işarə edir.
- Nəcisi qusmaq distal bağırsaq keçməməzliyinə və ya yoğun bağırsağın obstruksiyasına işarə edir.
- Proksimal bağırsaq obstruksiyası qusmanın ağır və bol xrakterli olmasına səbəb olur. Distal obstruksiya ilə əlaqəli olaraq meydana gələn qusma yüngül xarakterli olur və ya ona ümumiyyətlə təsadüf edilmir. Bu halda klinik tabloya üstünlük verilir.
- Reflektor qusma şiddətli ağrı ilə əlaqələndirilə bilər. Toksiki qusma zəhərlənmə və infeksiyaya səbəb olan toksemiya ilə əlaqələndirilir.
Qəbizlik adətən xroniki xarakter daşıyır. Bağırsaqların normal fəaliyyətində baş verən dəyişiklik vacib simptom hesab edilərək ya üzvi xəstəliyə, ya iltihaba, ya da şişə işarə edir.
Hər zaman ishal, nəcisdə qan və ya seliyin olub-olmaması və defekasiya aktı zamanı ağrının müşahidə edilməsi barəsində xəstəyə sual verin.
Sidik yolu simptomları barəsində soruşun: sidiyin retensiyası, oliquriya, sidiyin rəngi.

Ağrının xarakteri və palpasiyanın nəticələri

Kəskin appendisit zamanı ağrı əvvəlcə yerini dəyişərək və adətən yuxarı qarın nahiyyəsində lokalizasiyalaşaraq çaşdırıcı xarakterə malik olur. Göbəkətrafı sahədə dərin və küt ağrı hiss edilir və adətən ürəkbulanma və qusma hallarına təsadüf edilir. İltihab bağırsaq divarına nüfuz etdikcə ağrı parietal olmağa başlayır (səthi, şiddətli və lokallaşmış) və sağ alt kvadranta laterizasiyası baş verir. Əzələ mühafizəsi (müdafiə) paralel olaraq inkişaf edir.
Appendisitin perforasiyası baş verərsə, lokal və ya generalizə olunmuş perotonit inkişaf edir və qarın divarının gərilməsi və rigidliyi artır.
Dalğavari, ritmik şəkildə dəyişən və paroksizmal şəkildə yoxa çıxan ağrı, bağırsaq xəstəliyi və eləcə də biliar obstruksiya və sidik axarı daşları üçün səciyyəvidir. Ağrının davamedici xarakter daşıması halında stranqulyasiyadan şübhələnmək lazımdır.
- Stranqulyasiya stabil ağrı, aşkar əzələ müdafiəsi, qızdırma və iltihab parametrlərinin konsentrasiyalarının artması ilə xarakterizə edilir. Stranqulyasiya ehtimalı cərrahi müalicəyə zəmanət verir.
Ağrının ani bir şəkildə başlaması xoranın perforasiyasına xas bir əlamətdir. Kimyəvi peritonit bakterial peritonitə çevrildikdə qarın divarı dərhal rigidləşir. Bağırsaq perforasiyası zamanı ağrı zəif sürətlə inkişaf edir: ağrı adətən bir iki saat ərzində maksimal həddə çatır.

Fiziki müayinə

Ümumi müayinə
- Ürək və ağciyərlər
- Qan təzyiqi
- Ümumi nevroloji müayinə
Qarının tədqiqi
- Hamar yoxsa şişmiş?
- Cərrahi çapıq
- Dəri dəyişiklikləri
- Herniyalar (gözlə görünən yoxsa palpasiya edilən)
- Gözlə görünən peristaltika
Qarının palpasiyası
- Ağrı və maksimal ağrının lokalizasiyası
- Qarın divarı (yumşaqlıq yoxsa peritoneal qıcıqlanmaya işarə edən bərklik?)
- Palpasiya edilən kütlə
- Herniyaların yerləri
- Assit
Cinsiyyət orqanlarının palpasiyası
- Herniyalar
- Xayalarda ağrı və ya şişkinlik
- Skrotal hidrosel
Qarının auskultasiyası
- Çox faydalı müayinə üsulu
- Gərgin bağırsaq səsi (obstruksiya), səslərin olmaması (paralitik bağırsaq keçməməzliyi), sıçrama səsləri (obstruksiya).
Düz bağırsağa toxunmaq
- Şiş: qanaxma; həssaslıq anal yırtığa işarə edir.
- Prostat: ölçü, konsistensiya, düyünlər.
- Düz bağırsaqda nəcis varmı, Nəcisin rəngi.

Laborator müayinə

Kəskin qarın sindromu xəstələr üçün kiçik əhəmiyyətə malik olur.
Adətən trombositlərin də qeyd edildiyi qanın ümumi analizi, CRP, sidiyin zolaqlı çubuq testi (eng. dipstick test), pankreatitdən şübhələnildiyi zaman həmçinin tripsinogen-2, sidikdə amilaza və ya plazma pankreatik amilaza, xolesistitdən şübhələnildiyi zaman həmçinin plazmada ALT, ALP, bilirubin, qanda qlükoza, natrium və kalium kifayət edir.

Vizualizasiya

Adi abdominal rentgenoqrafiya
- Qarın boşluğunda hava kütləsi (perfotasiya), bağırsaq seqmentlərinin dilatasiyası və ya maye səviyyəsi (obstruksiya).
Ultrasəs müayinəsi.
- Kəskin xolesistitin, abdominal absesin, aorta anevrizmasının, ginekoloji xəstəliklərin, qarın boşluğundakı mayenin diaqnostikası.
- İlkin yardım göstərən növbə həkimi tərəfindən həyata keçirilən ultrasonoqrafiya (həmçinin ''sonopalpasiya'' kimi də adlandırılır) faydalı hesab edilir.
Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası
- Plevral effuziya, perikardit və ya ürək çatışmazlığı, ağciyər infeksiyası və ya kölgələr üçün nəzər yetirin.
Xora mənşəli intensiv qarın ağrısının diaqnostikasında abdominal KT müayinəsi vacib sayılır.

EKQ

Ürək səbəblərindən şübhələnildiyi zaman mütləq təyin edilir.

Təcili müalicə

İlkin müayinə zamanı metabolik pozğunluq qiymətləndirilməli və məsafə qısa olmadığı təqdirdə xəstəxanaya göndərilməmişdən əvvəl maye terapiyasına başlanılmalıdır.
İfraz edilən sidiyin miqdarını ölçməyə başlayın.
Xəstə təkrar olaraq qusursa, nazoqastrik boru yerləşdirin.
Peritonit və ya digər infeksiyaların mövcud olması halında diaqnozun nəticəsi bilinən kimi anasteziyanın induksiyası ilə geniş spektorlu antibiotiklərə başlamaq lazımdır.
Maye və elektrolit balansının ən ciddi pozğunluqları əməliyyatdan əvvəl korreksiya edilməlidir. Bunu təxirə salmadan həyata keçirmək lazımdır, çünki abdominal katastrofun nəzarət altına alınmasında ən vacib faktor laparoskopiyanın mümkün olduğu qədər tez bir zamanda həyata keçirilməsidir. Fizioloji duzlu məhlul uyğun infuziya mayesidir.