Epizodik simptomların fərqli diaqnostikası

 Əsas

• Epizodik simptomların əksəriyyəti yüngüldür, ancaq, mövcud ciddi halların mümkünlüyü nəzərə alınmalıdır. 
• Pasientin xəstəlik tarixçəsi, epizodik simptomların analizində vacib meyardır. Simptoların başlaması, təhrikedici faktorlar, indiyə kimi keçilən kurslar və pasientin epizoddan sonrakı vəziyyəti simptomların tədqiqində xüsusilə vacibdir. Digər hallarda olduğu kimi, ilk təəssürat çox vacibdir (epizodun başlanğıcında).
• Digər mümkün tədqiqatlar çox ehtimal ki, etiologiyaya əsaslanaraq aparılacaq. 

 İlk tibbi yardım zamanı epizodik tutmanın qiymətləndirilməsi 

• Bayılma, məsələn, vazovaqal sinkop
• Hipoqlikemik epizod
• Ürək və ya ağciyər xəstəliyiylə əlaqədar epizod 
• Nevroloji xəstəlik və ya simptomla əlaqədar epizod 
  •  Epilepsiya
    • Ümumi qıcolma
    • Fokal qıcolma 
• Beyin qan dövranının pozulması
  • TIA və ya yuxu arteriyası nahiyəsində tutma ("ön qan dövranının pozulması)
  • TIA və ya bazilyar arteriya nahiyəsində tutma ("arxa qan dövranının pozulması")  
• Müvəqqəti ümümi amneziya (TGA)
• Paroksimal başağrı 
  • İlkincili başağrı
  • İkincili başağrı
• Miqren aurası
• Paroksimal başgicəllənməsi (”dizzy spells”
  • Xoşxassəli pozisyonal başgicəllənmə
  • Kəskin vestibulyar neyronit 
  • Ménière's tutması
• Ortostatizmlə əlaqədar kollaps 
• Psixogen səbəblər 

Tipik epizodik simptomlar 

• Bayılma, baş verən emosional stressli hal (qan analizi alınması, emosional həyəcan), presinkop əlamətlər və simptomlar (solğunluq, tərləmə, özünü pis hiss etmə), qısa sürməsi (1 dəqiqədən az) və qısa özünə gəlmə müddəti ilə səciyyələndirilə bilər. Susuzluq, qan azlığı və ya hipoglikemia bayılmaya təkan verə bilər.
• Qəfil yıxılma, huşunu itirmədən, qəfl əzələ tonusunun düşməsilə səciyyələndirlir. Yaşlılarda yıxılmaların əsas səbəbidir. Beyin qan dövranınında yaranan kiçik pozğunluq, pasientin huşunu itirmədən yıxılmasına səbəb olur. 
• Hipoqlikemik tutma, məsələn, sürətli ürək döyüntüsü, tərləmə, aclıq hissi, əsmə, başağrısı, çaşqınlıq, görmənin pozulması, qıcıqlanma və digər müvəqqəti emosional simptomlarla səciyyələnir. Qanda qlükoza səviyyəsi tənzimlənən kimi, bu simptomlar aradan qalxır. 
• Ürək xəstəliyi tarixçəsi və ürək mənşəli simptomlar (ürək aritmiyaları, sinədə ağrı) kardiogenik epizodların göstəricisidir (işemik ürək xəstəliyi, ürək qapağı qüsuru, aparıcı sistemdə pozğunluq, uzun QT sindromu, WPW sindromu, SVT, mədəcik taxkardiyası və s.). 
  • Pasient huşunu itiribsə, normal qan dövranı tənzimlənən kimi tez özünə gələcək. Adətən, belə hallarda qıcolmalar və ya tutmadan sonra konfuziya olmur, lakin əl və ayaqlarda qısa müddətli dartılma qeyd oluna bilər. 
  • Kollapsa əlavə olaraq, ağciyər emboliyasının tipik simptomları, dispnoe, sinədə ağrı və öskürəkdir. 
• Generalizə olunmuş epileptik tutma qəfldən başlayır, ritmik tonik-klonik tutmalarla səciyyələnir, pasient huşunu itirir, özünü saxlaya bilmir, yavaş-yavaş özünə gəlir və tutmadan sonra konfuziya olur.  Pasient özünə xətər yetirə bilər.
  • Tipik tutmanın müddəti təxminən bir dəqiqə çəkir. 
• Fokus epileptik tutması, tutmadan öncəki nevroloji simptomların olması ilə ("aura", məsələn, epiqastrik hissiyyatın artması, deja vu, hissiyyatın itməsi, nitqin pozulması, əl və ayaqların dartılması, anormal tonus vəziyyəti), qəfldən başlaması, qavramanın çətinləşməsi, və bəzi hallarda, simptomların tonik-klonik tutmalara keçməsilə səciyyələnir. .
• Beyin qan dövranının pozulması, nevroloji çatışmazlıq simptomlarının qəfl başlaması ilə bilinir. Simptomlar, pasient özünü təqdim edərkən baş verə bilər və ya tamamilə olmaya bilər. Pasientlərin çoxu, TIA epizodları nəzərə almasa da, müayinə vaxtı bəzi əlamətləri biruzə verir. .
  • TIA epizodları olan pasientlərdə çox vaxt ürək-damar riski faktorları olur. TIA simptomu sürətlə artır, bir neçə saniyədə ən yüksək səviyyəyə çatır və müddəti bir neçə dəqiqədən başlayaqraq on dəqiqəyədək çəkir. 
    • Yuxu arteriyasına təsir göstərən TIA zamanı, əgər dominant yarımkürədə baş verirsə, pasientlərdə yuxarı və aşağı ətraflarda birtərəfli zəiflik, görmənin müvəqqəti itməsi və danışmaqda çətinlik yaranır. 
    • Onurğa arteriyasına təsir göstərən TIA zamanı, pasientdə başgicəllənmə, görmədə bulanıqlıq, çəpləşmə, anlaşılmaz nitq və yıxılmalar olur (fərləndirici diaqnoz qəliz ola bilər). 
• Birincili başağrı, özünü eyni xüsusiyyətə malik təkrarlanan başağrı epizodları ilə göstərir. Müayinə vaxtı heç bir anomaliya müşahidə edilmir. İkincili başağrısə olan pasientdə (məsələn, beyin qan dövranının pozulması və ya beyində şiş səbəbindən yaranan) tipik olaraq, müayinə vaxtı anomal əlamətlər müşahidə olunur və bu başağrısı, birincili başağrısının səbəblərindən heç birinin kriteriyasına cavab vermir. 
• Miqren aurası tipik olaraq, həm müsbət (ziqzaq xəttlər, titrəyən görmə sahəsi, sayrışma) və mənfi (skotoma) əlamətlərə malik görmə pozğunluğudur. Bura həmçinin nitqin və hissiyyatın pozulmasını da əlavə etmək olar.
  • Aura, təxminən on dəqiqə ərzində yaranır (pisləşir) və yavaş-yavaş aradan qalxır, buna görə də, ümumi müddəti bir saatdan az çəkir. 
  • Miqrenin ən səciyyəvi xüsusiyyəti, tutmaların və auranın eyni şəkildə təkrarlanmasıdır. Başağrısı çox vaxt auradan sonra yaranır. 
  • TIA simptom, miqren aurasından daha tez baş verir və auradan fərqli olaraq, geniş yayılmır və müsbət cəhətləri yoxdur, və həmçinin, belə başağrısı xarici faktorlardan yarananmır. 
• Müvəqqəti ümumi amneziya (TGA), 24 saat çəkən epizoddur və bu zaman pasient yeni informasiyanı yadda saxlaya bilmir. Pasient, uyğun adekvat hərəkətlər etsə də, eyni sualı bir neçə dəfə təkrarlayır.
• Xoşxassəli pozisyonal başgicəllənməsi zamanı (bax) başın vəziyyətinin dəyişməsi, digər nevroloji simptomlarla əlaqəsi olmayan, ciddi və müvəqqəti başgicəllənməsi yaradır. İntensiv başgicəllənmənin müddəti adətən məhduddur, çox vaxt bir dəqiqədən az çəkir və pasient başgicəllənmədən sonra, başın vəziyyətinin dəyişməsi təkrar başgicəllənməsinə səbəb olmayanadaək, özünü yaxşı hiss edir.
  • Kəskin başgicəllənməsinin digər səbəbi vestibulyar neyronit və Menier tutmasıdır.
• Ortostatizm, zəiflik, başgicəllənmə və ya kollapsa bənzər hiss ayağa qalxma ilə əlaqəlidir. Pasientlər çox vaxt yaşlı şəxslər olur və bir neçə müxtəlif dərman vasitələrindən istifadə edilir. Avtonomik nevropatiya (məsələn, diabetlə bağlı) simptomları pisləşdirir. 
• Psixogenik səbəblərdən yaranan kollaps, adətən, qorxu, həyəcan, panika və hiperventilyasiyadan sonra baş verir. Fiziki olaraq heç bir dəyişiklik aşkar edilmir. Pasientin adətən eyni tutmalardan ibarət xəstəlik tarixçəsi olur. 
• Epizodik tutmaların ən nadir səbəblərinə aiddir:
  •  Karotid sinusun yüksək həssaslığı (karotid sinus sinkop)
    • Karotid sinusun stimulyasiyası (məsələn, sıx boyunbağı), vaqal reflekslə, pasientin huşunu itirməsinə səbəb olacaq.
  • Narkolepsiya 
  • Karotid sinusun yüksək həssaslığı (karodtit sinusu tutması)
    • Simptomlara aiddir: yatmaq ehtiyacı, katapleksiya (gülərkən əzələ tonusunun qeyri-ixtiyari itməs), yuxu iflici və yuxuya gedərkən və ya ayıq olarkın hallusinasiyalar.

Diaqnostika

 Xəstəlik tarixçəsi, statusu və birinci dərəcəli müayinələr 

• Hadisələr barədə aydın təsəvvürün olması ən vacibidir. Pasient tərəfindən göstərilən xəstəlik tarixçəsinə əlavə olaraq, hadisələrin şahidlər tərəfindən təsviri, müayinənin özülünü təşkil edir. Pasientin xəstəlik tarixçəsi, hazırki müalicəsi (antihipertensivlər, antipsixotiklər və digər vazoaktivlər) və ailənin verdiyi məlumat (məsələn, epilepsiya, miqren, qəfl ölüm, uzun QT sindromu), bunların hamısı, hansı müayinənin aparılacağına qərar vermədən öncə, nəzərə alınmalıdır. 

• Fiziki müayinə
  • Pasientin görünüşü necədir (yaxşı, yorğun, əzab çəkən və s.)
  • Zərbə izləri (anlamada şətinlik epizodlarında və ya yıxılarkən yarana bilən) 
  • Dildə dişlək izləri, pasient özünü ələ ala bilirdirmi (tutmalar) 
  • Şiş, ürək xəstəliyinin digər əlamətləri (kardiogenik etiologiya kimi) 
• Ürək-damarın vəziyyəti
  • Yardımçı ola biləcək beş punkt: 
    1.  Xəstəlik tarixçəsi, müalicə
    2. Kliniki tapıntılar: ümumi vəziyyəti, şah damarın pulsu, arterial puls, qan təzyiqi, ürəyin auskultasiyası.
    3. ECG
    4. Döş qəfəsinin rentgeni 
    5. Laboratoriya testləri (aşağıda bax)
  • Xəstəlik tarixçəsində kollaps olan pasienti müayinə edərkən, ortostatik test vacibdir. Pasient ayaq üstə dayanarkən sistolik qan təzyiqi 15-20 mmHg -dan çoxdursa, deməli ortostatizmi var. Qan təzyiqinin düşməsini gözləyərkən ən az 2 dəqiqə təyin edilməlidir. 
  • ECG-nin dəqiq müayinəsi vacibdir (işemik dəyişikliklər, ritm, ektopik döyüntülər, PR vaxtı, QT vaxtı və s.). 
• Nevroloji vəziyyəti
  •  Yardımçı ola biləcək beş punkt:
    1. Xəstəlik tarxçəsi
    2. Klinik tapıntılar: şüurun vəziyyəti, ənsənin bərkliyi, dildə dişlək izləri, baş siniri (gözlər, üz, nitq), nevroloji qüsur / fərqliliklər
    3. Başın KT
    4. Beyin onurğa ilik mayesinin nümunəsi (+ digər laboratoriya testləri).
    5. EEG 
  • Huşun zəifləməsi və qarşılıq verə bilməməsi epilepsiya və ya digər nevroloji etiologiyanın göstəricisidir. Laboratoriya və digər testlər, pasientin xəsətlik tarixçəsinə və klinik tapıntılara ətraflı baxıldıqdan sonra, edilməlidir. 
  • Əgər pasientin, xəstəlik tarixçəsi və fiziki müayinəyə əsaslanan  kollapsının, kəskin nevroloji vəziyyətdən yarandığı ehtimal edilirsə (məsələn, beyin qan dövranının pozulması), onda, başın təcili KT ilkin müayinə sayılır. 
  • Əgər subaraxnoidal qanaxma şübhəsi varsa, KT ilə yanaşı, spinal punksiya da edilə bilər.
  • Əgər kollapsın səbəbinin epileptik mexanizm olduğu ehtimal edilirsə, EEG edilməlidir. 
• Aşağıda göstərilən müayinələr nəzərdə tutulmalıdır:
  • Rutin testlər: 
    •  ECG, qanda qlükoza, CRP, trombositlərlə birgə qan analizi, kreatin, elektrolitlər 
    • Əgər lazım gələrsə: TSH, sərbəst T4, narkotik testləri (etanol, metanol, qanunsuz dərman vasitələri, dərmanlar)
  • Kardiogen etiologiya və ya ağciyər embolizmi ehtimal edilərsə, aşağıdakı analizlər aparılır:
    • ECG, CK, CK-MB, arterial qan qazı, fibrin d-dimer, TnT, CR
     
• Tutmadan sonrakı analizlər:
  • CK, antiepileptik dərmanın qanla konsentrasiyası (dərman epileptikdirsə və məlum dərmanın konsentrasiyasının ölçülməsi mümkündürsə), Ca, qaraciyərin funksiyası, ammonyak

Sonrakı müayinələr​

• Əgər ilkin müayinə kardiogen mənşəlidirsə, bunlar nəzərə alınmalıdır: exokardioqrama, ambulator ECG monitorinq və dözümlülük testi.
• Pasientdə ortostatizm olduğu ehtimal edilirsə, ambulator qan təzyiqinin yoxlanması faydalı ola bilər.
• Hər pasient üçün individual olaraq, göstərilən nevroloji müayinələr nəzərdə tutulmalıdır: angio-CT, MRI, MR anqioqrafiya və ya EEG (yuxu, video və ya ambulator EEG monitorinq). 
• Vegetativ sinir sisteminin fəaliyyətinin yoxlanması, onun dəyərləndirilməsində faydalı ola bilər. Tərkar bayğınlıq hallarında daha çox məlumat almaq üçün "tilt table" (əyri masa) testi aparıla bilər.