Şəkərli diabet: anlayışı, differensiyal diaqnostika və təsnifat

Anlayışlar

•  Şəkərli diabetin diaqnozu acqarına ölçülən artıq şəkər səviyyəsi (plazmada qlükoza ≥ 7.0 mmol/l) və ya 2 saatlıq ağız yolu ilə aparılan qlükoza tolerans testindən sonrakı qlükoza səviyyəsi (plazmad qlükoza≥ 11.0 mmol/l;cədvəl ) əsasında müəyyən edilir. Xəstədə simptomlar olmadıqda, diaqnoz qoymaq üçün iki ayrı nəticə norma dəyərindən artıq olmalıdır. Xəstədə hiperqlisemiya olduğunu göstərən simptomlar olarsa və bir ölçmədə nəticə > 11 mmol/l (vaxtdan asılı olmayaraq) olarsa, bir dəfə ölçmək kifayətdir. 
• Şəkərli diabet riski acqarına qlükoza səviyyəsi artıq olan və ya qlükoza toleranslığı pozulan şəxslərdə daah çoxdur: istinad dəyərləri ilə bağlı cədvələ baxın. 
•  ÜST-ə görə,  HbA_1c konsentrasiyasının 48 mmol/mol (6.5%) olması diabet diaqnozu qoymaq üçün kifayətdir. HbA_1c konsentrasiyası < 48 mmol/mol (6.5%) olduqda diabet riski istisna edilmir. Qırmızı qan hüceyrələrinin azalan ömrü (məs. qanaxma, hemoliz, EPO terapiya) aşağı konsentrasiyaya gətirib çıxarır və sürətlə artan insulin çatımazlığındaHbA_1c konsentrasiyanın artmağa vaxtı olmur.
•  Acqarına qlükoza səviyyəsi biraz artıq olarsa (6.1–7.0 mmol/l) 2 saatlıq qlükoza tolerans testinin həyata keçirilməsi lazım ola bilər. HbA_1c konsentrasiya  42–48 mmol/mol (6–6.5%) olur və ya risk testlərinin nəticələri normadan artıq olur.
• Xəstədə I tip diabet əlamətləri (çəki itkisi, qan və sidikdə artan keton cisimləri), qanda qlükoza səviyyəsinin yüksəlməsi və hiperqlisemiya simptomları (polidipsiya, poliuriya) olmazsa, xəstə 2-ci tip diabetə meyllidir. Keton cisimlərin çatışmazlığı, 2-ci tip diabetə yol açan ən vacib əlamətdir.
• 2-ci tip diabet termini, ümumiyyətlə 35 yaşından sonra xəstənin insulin olmadan yaşaya bildiyi və sidikdə və ya plazmada keton cisimlərinin tapılmadığı diaqnoz üçün istifadə edilir. Hiperqlisemiyanın səbəb olduğu orqan zədəsinin qarşısını almaq üçün  çox vaxt insulin tələb olunur.
• Başlanğıc yaşı  diabet növünü göstərir. Diaqnoz qoyulanda, 1-ci tip diabetli xəstələrin 10-15% -i 30 yaşdan yuxarı olur.  MODY (gənclərdə yetkinlik dövründə başlayan diabet) deyilən diabet tipi, bəzən 2-ci tip diabetdə olduğu kimi, 30 yaşdan əvvəl başlayır.
• Bəzi xəstələrdə (təxminən 10%) 2-ci tip diabet olduğu görünür, lakin GAD anticismləri var və onların yarısı bir neçə il ərzində əhəmiyyətli bir insulin çatışmazlığı yaradır. Bu xəstələr yavaş-yavaş inkişaf edən 1-ci tip  diabet (ÜST 1999) xəstəsi olaraq təsnif edilir. Bu vəziyyət LADA (Yetkinlərdə Gizli Avtoimmun Diabeti) termini ilə də əlaqələndirilir. Xəstə normal çəkidə olsa və ya ciddi dərəcək çəki itiribsə və ya yaşı 30 ilə 40-dan azdırsa, GAD anticismlərini müyyən etmək lazımdır..

Acqarına və 75 qramlıq qlükozalı 2 saatlıq qlükoz tolerns testində plazmadakı qlükoza konsentrasiyanın(mmol/l) diaqnostik norma dəyərləri (ÜST)

1-ci növ diabet olduğunu göstərən əlamət və simptomlar

• Xəstələr ya arıq ya da normal çəkidə olurlar, artıq çəkidə olanlarda 1-ci növ diabet istisna edilmir. 
• İstəmədən çəki itkisi
  •  Diaqnozdan əvvəl bir neçə həftə ərzində istəmədən çəki itirilməsi insulinlə bağlı diabet olduğunu göstərir. 
• Ketoasidoz
  •  Keton cismləri sidik və/və ya serumda aydın şəkildə görülür( ölçü çubuğu ilə, acqarına sağlam şəxsin sidiyində də az miqdarda keton cismi aşkarlana bilər)
  • Metabolik asidoz (Astrup analizində aşağı BE səviyyəsi və/və ya aşağı pH )
• Aşağı C-peptid konsentrasiyası (məs. insulin istehsalının pozulması)
  • Serumda C-peptid – diaqnoz zamanı aşağı (< 0.3–0.6 nmol/l hiperqlisemiya zamanı), daha sonra aşkar edilmir (usually < 0.1 nmol/l). QEYD! C-peptid səviyysəi qanın qlükoza səviyyəsindən asılıdır (qlükoza səviyyəsi yuxarı olduqda artır və qlükoza səviyyəsi aşağı olduqda azalır).
• Adacıq heceyrələri, qlutamat dekarboksilaz (GAD) və ya IA2 anticismləri (diaqnoz amanı xəstələrin 70-80%-də nəticə müsbət olur; 20 yaşdan kiçik xəstələrdə müyyənləşdirilməsi vacib deyil; xəstələrdə ilkin test 20 yaşdan yuxarı şəxslərdə olduqda, differensiyal diaqnostika məqsədi daşıyan test GAD anticism testidir).
• Adətən 30 yaşdan tez başlayır; lakin, bəzi xəstələrdə (10–15%) xəstəlik sonrakı mərhələdə aşkar edilir.

2-ci növ diabet olduğunu göstərən əlamət və simptomlar(ICD-10: E11)

• Diabetin ən geniş yayılmış növüdür
• xəstələrin80%-i  artıq çəkidən əziyyət çəkir.
• İnsulinə davamlı sindorm (metabolik sindrom ) xəstəlikdən əvvəl meydana gəlir: əsasən artıq çəki, artan qan təzyiqi, anormal lipid səviyyəsi (yağlı qaraciyər aşağı YSL xolesterol və yuxarı triqliserid, təxminə 2–3 mmol/l, nadir hallar > 5 mmol/l olur) serumdda sidik konsentrasiya istinad aralığına yaxın  və ya bundan artır olur. Metabolik sindrom ümumi əhalidə getdikcə artaraq yayılır. 1-ci növ diabeti olan böyüklərdə də  bu sindrom var. 
• Adətən yuxarı yaşda yoxlanılır  (35 yaşdan sonra).
• Atereskleroz, xəstələyin ən ciddi komplikasiyasıdır, yəni koronar ürək xəstəliyi, aşağı ətrafların arteropatiyası və beyin və digər makrovaskulyar xəstəliklət (insult)
• Uzun-müddətli hiperqlisemiya 2-ci növ diabetdə retinopatita, nefropatiya, neyropatiyaya səbəb olur. 
• Spirtli içki təsiri olmayan qaraciyər yağlanması xəstəliyi (NAFLD, 2-ci növ diabet xəstələrinin 50-70% -də) və daha ciddi formaları, spirtli içki təsiri olmayan steatohepatit (NASH), fibroz və hepatosellulyar karsinoma (HCC) şəkərli diabeti olmayan xəstəlrlə müqayisədə diabet xəstələrində  2-3 dəfə daha çox olur. 
• Xəstələrdə əsasən genetik diabet, hipertensiya və arteriyal xsətəliklər olur. 
• Serumda acqarına C-peptid konsentrasiyası diabet növü müyyən edilə bilmədikdə yoxlanılır. Çox aşağı konsentrasiyası (0.2-0.3 nmol / l-dən aşağı) insulin çatışmazlığını güclü şəkildə olduğunu göstərir və hiperqlisemiya zamanı <0.5-0.6 nmol / l  konsentrasiya  n azı ilkin mərhələdə insulin müalicəsi tələb edən insulin çatışmazlığı ehtimalını göstərir. Kəskin hiperqlisemiya (> 15 mmol / l) insulinin ifrazını müvəqqəti azalda bilər və hətta aşağı C-peptid konsentrasiyası hiperqlisemiya müalicə edildikdə normallaşa bilər. İnsulin terapiyası ehtiyacını qiymətləndirmək üçün C-peptid konsentrasiyasının yenidən təyin edilməsi lazım gələ bilər. Artan C-peptid konsentrasiyası insulinə müqavimət göstərir. Qlukaqon tolerans testi lazım deyil.
• GAD anticismi  testi xəstənin yaşı 40-dan aşağı olarsa, C-peptid konsentrasiyası0.5–0.6 nmol/l normasından aşağ olarsa və ya xəstədə 2-ci növ diabet (avtoimmunitet sindromu simptomların sürətli inkişafı) varsa həyata keçirilə bilər .

Şəkərli diabetin digər növləri

• MODY (Gənclərdə yeniyetməlik dövründə başlayan diabet)
  • 1-ci və 2-ci tip diabetlə qarışdırıla bilər
  • Includes several subtypes caused by mutations mainly in genes which regulate insulin secretion.Əsasən insulin ifrazını tənzimləyən genlərdə mutasiyalar nəticəsində yaranan bir neçə növü var
  • MODY diabetin xüsusiyyətlərinə aşağıdakılar daxildir:
    • erkən başlama(adətən < 25 yaş, fərqli ola bilər)
    • güclü irsi nümunə (diabet bir neçə nəsildə olur– ailənin digər üzvlərinin də müayinəsi vacibdir);  digər aspektlərin(yeni dəyişikliklər) əsasında güclü MODY şübhəsi olarsa, ailə tarixçəsində diabet olmaması diabetinin olmasını istisna etmir.
    • insulinin qlükozaya veriyidi cavabda pozğunluq; bəzi xəstələrdə kəskin insulin çatışmazlığı olur ; bunun kəskinliyi dəyişir
    • Bəzi xəstələrdə anidən və ya diabet dianqozundan əvvəl antidiabetik dərmanların istifadəsi ilə artan hiperqlisemiya riski
  •  Kistik böyrək xəstəliyi, aminotranserazların və/və ya sidiyin konsentrasiyasın artması və həmçinin də cinsiyyət orqanlarında meydana gələn anormallılqlar MODY5 diabeti ilə bağlı ola bilər. 
  • Bəzi xəstələr  pəhriz və ya ağızdan dərman qəbul edirlər, bəzilərində isə insulin varsa çoxsayda iynə təbiq edilə bilər. Ən çox yayılmış formalarda,yəni  qlukokinaz çatışmazlıq və ya MODY2, ümumiyyətlə heç bir müalicəyə ehtiyac olmur. Acqarına qan qlükoza səviyyəsi bu halda biraz yüksək olur. 
  • MODY olduğuna diar şübha yaranarsa, xəstə diabetik klinikaya göndərilməlidir. 
• Mitoxondriyal diabet nadir genetik xəstəlikdir, bu ana vasitəsilə növbəti növbəti nəsilə (həm qadın həm də kişilərə) ötürülür. Komorbidlərə digər orqanlarda baş verən dəyişikliklər, məsələn eşitmə qüsuru daxildir. İnsulin çatışmazlığının ağırlığı fərqli olur.
• İkinci diabet
  • Məsələn, pankreatitdən sonra yarana bilər.Həm də hiperkortikoidizm (qlukokortikoid dərmanı və ya Kuşinq sindromu) və ya böyümə hormonunun  həddindən artıq ifrazatı (akromegali) ilə əlaqələndirilə bilər. Xəstələrin ailə tarixçəsində adətən 2-ci tip diabet olur. 
• Pankreatektomiyadan sonra diabet
  • pankreatektomiya sonra yaranır və artan hipoqlisemiya meylliliyi ilə əlaqəlidir. 

Hamiləlik diabeti

• hamiləlik zamanı olan diabetdir (baxın)
• Sonradan xəstələrin 20-40% də sonradan 2-ci tip diabet, çox az hissəsində isə 1-ci tip diabet yaranır.

Ağız yolu ilə qlükoza tolerans testi

• Pozulan qlükoza tolerantlığını müəyyən etmək üçün vacibdir
• Acqarına plazmada qlükoza səviyyəsi diabet üçün diaqnostika normasından artıq olarsa, diaqnoz üçün qlükoza tolerans testinə ehtiyac olmur, acqarına plazmada artan qlukoza səviyyəsi olan və ya ciddi diabet riski olan xəstələrdə( metabolik sindrom, genetik amil) diabet ehtimalını müəyyən etmək üçün testi həyata keçirmək lazımdır.
• Gecə boyunca ac qaldıqdan sonra xəstələrə məhlulda 75 qlükoza verilir.
• Plazmada qlükoza səviyyəsi məhlulun qəbulundan əvvəl və ya iki saat sonra müəyyən edilir. 
•  Xəstələr testin həyata keçiriləcəyi gündən əvvəlki gecə istisna olmaqla 3 gen boyunca yetərli miqdarda karbohidrat qəbul etməlidir. 
• Dəyərlərin şərhi üçün cədvələ baxın .

Şəkərli diabet və orta hiperqlisemiyanın təyini və diaqnozu: ÜST / İDF  hesabatı. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST) 2006 Şəkərli diabet diaqnozunda qlisatinli hemoglobinin (HbA1c) istifadəsi. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı 2011