Uşaqlarda bronxial astmanın diaqnostikası və müalicəsi

• Kəskin astmanın müalicəsi üçün bax .

Əsas məqamlar

• Astma erkən və düzgün aşkarlanmalıdır.
• Astmaya yaxşı terapevtik nəzarət, uşağa normal həyat sürməyə imkan verir.
• Uşağın astmasının müalicəsi üçün bir həkimin məsuliyyət daşıdığı plan hazırlanmalıdır.
• İnhalyasyon kortikosteroidlər istifadə edilərkən, ən aşağı dozada olmalıdır, bu doza simptomları nəzarət altında saxlayır. Təhlükəsizlik limitlərini unutmayın!
• Anti-astmatik dərman terapiyasının səviyyəsi və zəruriliyi dövri olaraq nəzərdən keçirilməlidir. 

Epidemiologiya

• Astma uşaqlarda ən geniş yayılmış xroniki xəstəlikdir.
• Əhali arasında keçirilən sorğuya əsasən uşaqların 4-7 faizi astmadan müalicə alıb və eyni nisbətdə isə müəyyən müddətə astmaya oxşar simptomlar üzə çıxıb.
• Azyaşlı uşaqların 20-30 faizi həyatlarının ilk illərində azı bir dəfə obstruktiv bronxitdən əziyyət çəkirlər. 10 faizdə xronikidir və 2 faiz isə  buna görə xəstəxanaya yerləşdirilib. 

Simptomlar

• Xroniki tənəffüsün çətinləşməsi və xırıltı
• Fikizi məşqlərə qarşı dözümlülüyün azalması, fikizi gücdən düşmə (öskürək, tənginəfəslik)
• Xəstələr öskürək və/və ya tənginəfəsliyə görə gecə oyanırlar.
• Davamlı olaraq həddən artıq selik ifrazı, xırıltı
• Yeganə simptom kimi uzunmüddətli öskürəyə nadir hallarda astma səbəb olur, lakin uzunmüddətli öskürəklə (8 həftədən çox) əlaqəli təngnəfəslik astmaya işarədir.

Diaqnostika

Anamnez 

• Xəstənin, ailənin və sağlamlıq/tibbi qeydləri
• Hazırki simptomlar: başlanğıcı, tezliyi, residivi, ağırlıq dərəcəsi, ağırlaşdırıcı və yüngülləşdiri faktorlar, xüsusilə mövsümi dəyişiklər və müəyyən ərazilərlə əlaqəli simptomlar.
• Ailə anamnezi
• Ətraf mühit faktorları: tüstü, heyvanların təsiri, digər təsirlər
• Antibiotik müalicələrinin sayı (o cümlədən, bronxit üçün məsləhət görülməyən antibiotik müalicələr)
• Bronxodilator istifadə edilib - təsiri?

Fiziki müayinə 

• Diqqətli müayinə ilə başla: döş qəfəsinin vəziyyəti, görünüşü? Uşağın nəfəsalması necə görünür? Uşaq köməkçi tənəffüs əzələlərindən istifadə edir? Tənəffüs həcmi nə qədərdir?
• Auskultasiya, həmçinin, məcburi nəfəsvermə zamanı
• Nəfəsvermənin pik sürətinin (Pikfloumetriya) ölçülməsi. Nəfəsvermə texnikasına nəzarət vacibdir: ölçməyə 5-6 yaşdan sonra başlanılır. 
• Ağız, boğaz, burun, qulaqlar 
• Dəri (atopik dermatitlə əlaqədar səpgilərin olması)
• Boy artımı əyrisində rekord dəyişiklik

Müayinələr

• Simptom cədvəli
• Bronxodilasyon test (məsələn, salbutamol 200-400 µq, 2 inhalyasiya): bronxodilatorun verilməsindən əvvəl və sonra nəfəsverməninin pik sürətinin ölçülməsi (hesablamalar üçün bax)
• Nəfəsvermənin pik sürətinin monitorinqi ilə bronxodilatorla terapevtik sınaq (düzgün nəfəsalma texnikasını öyrədin) 
• Qaçış-məşq testi
  • Açıq havada (üstünlük verilir) 6 dəqiqə sürətli qaçış kifayətdir (nəbz monitorinqi)
  • 6 yaşdan sonra tənəffüs səslərinin auskultasiyası, 1 saniyədə məcburi nəfəsvermə həcminin (MNH1/FEV1) spirometrik testlə ölçülməsi, 2-3 yaşdan sonra ossilometrik ölçmə: qaçışdan əvvəl, qaçışdan dərhal sonra, qaçışdan 4 və 10 (və 15) dəqiqə sonra 
  • İdman və fiziki gərginliyin səbəb olduğu astma simptomları adətən məşq bitdikdən 5-10 dəqiqə sonra üzə çıxır və dərman qəbul etmədən təxminən 1 saatdan sonra sakitləşir. Məktəbəqədər uşaqlarda reaksiya daha tez ola bilər.
  • Ehtiyac olarsa bronxodilator verməyə hazır olun
  • Simptomlar astmaya uyğundursa, 1 saniyədə məcburi nəfəsvermə həcmi ən azı 15 faiz azalıbsa və ya ossillometrik ölçmənin nəticəsi ən azı 40 faiz artıbsa test diaqnostikdir. Dəyişiklik bronxoldilatorlarla bərpa olunur.
  • spirometrik testdə 1 saniyədə məcburi nəfəsvermə həcminin 10-14 faiz azalması astmaya işarə edir və əlavə müayinələr məsləhət görülə bilər. 
• Evdə nəfəsvermənin pik sürətinin monitorinqi
  • Düzgün texnikanı öyrədin
  • Hər ölçmədə ölçmənin etibarlılığını qiymətləndirmək üçün diaqramda 3 müqayisəli nəticə (20 l/dəq-dən çox olmayan fərq) qeyd edilir.
  • Nəfəsvermənin pik sürəti 2 həftə boyunca hər səhər və axşam bronxodilatorun (salbutamol 400 µq) verilməsindən əvvəl və 15-20 dəqiqə sonra ölçülür. 
  • Nəfəsvermənin pik sürəti həmçinin simptomlar olduqda və bronxodilator istifadə edildikdə də ölçülməlidir.
  • 24 saat ərzində təkrarlanan 20 faizlik artıb-azalmalar və ya bronxodilatorla 15 faiz artma astmanın diaqnozudur (qeyd: artıb-azalmalara həmçinin yalnış nəfəsvermə texnikası da səbəb ola bilər) Hesablamalar üçün bax.
  • Nəfəsvermənin pik sürətinin monitorinqi uşaqlarda, yetkinlərdə olduğu qədər etibarlı deyil; buna görə də yetkinlərdəki kimi astmanın diaqnostikası üçün uşaq 10 və ya 12 yaşına çatmalıdır. Müalicəyə nəzarət etmək üçün nəfəsvermənin pik sürətinin ölçülməsindən hətta daha balaca uşaqlarda da istifadə edilə bilər.
• Spirometrik və bronxodilator test
  • Məktəb yaşlı uşaqlarda ilkin müayinələrə daxil edilib.
  • Qeyri-müəyyən hallarda metaxolin və ya histamin sınağı əlavə müayinə kimi aparıla bilər. 
• Allergiya testləri
  • Anamnez çox vacibdir: testlər mümkün atopiyanın dərəcəsinin qiymətləndirilməsi üçündür.
  • Tozcuq (polen) və heyvan epiteliya hüceyrələrinə qarşı İgE ilə mediasiya edilən allergiya həm dəri allergiya testləri (dəri prik testləri), həm də serumda spesifik IgE antitelləri ilə müayinə edilə bilər. Hava yolu ilə keçən müvafiq allergenlər üçün dəri prik testləri (yerli klinik protokollara uyğun olaraq) Serum allergen-spesifik İgE-lərin serum testi 
• Ehtiyac olduğu təqdirdə əlavə müayinələr aparılır: rentgen (astma diaqnozu təsdiqlənmədən əvvəl ən azı bir dəfə döş qəfəsinin bəsit rentgen filmi çəkilməlidir; xroniki sinusit riski də nəzərə alınmalı və sinusun kompüter tomoqrafiyası ilə müayinəsi aparılmalıdır; sinus radioqrafı uşaqlarda böyük diaqnostik dəyər daşımır), qan testləri və iltihablaşma dərəcəsini əks etdirən nəfəsvermə zamanı xaric olunan nitrik oksid konsentrasiyasiyasının ölçülməsi.

Məktəb yaşlı uşaqlarda diaqnostik kriteriya

1. Astma ilə əlaqəli simptomlar və əlamətlər
   • Bronxodilatorlarla aradan qalxan tənəffüs problemlərinin təkrarlanması, xüsusilə nəfəsvermənin daha çətin olması
2. Ən azı aşağıdakılardan biri:
   • Bronxodilasyon testdə 1 saniyədə məcburi nəfəsvermə həcmi (FEV₁ ) və ya forsirə olunmuş həyat tutumunda (FVC)  əhəmiyyətli artım (ən azı 12% və 200 ml) 
   • Məşq testində FEV₁ -də əhəmiyyətli azalma (ən azı 15%) 
   • Yaşı 10-dan çox olan uşaqda: nəfəsvermənin pik sürətində gün ərzində əməhiyyətli dərəcədə (ən azı 20 %  və 60 l/dəq və ən azı 2 həftədən 3 dəfə) artıb-azalma
   • Yaşı 10-dan çox olan uşaqda: monitorinq zamanı nəfəsvermənin pik sürətində artım (ən azı 15% və 60l/dəq və ən azı 2 həftədə 3 dəfə) 
   • Yaşı 10-dan çox olan uşaqda: histamin və ya metaxolin sınağında ağır  və ya orta bronxial hiperreaksiya
   • Yaşı 10-dan çox olan uşaqda: qlükokortikoid müalicəsi sınağında FEV₁ ən azı 15 faiz artır, və ya bir neçə günlük monitorinq müddətində ortalama nəfəsvermənin pik sürəti orta hesabla 20 faiz artır.

• Differensial diaqnostikada nəzərə alınacaq ən vacib xəstəliklərə infeksiyalar və onların nəticələri (məs., respirator sinsitial virusun səbəb olduğu infeksiya, göy öskürək, xlamidiya və ya mikroplazma), sinusit, bronxit və bronxiolit daxildir. Hiperventilyasiya,  funksional qırtlaq spazmı və ezofaqal reflüks bu yaş qrupunda astma simptomlarına səbəb ola bilər.

Məktəbəqədər uşaqlarda diaqnostika kriteriyası

• Astma simptomları olan məktəbəqədər uşaqlarda nəbzin ossilometrik ölçmələri anormal ağciyər funksiyasını göstərə bilər. 
• Ossilometrik ölçmədə müqavimət, bronxodilasyon testdə ən azı 40 faiz azalırsa və/və ya qaçış-məşq testində ən azı 40 faiz artırsa dəyişiklik əhəmiyyətlidir. Hər iki testdə dəyişiklik astmaya işarədir.

Dərmanlar 

• Zəruri olarsa simptomatik bronxodilatorlar
  • Salbutamol
  • Terbutalin
• İltihab əleyhinə dərmanlar- periodik müalicə müddəti və ya müntəzəm uzunmüddətli terapiya
  •  nəfəslə qəbul edilən qlükokartikoid
    • Beklometason
    • Budezonid
    • Flutikazon propionat 
    • Flutikazon furoat (yalnız qarışıq  preparat şəklində mövcuddur)
    • Siklesonid
    • Mometazon
  • İnhalyasyon qlükokortikoid adətən daha effektli olsa belə, leykotrien reseptor antaqonisti (təcrübədə montelukast)  yüngül astmanın müalicəsində inhalyasyon qlükokortikoidə alternativ kimi istifadə edilə bilər. Leykotrien reseptor antaqonistlərinin, həmçinin, allergik rinitlərə də müsbət təsiri var. 
• Mütəxəssis həkimin seçiminə əsasən inhalyasyon qlükokortikoidlərdən başqa komplementar dərmanlar: 
  • Uzunmüddətli təsirə malik bronxodilator
    • Formoterol
    • Salmeterol
    • Vilanterol
• Allergiyaların adekvat müalicəsi dərmanlarla gənc yaşlarda, məsələn tozlanma mövsümündə başlayır
  • Göz simptomları (göz damcıları)
    • Xromoqlikat
    • Antihistamin göz damcıları
  • Burun simptomları (burun spreyi)
    • Nasal qlükokortikoid
    • Antihistamin
    • 12 yaşdan yuxarı uşaqlar üçün antihistamin və nasal qlükokortikoid qarışığı
    • Xromoqlikat
  • Azyaşlı uşaqlarda oral antihistamin tozlanma mövsümündə istifadə edilə bilər.

3 yaşdan aşağı uşaqda astma

• Azyaşlı uşaqlarda anti-asmatik dərmanlarla terapevtik sınaq klinikada başladıla bilər.
• Müalicə zəruri qəbul edilən bronxodilatorlarla başlayır, lakin təkcə bronxodilatorların müntəzəm istifadəsi məsləhət görülmür.
• Uşaqlarda xroniki astma genetik səbəblər və atopiya ilə yaxından əlaqəlidir; buna görə də azyaşlı uşaqlarda müntəzəm anti-asmatik dərmanların təsnifatı üçün klinik risk indeksindən istifadə edilir. (cədvəl)

3 yaşdan aşağı uşaqda 3 aylıq terapevtik sınağın başladılması

• Respirator astma simptomlarında bronxodilatorlarla təsdiqlənmiş müalicənin nəticəsi
• Qeyri-müntəzəm simptomlar (zökəmlə əlaqədar)
  • Cədvəldə göstərilən risk faktorları olan uşaqda ötən il ərzində həkim tərəfindən təsdiq edilmiş 3 ekspirator xırıltı tutması (müddət > 24 saat, simptomlar həmçinin yatan zaman da görünür)
  • Əgər risk faktoru yoxdursa və simptomlar yüngüldürsə, vəziyyət nəzarətə götürülür.
• Davamlı simotomlar
  • Əgər simptomlar davamlıdırsa (6 həftədə ən azı 2 tutma) və ya ağırdırsa (davamlı xəstəxanaya yerləşdirilmə)
  • Birinci tutmadan sonra artıq uşaqda davamlı simptomlar varsa və bir aydan da çox müddət ərzində, həftədə 2 gündən çox bronxodilatorlar tələb edirilsə
• İltihab əlehinə dərmanlar 6 aydan çox davam etdikdə astma diaqnozu ən sonda təsdiqlənir. Bu zaman astmanın tipi də qeyd edilir: allergik, məsələn İgE ilə mediasia olunmuş həssaslıq özünü göstərib və ya allergik olmayan astma. Ağırlaşma və xroniki olma riski allergik astmada daha yüksəkdir.

Müalicənin əsas prinsipləri

• Dərman müalicəsi adətən inhalyasyon dərmanlarla (bronxodilatorlar və qlükokortikoidlər) həyata keçirilir: 6 yaşdan yuxarı uşaqlarda dozalaşdırılmış toz inhalyatoru və daha kiçik uşaqlarda speyserə bərkidilmiş dozalaşdırılmış aerozol inhalyatoru. Uşaq 3 yaşına çatanda maska speyserdən çıxarılır.
• Məqsəd simptomlara nəzarət etmək üçün ehtiyac olan minimal dozadır. Əmin olun ki, uşaq simptomlardan yayınmaq üçün fiziki gərginlikdən yayınmır. 
• Nadir görünən və yüngül simptomlar: zəruri olduqda simptomatik bronxodilatorlar
• Həftəlik simptomlar: ilhalyasyon qlükokortikoidin aşağı dozası (məsələn, bidezonid 200-400 µq/gün, flutikazon propionat 100-200 µq/gün) və ya yüngül simptomlarda leykotrien antoqonisti nəzərdə tutula bilər.
• Davamlı və ağır simptomlar: zəruri olarsa inhalyasyon qlükokortikoid montelukastla birlikdə və/və ya uzunmüddətli təsirə malik bronxodilator
• Beklometazon və ya ekvivalent dərmanın gündəlik dozası 400 µq-ı keçmirsə, uzunmüddətli istifadədə sistematik əks təsir riski aşağıdır.
• Terapiyanın başlanğıcında yetərli təlimatlarla uyğunluq təşviq edilir
• Simptomlar ağırlaşarsa dərmanlar, dozalar və prosedurlara dair yazılı təlimatlar
• Əmin olmaq lazımdır ki, inhalyasyon qlükokortikoidin ümumi dozası, xüsusilə astması və davamlı infeksion xəstəlikləri olan azyaşlı uşaqlarda yüksək olmasın. Uşaq dərmanın gücləndirilmiş dozasını qəbul etdikdə günlərin sayı daha az olmalıdır. Simptomlar uşağın müalicəsi üçün məsuliyyət daşıyan həkimlə birlikdə izah edilməlidir.
• Qıcıqlandırıcılardan (məs., heyvanlar) fərdi olaraq yayınmaq lazımdır.
• Siqaret çəkən valideynlər siqareti tərgitmək üçün motivasiya edilməlidir.
• Xəstənin məlumatlandırılması
  • Diaqnozun əsasları
  • Astmanın təbiəti (= bronxial hiperaktivlik və adətən genetik faktorlarla əlaqəli olan iltihablı xəstəlik)
  • Dərman terapiyasının əsas prinsipləri, xüsusilə də əlavə müalicə və bronxodilator müalicənin məqsədləri və fərqləri
  • Dərman verilməsi texnikası
  • Monitorinq (simptomlar, nəfəsvermənin pik sürəti)
  • ilkin qayğı yeri, qayğı, xüsusi qayğı üçün məsul həkim
  • Xəstə təşkilatlar barədə məlumat
  • Tətikləyici faktorlardan yayınma: bütün xəstələrdə tüstüdən yayınma, fərdi əsaslarla allergenlərdən yayınma
• Uşaqda 6-12 ay ərzində simptomlar olmadıqda və ağciyər normal fəaliyyət göstərdikdə dərman terapiyası dayandırılır (məs, əvvəllər simptomatik olan bütün mövsüm ərzində simptomların olmaması). Həmin vaxtdan etibarən dərmanlar yalnız zəruri olduqda istifadə edilir. Əgər uşaq aktiv olaraq fiziki məşqlər etmirsə, fikizi gərginliyə dözümlülüyü qiymətləndirmək çətin ola bilər, dərmanlar dayandırıldıqdan 3-6 ay sonra açıq havada qaçış testi nəzərdə tutula bilər.

 Diaqnoz üçün ixtisaslaşdırılmış tibbi yardıma müraciət

• Diaqnoz və pedriatrik astma ilə tanış olmayan həkim astma simptomları olan bütün pediatrik xəstələrini yönləndirməlidir.
• Məktəbəqədər xəstələr
• Dərman terapiyası ilə simptomları nəzarət altına alınmayan xəstələr
• aşağı dozalı qlükokortikoid müalicəsi yetərsiz olan və ya inkişafı geri qalan xəstələr
• İnhalyasyon qlükokortikoidin faktiki gündəlik dozası 400 µq-lıq budezonid/beklometazon və ya 200 µq-lıq flutikazonu keçən xəstələr
• yerli razılaşmalara əsasən

Müalicəsonrası müayinə və birgə qayğı

• Pediatr mətkəbəqədər bütün uşaqları və əlavə uzunmüddətli dərmanların istifadəsini nəzərdə tutduğu xəstələri nəzarətdə saxlamalıdır.
• Konsultasiya və əlavə dərman tələbinə görə pediatra müraciət
• Lazımsız əlavə terapiyaları dayandırmaq vacibdir (təxminən 6 aylıq asimptomatik müddətdən sonrakı sınaq; tozcuq allergiyası olan xəstələrdə tozlanma mövsümünün başlanğıcında olmayan terapiya)
• İlkin tibbi yardım ərzində nəzarət edilən xəstələr:
  • qlükokortikoidin normal dozasını istifadə edən böyük uşaqlar
  • simptomları tozlanma mövsümü ilə məhdudlaşan bütün xəstələr
  • məktəb yaşlı uşaqlarda aralıq müayinələr
  • müntəzəm istifadə edilən anti-astmatik dərmanların istifadəsi dayandırılmış və dərmanları yalnız periodik istifadə edən uşaqlar

Müalicəsonrası müayinə üçün tapşırıq siyahısı

• Xəstənin vəziyyəti barədə ətraflı sual-cavab: məşqlərə dözümlülük, nokturnal simptomlar, bronxodilator ehtiyacı; strukturlu qiymətləndirmə alətindən istifadəyə üstünlük verilir.
• Simptom cədvəli və ya evdə nəfəsvermənin pik sürəti monitorqinin nəzərdən keçirilməsi (5 yaşdan yuxarı uşaqlar üçün seçim)
• Respirator infeksiyalar (astma dərmanlarını artırmağın mümkünlüyündən xəbərdar olma) 
• Dərmanlar: dərman adı, dozu, faktiki istifadəsi (uyğunluq)
• Boy artımı əyrisi (həkimiin məsuliyyəti)
• Qida allergiyası və ya xüsusi dieta
• Həkim müayinəsi: dəri, ümumi vəziyyət, duruşu, döş qəfəsi, qulaqların, burunun və boğazın müayinəsi, nəfəsvermənin pik sürəti, auskultasiya
• Gələcək dərmanlar (yazılı təlimat = dərman kartı): dərmana hələ də ehtiyac var?
• Əlavə müayinə: harada və nə vaxt?
• Spirometrik testlərə ehtiyac
• Dərman verilmə texnikasının daimi nəzarəti; digər təlimatlara ehtiyac
• İndiyə qədər olan sənədlərin və s. gətirilməsi
• Uşağı müalicə edən digər səhiyyə mütəxəssislərinə məlumatın ötürülməsi

Müvafiq mənbələr

• Koxrein icmallar
• Digər sübutların xülasəsi
• Klinik protokollar
• Ədəbiyyat